Восстановление мыщелков бедренной и большеберцовой костей при ревизионном эндопротезировании коленного сустава с использованием костных трансплантатов и модульных металлических конструкций (M10; M15; M17; M24.6; M25.2; M84.8; M87; M95.9; M96.6; T84; Z96.6; Z98.1; Q72.9) клинические рекомендации (стр. 8 )

Если в ходе ревизионного вмешательства выполнялась остеотомия бугристости большеберцовой кости, пересечение разгибательного аппарата по методике «quadriceps snip» или Coonsе-Adams, то в течение 8 недель не рекомендуют самостоятельно поднимать и удерживать на весу разогнутую в коленном суставе ногу, амплитуда сгибания голени в течение этого же периода не должна превышать 90 градусов. При использовании в течение 2-4 недель иммобилизационной шины или гипсовой лонгеты разработку движений начинают после её снятия.

  Степень осевой нагрузки оперированной конечности устанавливают, исходя из особенностей оперативного вмешательства. Если в ходе реэндопротезирования была имплантирована стандартная модель эндопротеза или костные дефекты компенсированы металлическими блоками, то в течение месяца при ходьбе рекомендуют  пользоваться костылями, приступая на оперированную конечность. Затем до двух месяцев пациент ходит с дополнительной опорой на трость. При костно-пластическом восполнении дефектов бедренной и большеберцовой костей необходимость в минимальной осевой нагрузке и использовании костылей сохраняется, как минимум, три месяца, далее после контрольной рентгенографии пациентам можно разрешить ходьбу с тростью до полугода.

8. Возможные осложнения и пути их устранения.

Возможные осложнения, возникающие после реэндопротезирования коленного сустава, условно можно разделить на три группы:

1. Связанные с бедренно-надколенниковым сочленением:

- нестабильность бедренно-надколенникового сочленения – подвывихи и вывихи, чаще всего, вследствие дисбаланса разгибательного аппарата – необходима повторная ревизия коленного сустава, реже латеральный мягкотканый релиз;

- переломы надколенника (факторами риска развития перелома надколенника являются травматические внешние воздействия, подвывихи, неправильная резекция, нарушение кровоснабжения, неточное расположение эндопротеза надколенника, термический некроз, чрезмерное сгибание в коленном суставе) – требует консервативного лечения или открытой репозиции отломков и остеосинтеза надколенника;

- боль в переднем отделе коленного сустава, если суставная поверхность надколенника не замещалась – показано эндопротезирование надколенника;

- разрыв связки надколенника (факторы риска – избыточная мобилизация связки надколенника и протяжённый латеральный релиз) или сухожилия четырёхглавой мышцы бедра – необходима ауто - или аллопластика связки надколенника.

2. Не связанные с бедренно-надколенниковым сочленением:

- ранние инфекционные осложнения в области послеоперационной раны – в настоящее время их частота колеблется около 6%. Факторами риска являются очаги хронической инфекции, ожирение, истощение, курение, алкоголизм, сопутствующие заболевания, нарушающие процессы регенерации и приводящие к иммунодефициту (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нарушение кровоснабжения конечностей и т. п.), первичная патология коленного сустава иная, чем идиопатический гонартроз (ревматоидный артрит, посттравматический деформирующий артроз, онкологические заболевания), продолжительность операции, приём глюкокортикостероидов. Данные осложнения требуют повторного одноэтапного или двухэтапного реэндопротезирования коленного сустава.

- переломы бедренной или большеберцовой костей – фактором риска является удаление компонентов эндопротеза, выраженный остеолиз и остеопороз, повреждение переднего кортикального слоя при резекции мыщелков бедренной кости – при стабильности компонентов эндопротеза выполняется остеосинтез, при их нестабильности компоненты удаляются, производится остеосинтез, реэндопротезирование с использованием конструкций с интрамедуллярными ножками и накостного остеосинтеза;

- повреждение общего малоберцового нерва (как правило, при вальгусной деформации нижней конечности в сочетании со сгибательной контрактурой) – ревизия нерва;

- повреждение подколенного сосудисто-нервного пучка – ревизия сосудисто-нервного пучка совместно с ангиохирургами и нейрохирургами;

3. Общехирургические:

- тромбоз глубоких вен нижней конечности и тромбоэмболия лёгочной артерии – для профилактики осуществляется прием прямых и непрямых анткоагулянтов, при развитии патологического процесса осуществляется антикоагуляционная терапия;

- тромбоз артерий нижней конечности – для профилактики осуществляется прием прямых и непрямых анткоагулянтов, при развитии патологического процесса осуществляется антикоагуляционная терапия;

- некроз краёв раны – некрэктомия и при необходимости кожная пластика;

- послеоперационное кровотечение – ревизия, перевязка кровоточащих сосудов, гемостатическая терапия.

9. Эффективность использования клинических рекомендаций.

