При небольших костных дефектах F1 и Т1 по классификации AORI и состоятельном связочном аппарате, оптимальна имплантация стандартных моделей полусвязанных эндопротезов, применяемых при первичном эндопротезировании, способ замещения оставшихся после спилов незначительных костных полостей (костная ауто-, аллопластика или цемент) устанавливают перед имплантацией компонентов. Далее приступают к оценке состояния коллатеральных связок, а также равномерности и симметричности сгибательного и разгибательного промежутков коленного сустава. Для этого используют специальные вставки различной толщины, помещая их между костными спилами и придавая голени умеренную варизирующую и вальгизирующую нагрузку в положении её сгибания под углом 90 градусов и при полном разгибании. Данный этап являлся важнейшим в отношении окончательного выбора модели эндопротеза: при небольшой (до 5-7 мм) асимметрии суставной щели в любом из промежутков возможно использование стандартной полусвязанной модели эндопротеза с последующим релизом контрагированных мягкотканных структур. Если дисбаланс более выражен или он сохраняется на вставке максимальной толщины, то необходима модель эндопротеза, обеспечивающая стабильность во фронтальной плоскости за счёт высокого выступа на полиэтиленовом большеберцовом вкладыше (CCK - condylar constrain knee или VVC - varus-valgus constrain).

Неглубокие F 2 А и Т 2 А дефекты по AORI классификации чаще всего наблюдаются после удаления компонентов одномыщелкового эндопротеза, цемента и рубцовых тканей (рис. 4).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Рис. 4. Дефект внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой костей после удаления одномыщелкового имплантата.

В данной ситуации оптимальной является имплантация стандартных тотальных несвязанных эндопротезов коленного сустава с сохранением или замещением задней крестообразной связки в зависимости от предпочтений хирурга. Имплантацию выполняют в соответствии с рекомендованной производителем хирургической техникой. Резекция большеберцовой кости проходит на 1-2 мм ниже сохранившегося плато внутреннего мыщелка. Дистальную и заднюю резекцию бедренных мыщелков также проводят ориентируясь на сохранившуюся кость внутреннего мыщелка. После выполнения спилов на большеберцовом плато остаётся продольная борозда от киля одномыщелкового большеберцового компонента глубиной 3-5 мм, её заполняют аутокостью. Губчатую аутокость из спилов наружных мыщелков моделируют по форме дефекта и плотно импактируют металлической накладкой в дефект. Не всегда совпадают отверстия для деротационных ножек на внутреннем мыщелке бедренной кости, поэтому сохраняющийся костный дефект заполняют аутокостью аналогичным образом (рис. 5, 6).

а  б

в

Рис. 5. Костные дефекты компенсированы губчатой аутокостью из спилов: а, б  – аутопластика дефекта бедренной кости; в – аутопластика дефекта большеберцовой кости.

Рис. 6. Рентгенограммы коленного сустава после реэндопротезирования одномыщелкового эндопротеза тотальным имплантатом с сохранением ЗКС.

Если на предоперационных рентгенограммах определяется значительная дистальная миграция большеберцового компонента одномыщелкового эндопротеза при его асептической нестабильности или парапротезном переломе большеберцовой кости и на этапе предоперационного планирования установлена необходимость глубокой резекции тибиального плато для создания прочной опоры большеберцовому компоненту, то целесообразно выбрать задне-стабилизированный эндопротез позволяющий уменьшить глубину резекции тибиального плато, а оставшийся костный дефект компенсировать металлическим прямоугольным блоком высотой 5 или 10 мм (рис. 8, 9).

Операцию выполняют в соответствии с рекомендованной хирургической техникой, резекцию большеберцовой кости проводят с использованием интрамедуллярной техники и головки с прорезями для ступенеобразной резекции под металлические модульные блоки. Остающиеся небольшие костные дефекты на внутренних мыщелках бедренной и большеберцовой костей заполняют аутокостью из спилов (рис. 7).

Рис. 7. Ступенеобразный опил плато большеберцовой кости при интрамедуллярной ориентации резекторной головки.

