Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 2 )

Корешковый характер болевого синдрома обусловлен компрессией невральных структур в результате снижения высоты фораминальных отверстий на вершине деформации или сдавлением корешков грыжами межпозвонковых дисков. Динамическое перерастяжение нервных корешков выпуклой стороны может также быть причиной радикулярных болей (Kostuik J. P., Bentivoglio J., 1981). Однако ни одно из этих предположений не имеет в своей основе доказательной базы.

Сложный этиопатогенез, разноречивые мнения о взаимосвязях этих ригидных деформаций и клинической картины, возраст и сопутствующая патология у пациентов определяют весь спектр задач, стоящих перед хирургами.

К факторам, прогнозирующим дальнейшее прогрессирование деформации у лиц с подростковым идиопатическим сколиозом во взрослом возрасте относят: угол Кобба более 300, более чем 2-ая степень ротации позвонка на вершине деформации, латеролистез позвонка более 6 мм, линия соединяющая гребни подвздошных костей ниже уровня L4 позвонка (Korovessis P. et al., 1994).

Зависимость тактики лечения больных с кифосколиотическими деформациями от качества жизни.

Каким же образом деформация и нестабильность в позвоночнике влияет на качество жизни и инвалидизацию лиц старше 60 лет? В своей работе Schwab et al. показали, что имеется корреляция между выраженностью болевого синдрома по шкале VAS и степенью деформации позвоночника, чем сильнее искривление – тем интенсивнее боль (Schwab F. et al., 2002). Позднее данная работа получила развитие, авторы пришли к заключению, что пациенты с ADS имеют качество жизни хуже, чем в среднем население США старше 55 лет. Было проведено исследование с использованием опросников SF-36. Пациенты с значительной деформацией (угол Кобба во фронтальной плоскости более 200) показали результаты хуже по всем восьми оценкам шкалы SF-36 (Schwab F. et al., 2003).

В дальнейшем Schwab et al. подвергли анализу группы с разной степенью деформации во фронтальной плоскости и сравнили их с общей популяцией. Выяснилось, что разницы между степенью деформации и качеством жизни не было выявлено. Кроме того, отличия между обычными людьми старше 65 лет и больными с ADS были лишь по оценке физического функционирования, которое было ниже в общей популяции, и жизненной активности, которая была хуже в группе с ADS [Schwab F. et al., 2005].

После разработки Обществом Изучения Сколиоза (SRS) специфических шкал для оценки качества жизни пациентов с деформациями позвоночника было проведено ряд исследований. При анализе групп пациентов с деформациями и без, были получены убедительные данные о снижении активности и качества жизни у пациентов с идиопатическим сколиозом и сколиозом «de novo». При том, чем старше были группы, тем сильнее были различия. При делении по гендерному различию, женщины показали в среднем результаты хуже, чем мужчины (Baldus C. et al., 2008, 2011).

По современным представлениям ключ к болевому синдрому в спине – сагиттальный баланс. Нарушение сагиттального баланса у пожилых с ADS является важной проблемой, при решении которой следует учитывать позвоночно-тазовые соотношения (Kotwal S. et al., 2011; Schwab F. et al., 2013; Ledonio C. G. T. et al., 2013).

В своей работе Mac-Thiong et al. связали качество жизни с изменением сагиттального баланса. На телерентгенограммах в полный рост у пациентов с деформацией позвоночника были оценены 2 параметра баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Первое – отклонение перпендикуляра из C7 позвонка относительно заднего края верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, второе – смещение центра тяжести при стабилографии. Исследователи выявили связь между плохой оценкой по шкале ODI и величиной изменения сагиттального баланса у пациентов старше 50 лет. Установив, что отклонение перпендикуляра из C7 позвонка и/или смещение центра тяжести на 6 см является фактором инвалидизации пациентов.

ADS более чем 150 связан со значительными изменениями в сагиттальном балансе. Изменения в сагиттальной плоскости коррелируют с болевым синдромом и степенью инвалидизации, в то время как величина сколиотической деформации влияет незначительно (Jimbo S. et al., 2012). Пороговые значения изменения сагиттального баланса для тяжелой степени инвалидности (ODI > 40): PT – 220 или более, SVA – 47 мм или более, разница между PI и LL – 110 или более (Schwab F. et al., 2013).

Fu et al. сравнили пациентов разных возрастных групп, прошедших оперативное либо консервативное лечение. Пациенты, которые лечились оперативным путем ожидаемо имели худшие показатели качества жизни предоперационно. Более интересным было распределение пациентов в зависимости от возраста. Если для пациентов средним возрастом 30 лет выбор в пользу оперативной тактики лечения определялся степенью сколиотической деформации, связанной с этим неврологическими расстройствами, косметическими дефектами, то для пациентов старше 60 лет преобладающим было нарушение сагиттального баланса и связанная с этим инвалидизация (Fu K. M. et al., 2014).