Исследование проведенное группой авторов из Германии, Швейцарии и Дании (Beckmann N. A., Mueller S., Gondan M., Jaeger S., Reiner T., Bitsch R. G. (2014)) было посвящено анализу работ, посвящённых использованию аллотрансплантатов и металлических втулок и конусов для компенсации костных дефектов, опубликованных в период с 1980 г. по 2013 г. При проведении статистической обработки применена модель логической регрессии для определения вероятности отрицательного исхода оперативного лечения с интервалом достоверности 95%. Также было произведено статистическое нивелирование неоднородности по сроку наблюдения и по количеству костных дефектов у каждого больного. Установленным критериям соответствовали 10 статей, посвященных изучению результатов использования металлических втулок и конусов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава и 17 статей, посвященных использованию структурных аллотрансплантатов.

Металлические втулки и конусы были использованы в 254 наблюдениях в ходе 233 ревизионных эндопротезирований коленного сустава. Неудовлетворительным результатом являлось повторное хирургическое вмешательство.  Нестабильность втулки или конуса отмечена в 0,9% (все бедренного компонента), нестабильность компонентов и/или перипротезные переломы в 0,9%, инфекционные осложнения выявлены в 2,2% случаев (таблица 1).

  Таблица 1

Первый автор	год	Возраст (средн.)	ТЭПКС	Конусов	Время наблюдения	Причины повторных вмешательств
средн.	разброс	нестабильность конуса	инфекция	нестабильность компонентов / перелом
Rao 18	2013	72	26	29	36	(24-49)	0	0	0
Villanueva-Martinez 19	2013	73.3	21	29	36	0	1	0
Derome 20	2013	70	29	33	33	(13-73)	0	0	0
Schmitz 21	2013	72	38	54	37	(32-48)	1	0	1
Panni 26	2013	75	9	9	84	0	0	0
Lachiewicz 22	2012	64.6	33	33	40	(24-68)	1	1	1
Howard 23	2011	64	24	24	33	0	0	0
Meneghini 24	2009	68.1	15	15	34	нет данных	0	0
Long 25	2009	66.1	16	16	31	нет данных	2	0
Radnay 27	2006	12	12	10.2	0	1	0
Всего	69.5	223	254	33.6	2	5	2
%	0.9%	2.2%	0.9%

Структурные аллотрансплантаты используются в клинической практике гораздо дольше и, следовательно, сроки и количество наблюдений существенно больше. Авторами проанализировано 476 ревизионных вмешательств, в ходе которых был имплантирован 551 аллотрансплантат для компенсации дефектов бедренной и большеберцовой костей. Средний срок наблюдений составил 70,8 месяцев (5,9 лет). У данных пациентов доля неблагоприятных исходов при нестабильности или переломах трансплантата составила 6,5%; вследствие нестабильности компонентов эндопротеза 3,4%; при инфекционных осложнениях 5,5% (таблица 2).

  Таблица 2

Первый автор	год	Возраст (средн.)	ТЭПКС	Аллотрансплантатов	Время наблюдения	Причины повторных вмешательств
средн.	разброс	асептическое расшатывание или перелом аллотрансплантата	инфекция	несвязанное с аллотрансплантатом
Chun 34	2013	68	27	38	107	(96-157)	0	1	0
Wang 38	2013	69.7	30	38	76	(38-136)	0	0	0
Burnett 39	2009	67.3	28	33	48	(24-96)	1	1	0
Lyall 40	2009	59	15	15	65	(33-115)	1	1	0
Bauman 41	2009	67.9	70	87	90	(60-178)	8	5	3
Engh 28	2007	67	46	46	97	0	2	2
Bezwada 42	2006	64	11	11	42	(36-48)	0	0	0
Backstein 43	2006	73.4	61	68	65	(12-192)	6	4	3
Clatworthy 44	2001	66	52	66	97.2	97.2	5	4	4
Engh 35	1997	70	30	33	50	(24-120)	0	1	1
Ghazavi 32	1997	65.8	30	34	50	(24-132)	4	3	0
Mow 33	1996	63	13	15	47	(30-101)	1	0	3
Harris 29	1995	67	14	14	43	(29-63)	0	1	0
Tsahakis 31	1994	72	15	19	25	(12-48)	0	0	0
Stockley 30	1992	69.4	12	12	50	(24-86)	2	3	0
Mnaymeh 36	1990	67	10	10	40	(26-69)	2	1	0
Wilde 37	1990	62	12	12	30	(25-51)	1	0	0
Всего	67.9	476	551	70.8	31	26	16
%	6.51%	5.46%	3.36%

При сравнительном анализе, для нивелирования разницы периодов наблюдений в различных исследованиях был использован метод логической регрессии. Такими образом было изучено 805 клинических случаев (металлических конусов и втулок или аллотрансплантантов).