 

Рис. 8. Костный дефект внутреннего мыщелка большеберцовой кости компенсирован модульным металлическим блоком.

  а а  а  б 

Рис. 9. Рентгенораммы коленного сустава после компенсации костного дефекта внутреннего мыщелка бедренной кости металлическим модульным блоком.

Итак, костные дефекты F2А-F2B и Т2А-T2B глубиной до 10-15 мм, образовавшиеся после удаления одномыщелковых или тотальных эндопротезов, целесообразно возмещать металлическими костными блоками, помещаемыми над внутренним или наружным  мыщелками большеберцовой кости (при Т2В дефектах для выравнивания уровня суставной линии можно использовать полный металлический блок или блоки различной высоты над разными мыщелками) и под дистальным или задним фланцами бедренного компонента (рис. 10).

    б

Рис. 10. Модульные металлические блоки: а - большеберцовый,  б - дистальный и задний бедренные и большеберцовые.

Окончательный размер металлических модульных блоков определяют на завершающем этапе операции после установки примерочных компонентов эндопротеза и выравнивания уровня суставной линии.

При костных дефектах F2А-F2B и Т2А-T2B глубиной от 15 до 25 мм, когда высоты модульных металлических блоков не хватает или у молодых пациентов для сохранения костной ткани в отношении возможных последующих ревизий показана пластика губчатыми аллотрансплантатами (рис. 11).

а б

Рис.  11. Аллопластика костных дефектов Т2А-T2B и F2А-F2B большеберцовой (а) и бедренной (б) костей губчатыми аллотрансплантатами.

При костных дефектах Т2А, Т2В и восполнении дефектов большеберцовой кости аллотрансплантатами или модульными металлическими блоками, большеберцовый компонент необходимо имплантировать с  интрамедуллярной ножкой. Ориентируясь по предоперационным рентгенограмм, вскрывают костно-мозговой канал и рассверливают его на нужную для имплантации выбранных интрамедуллярных ножек глубину до достижения развёрткой плотного эндостального контакта. Через адаптер к развёртке прикрепляют резекторную головку, экстрамедуллярным стержнем проверяют правильность её ориентации во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Выбирая глубину резекции, ориентируются на наименее поражённый мыщелок большеберцовой кости – повторный спил не должен проходить 1-2 мм  дистальнее сохранившегося мыщелка при небольших размерах вкладыша или быть «освежающим» в пределах его проксимальной поверхности при больших размерах вкладыша. При Т2В дефектах выполняют резекцию мыщелков через соответствующие прорези резекторной головки (на одном уровне или ступенеобразно), предполагая использовать модульные металлические блоки для поднятия уровня тибиального плато (рис. 7). Уровень резекции более поражённого мыщелка при Т2А дефектах проводят через соответствующую глубине поражения прорезь резекторной головки (5-10-15 мм). В ряде случаев при глубоких дефектах целесообразно использовать два металлических модульных блока (проксимальный соответствует размеру большеберцового компонента, а дистальный на один размер меньше), соединяемых между собой костным цементом. Такой приём позволяет компенсировать глубокие дефекты мыщелков не прибегая к костной пластике (это необходимо у пожилых малоактивных пациентов и при лечении инфекционных осложнений) и позволяет избежать давления компонентов на коллатеральные связки (рис. 12).

  ааааа 

  а  б 

 

а

  а

  в  г

Рис. 12. Компенсация глубоких костных дефектов: – а - глубокий дефект внутреннего мыщелка большеберцовой кости компенсирован двумя металлическими модульными блоками, скреплёнными между собой цементом, б – шарнирный большеберцовый компонент с двумя металлическими блоками готов к имплантации, в – интраоперационная фотография при использовании двух металлических блоков, г – послеоперационные рентгенограммы.

Если выполненный по самой глубокой прорези спил не позволяет создать полноценную костную опору большеберцовому компоненту с металлическим модульным блоком, то переходят к его костно-пластическому замещению. Костную пластику поражённого мыщелка выполняют следующим образом:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9