Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 5 )

Задний доступ к позвоночному столбу и позвоночному каналу – наиболее широко распространенный прямой метод обнажения вертебральных структур. Данная техника доступа дает возможность широкого и безопасного обнажения позвоночника на всем его протяжении. Выделение задних отделов позвонков проводится с одновременным рассечением мышц и коагуляцией сосудов. При этом следует идти строго по кости, так как отклонения в сторону приводят к нежелательному кровотечению. Типично, субпериостально выделяют остистые отростки, дуги позвонков, суставные фасетки и поперечные отростки. Резецируется связочный аппарат включая надостную, межостистую и частично желтую связки, а также капсулы дугоотростчатых суставов. Обнажение на вогнутой стороне сколиотической дуги бывает затруднительным из-за вертикального положения суставных и поперечных отростков. При грубой вторичной реберной деформации с вогнутой стороны, препятствующей установке стержней, выполняли поднадкостничную сегментарную резекцию ребер в области имплантации стержней. У больных при доступе обнаруживались следующие изменения: дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах, артрозные изменения в реберно-позвоночных сочленениях, гипертрофия связочного аппарата. Данные изменения были наиболее выражены на вершине основной дуги, уменьшались к периферии и в компенсаторных дугах.

По завершении доступа уточняются точки введения винтов с учетом патологически измененной анатомии структур позвоночника. Транспедикулярные винты вводятся в тело позвонка через корень дуги. Для определения проекции корня дуги, а, следовательно, и точки введения транспедикулярного винта необходимо использовать следующие анатомические ориентиры: поперечные и суставные отростки. Через поперечные отростки проводится горизонтальная линия, через суставные - вертикальная. На 2-3 мм латеральнее пересечения этих линий проецируется корень дуги позвонка, через эту точку и необходимо вводить транспедикулярный винт под углом 15°. При наличии выраженного противоискривления имеется торсионно-ротационная деформация позвонка с учетом которой определяется направление введения винта. Перед введением винта с помощью шила с ограничителем формируется канал в корне дуги, устанавливается метка и выполняется рентген-контроль с помощью ЭОП. При сколиотических деформациях позвоночника, как правило, используются полиаксиальные транспедикулярные винты, для облегчения установки в них стержней. Для увеличения мобильности в основной сколиотической дуге, больным производится резекция дугоотростчатых суставов, головок ребер и реберно-поперечных сочленений.

Следующий ответственный этап операции - установка стержней с выполнением «деротационного» маневра. При помощи предварительно изогнутых стержней, наряду с коррекцией сколиотической деформации формируются грудной кифоз и поясничный лордоз. Коррекцию выполняют медленно. Хирург должен чувствовать, какое усилие следует развить для достижения возможной коррекции. В процессе заключительной коррекции производят резекцию реберного горба и торакопластику. Последний момент - фиксация стержней в винтах с проведением дистракции и компрессии на дугах искривления позвоночника. Хирург работает дистрактором и контрактором последовательно. На заключительном этапе стержни соединяются между собой с помощью поперечных коннекторов, формируя замкнутую прямоугольную систему. По сторонам стержней укладывают мелко измельченную аутокость для формирования заднего костного блока. В качестве аутотрансплантатов используются резецированные остистые и поперечные отростки, дугоотростчатые суставы и ребра. При необходимости дополнительные аутотрансплантаты забираются из крыльев подвздошных костей. Деформация позвоночника у взрослых пациентов отличается ригидностью и слабо поддается «деротирующему» маневру. Рана послойно зашивается с применением системы активного дренирования. Пациенты активизируются в течение 3-5 дней.

В случаях когда пациент кроме сколиотической деформации позвоночника страдает также снижением минеральной плотности костной ткани (остеопороз), установку элементов металлоконструкции возможно проводить на костный цемент.

Применение транспедикулярных винтов для коррекции деформаций позвоночника высокоэффективный и достаточно безопасный метод, но технически достаточно сложный и требует высокой профессиональности хирурга. Для минимизации осложнений, связанных с этой манипуляцией рекомендовано применение трехплоскостной реконструкции и навигационных технологий.

  Варианты дорзальных мобилизирующих манипуляций на позвоночнике.

