Рис. 23. Имплантация примерочных компонентов ревизионного эндопротеза.

При асимметрии суставной щели или дисбалансе сгибательного и разгибательного промежутков подбирают необходимый вкладыш (ориентируясь на уровень суставной линии), выполняют мягкотканый релиз или имплантируют эндопротез с большей конструктивной степенью связанности.

  При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы, особенно центральной части бедренной кости, соответствующей F3 типу повреждения, прочную опору бедренному компоненту возможно создать применив метафизарные втулки и конусы.

Первым этапом рассверливают костно-мозговой канал бедренной кости увеличивающимися в диаметре развёртками на необходимую глубину до достижения плотного эндостального контакта. Если планировали имплантацию эндопротезов с  метафизарными феморальными  втулками, то

выполняют сверление с использованием примерочной ножки определённого диаметра и феморальной метаэпифизарной фрезы на установленную глубину. Далее фрезу заменяют на феморальные рашпили увеличивающегося диаметра, погружая их на необходимую глубину, и добиваясь оптимального заполнения центрального дефекта бедренной кости метафизарной втулкой. Дистальную и косые резекции проводят по соответствующим направителям, имплантируют примерочные компоненты (рис. 24).

а    б

  в    г

Рис. 24. Этапы операции при имплантации метафизарной феморальной  втулки: а – обработка канала рашпилем, б – к рашпилю фиксирован направитель для выполнения необходимых резекция кости, в – имплантация примерочного компонента, г – имплантация примерочных дистальных модульных блоков.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

При имплантации феморальных танталовых конусов после рассверливания костно-мозгового канала бедренной кости используя примерочные образцы выбирают оптимальный по размеру и форме конус. С помощью фрез и остеотомов моделируют центральный дефект бедренной кости для оптимального его соответствия форме конуса. Оставшиеся полости заполняют ауто - или аллокостью. После пробной сборки примерочных компонентов эндопротеза и подтверждения необходимого результата осуществляют окончательную имплантацию компонентов. При этом танталовый конус имплантируют пресс-фит, а феморальный компонент с ножкой устанавливают с использованием костного цемента (рис. 25, 26).

 

  а  б 

 

  в  г  д

  Рис. 25. Схема имплантации танталовых феморальных конусов: а – выбор размера и формы конуса, б – имплантация примерочного конуса (оставшиеся периферические полости должны быть заполнены ауто - или аллокостью), в – примерочная имплантация бедренного компонента с конусом и модульными блоками, г – окончательная имплантация конуса пресс-фит,  д – имплантация компонента на цементе.

         

Рис. 26. Обширные центральные дефекты бедренных костей компенсированы феморальными танталовыми конусами разной формы.

   

  а  б 

  Рис. 27. Послеоперационные рентгенограммы при замещении обширных центральных дефектов бедренной и большеберцовой костей металлическими втулками (а) и бедренным конусом (б).

  При обширном разрушении или полном отсутствии метаэпифиза бедренной кости необходимо формирование дистального аллометаэпифиза бедренной кости и имплантация шарнирного ревизионного эндопротеза. 

  На структурном аллотрансплантате выполняют следующие манипуляции:

  - рассверливают костно-мозговой канал до диаметра выбранной интрамедуллярной ножки (можно ретроградно) (рис. 28);

 

Рис. 28. Рассверливание костно-мозгового канала аллотрансплантата.

  - используя резекторные блоки, выполняют все необходимые спилы (передний, задний, дистальный, косые, под бокс) (рис. 29);

а б

 

  в  г

Рис. 29. Спилы аллотрансплантата бедренной кости: а – передний, б – задний, в – дистальный, г – косые и под бокс.

  - имплантируют на подготовленный аллотрансплантат примерочный бедренный компонент (рис. 30);

 

Рис. 30. Примерочный бедренный компонент имплантирован на подготовленный аллотрансплантат.

  - с учётом сохранившейся материнской кости и уровня суставной линии готовят ложе для аллотрансплантата и моделируют его проксимальную часть, выполняют моделирующую резекцию или Z-образную остеотомию во фронтальной или сагиттальной плоскости (рис. 31);

Рис. 31. Моделирование соответствия кости реципиента и аллотрансплантата.

  - имплантируют примерочные компоненты эндопротеза, подбирают оптимальный вкладыш, выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях (рис. 32);

 

Рис. 32. Имплантация примерочных компонентов эндопротеза.

- далее имплантируют окончательный бедренный компонент на подготовленный аллотрансплантат, используя цемент с антибиотиком (рис. 33);

 

Рис. 33. Имплантация окончательного бедренного компонента на подготовленный аллотрансплантат.

  - осуществляют окончательную имплантацию большеберцового компонента на цемент, бедренного с цементированием ножки  и, при необходимости, остеосинтезом по лини контакта ауто-аллокость (рис. 34).

 

Рис. 34. Окончательная имплантация большеберцового и бедренного компонентов.

  Послеоперационное ведение больных.

  Основными задачами послеоперационного периода являются обеспечение адекватного обезболивания, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений, ранняя активизация больных.

Первую перевязку проводят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24-72 часа. В дальнейшем смену повязки и обработку раны антисептиками проводят раз в два-три дня. При пребывании больного в постели оперированной конечности придают возвышенное положение, холод на область коленного сустава используют в течение первых суток постоянно, а затем по 3 - 4 раза в день в течение 15 - 20 минут, до 72 часов после операции.

  Для купирования болевого синдрома парентерально назначают ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в стандартной дозировке. Установка катетера в эпидуральное пространство при использовании спинномозговой анестезии позволяет эффективно проводить обезболивание в течение первых трёх суток после операции за счёт введения местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин) либо опиоидных анальгетиков (морфин). По мере уменьшения болевого синдрома пациентам увеличивают амплитуду активных движений в коленном суставе.

С целью профилактики инфекционных осложнений в течение семи суток всем больным парентерально применяют цефазолин или аксетин. Для
предотвращения тромбоэмболических осложнений используют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение недели, с последующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами (фенилин, варфарин) на 10 – 14 дней.

Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешают со вторых суток.

  Занятия лечебной физкультурой пациенты начинают после удаления дренажей. Комплекс лечебной гимнастики включает динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические мышечные сокращения и выполняется в течение 20 – 30 минут до появления мышечной усталости с периодичностью 2 – 3 раза в сутки, вначале под контролем методиста, а затем самостоятельно. Одновременно с лечебной физкультурой два раза в сутки по 30 минут целесообразно проводились занятия с помощью аппарата пассивных движений Artromot K-3 с постепенным увеличением амплитуды сгибания голени.

  После снятия швов программа реабилитации должна быть направлена на укрепление ослабленных групп мышц бедра и голени, увеличение  амплитуды движений в коленном суставе. Кроме лечебной физкультуры используют электромиостимуляцию, гидрокинезотерапию, механотерапию, сухой и подводный массаж.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9