Степень деформации и выраженность неврологического дефицита влияют на результаты в послеоперационном периоде (Glassman S. D. et al., 2007; Kim H. J. et al., 2014). Однако, низкий уровень качества жизни по результатам оценки перед операцией на исход лечения не влияет. Пациенты, которые показывали худшую оценку по шкалам SF-36, SRS-22r и DRAM, после операции показывали сравнимые или даже результаты лучше, чем пациенты с хорошими показателями предоперационно (Terran J. S. et al., 2013). Пациенты даже с плохим психологическим профилем (оценкой качества жизни) имеют шанс на восстановление привычного образа жизни, который был до манифестации клинических симптомов заболевания.

Применение консервативного лечения такого как нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, лечебная физкультура и плавание, массаж, эпидуральные, селективные блокады нервных корешков, блокады фасеточных суставов, ношение корсета может быть эффективно у пациентов с компенсированным ADS (Daffner S. D., Vaccaro A. R., 2003). Однако, как показали Glassman et al., при наличии интенсивного болевого синдрома в спине, иррадиации боли в ноги, прогрессировании неврологического дефицита предпочтение стоит отдать хирургическому лечению (Glassman S. D. et al., 2007). Хирургическое лечение может быть тем самым «мостиком», который позволит человеку вернуться в привычный социум.

Зависимость тактики лечения больных с кифосколиотическими деформациями от соматического статуса.

Чем старше пациент, тем вероятнее наличие соматических заболеваний, которые могут помешать проведению хирургической операции. Но при этом пожилые люди представляют собой неоднородную популяцию, которую трудно рассмотреть, как единую группу. Хронологический возраст не является достаточным критерием для определения состояния здоровья и трудоспособности человека. Критерием для определения состояния здоровья и трудоспособности является комплексная оценка анамнеза жизни, соматического статуса и характера течения хронических заболеваний (Bettelli G., 2010).

Пациенты, инвалидизированные течением ADS, но компенсирован-ные по сопутствующим заболеваниям, нуждаются в хирургическом лечении при отсутствии эффекта от консервативной терапии (Daffner S. D., Vaccaro A. R., 2003).

Длительное течение ADS может приводить к декомпенсации хронических заболеваний, ухудшению психоэмоционального состояния пациента и снизить его резистенстность к окружающим факторам (Charosky S. et al., 2012).

Важно составить полную картину о пациенте и провести тщательное клиническое обследование, особенно скомпрометированных пациентов. По статистике пациенты старше 60 лет имеют по меньшей мере одно сопутствующее заболевание, а в 30% - две или более. Необходимо ознакомиться с препаратами, которые принимает пациент, чтобы избежать побочных эффектов, связанных с действием на анестезиологическое пособие медикаментозного фона (Ergina P. L. et al., 1993; Kanonidou Z., Karystianou G., 2007).

В связи с увеличением риска тромбоэмболических осложнения назначается профилактическое лечение, при этом необходимо учитывать объем кровопотери и гемотрансфузионные прогнозы, связанные с хирургической операцией (Bettelli G., 2010).

Пациенты декомпенсированные по сопутствующему заболеванию имеют высокий риск периоперационных осложнений. Для решения вопроса в пользу хирургического лечения следует достигнуть компенсации хронических заболеваний (Ergina P. L. et al., 1993).

Важно тщательно планировать хирургическое лечение, чтобы при достижении компенсации по сопутствующим заболеваниям, операция выполнялась без задержек, так как длительное ожидание, ассоциированное с инвалидизацией пациента в связи с ADS может приводить к повторным обострениям и даже к возникновению других заболеваний. Так же длительное течение ADS может привести к ухудшению психоэмоционального состояния пациента и снизить его резистенстность к окружающим факторам (Charosky S. et al., 2012).

Но даже при допустимом отсутствии у пожилого пациента явных хронических заболеваний следует помнить, что с возрастом происходит старение организма: снижается содержание в ЦНС всех нейромедиаторов, происходят структурные изменения в нервной системе,  уменьшается плотность нейронов и снижается иннервация скелетных мышц. Возраст меняет фармакокинетические и фармакодинамические аспекты анестезиологического пособия. И во время его выполнения может происходить снижение обезболивающего эффекта медицинского препарата (Raw D. A. et al., 2003).

Для минимизации периоперационного риска больных старшего возраста необходима вдумчивая предоперационная оценка функций органов и возможностей их резерва, ремиссия хронических заболеваний, тщательный подбор анестезиологического пособия, исходя из индивидуальных особенностей пациента, и бдительный послеоперационный контроль боли (Bettelli G., 2010).

Нерешенным вопросом является исход оперативного лечения на позвоночнике, с точки зрения соотношения между улучшением качества жизни пациента после операции, частотой осложнений и степенью хирургической агрессии. С увеличением степени инструментализации, растет и число послеоперационных осложнений. В клиниках США с 2002 по 2007 годы частота выполнения фиксации на нескольких уровнях у пациентов старше 65 лет возросла в 15 раз. Число жизнеугрожающих осложнений возросло более чем в два раза. Частота повторных госпитализаций выросла с 7,8% до 13%. Все вышеперечисленное привело к тому, что стоимость лечения таких пациентов возросла более чем в три раза (Deyo R. A. et al., 2010).