Наиболее часто проводимый задний тип мобилизации позвоночника – остеотомия Смит-Петерсона (Smith-Petersen osteotomy, SPO), а также используемая для коррекции деформации при болезни Шойермана-Мау модификация Ponte. Суть данной техники состояла в том, что после выполнения остеотомии и сжатия задних структур позвоночника, параллельно с этим происходит увеличение высоты межтелового пространство в передней части межпозвонкового диска, без повреждения передней продольной связки.

Показания:

Коррекция пологой деформации позвоночника Коррекция ригидного сагиттального и фронтального дисбаланса Коррекция баланса через мобилизацию сегментов

Данный вид мобилизации позвоночника обычно применяется для коррекции кифотического компонента при многих заболеваниях, в том числе болезни Шойермана-Мау и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Указанный вид мобилизации также выполняется при ригидных деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника. Стоит помнить о том, что для достижения значительной величины коррекции всех компонентов кифосколиотической деформации, остеотомию позвоночника следует проводить на значительном протяжении (8-10 уровней и более).

Техника операции. Процедура начинается со стандартного доступа к позвоночнику. После скелетирования задних элементов позвоночника производится установка транспедикулярных винтов. Остистые отростки удаляются, однако они могут быть частично сохранены, если это не мешает доступу к позвоночному каналу. Следующим этапом на протяжении мобилизации с двух сторон резецируется желтая связка. При помощи высокоскоростного бора или остеотома выполняется фасетэктомия, а затем суставные поверхности дополнительно обрабатываются кусачками Кэррисона (Рис. 12) Следует помнить о том, что во время выполнения остеотомии может произойти повреждение ножки позвонка, что в свою очередь может привести к нестабильности транспедикулярного винта. После того, как остеотомия завершена, производится контракция между транспедикулярными винтами на вершине кифосколиотической деформации, при помощи предварительно изогнутой штанги. В этот момент задняя колонна сокращается, а передняя колонна удлиняется, что приводит к коррекции кифотического компонента деформации.

Рисунок 12. На рисунке (A - сагиттальная, В - фронтальная плоскость) показана область резекции дуги позвонка и дугоотростчатых суставов при выполнении остеотомии Smith-Petersen.

Важные особенности при приведении SPO:

Остеотомией каждого сегмента можно достигнуть от 10 до 15 градусов коррекции Пологие деформации легче поддаются коррекции с SPO, чем угловые. Существует риск развития псеводоартроза и других послеоперационных осложнений Адекватность коррекции определяется размерами проведенной остеотомии. В случае выраженного спондилеза, наличия остеофитных «мостиков» между телами позвонков, а также существенного снижения межтелового промежутка данный тип мобилизации позвоночника будет малоэффективным.

Остеотомия ножек позвонка (pedicle subtraction osteotomy - PSO) заключается в частичном удалении задних элементов тел позвонков.

Показания:

Ригидная сагиттальная деформация Коррекция деформации до 35 градусов Симптомы:

невозможность пациента смотреть вперед, утомляемость при вертикальной нагрузке и при сидении, изнуряющие боли в спине, значительный косметический дефект, корешковая симптоматика

Неэффективность консервативного лечения и рентгенологически подтвержденная прогрессия деформации Прогрессирование деформации после предыдущей операции, вторичный псевдоартроз или осложнения на смежном сегменте, после проведенной раннее фиксации

При PSO осуществляется пересечение дуги и дугоотростчатых суставов высокоскоростным бором, с последующим удалением частей позвонка кусачками. Ламинэктомия проводится выше и ниже уровня проведения PSO, декомпрессия нервных структур проводится циркулярно. Необходимым мероприятием является декомпрессия во время проведения остеотомии в связи с чем проводится тщательная защита нервных структур.

Удаление поперечного отростка позволяет получить доступ к боковым отделам тела позвонка. Боковые стенки субпериостально выделяются с двух сторон, далее для входа в тело позвонка через ножку используют бор или специальные кюреты. Когда ножка позвонка удалена, с помощью кюрет удаляют губчатую кость из тела позвонка, а затем заднюю стенку кортикального слоя. Размер клиновидной резекции тела позвонка зависит от необходимой степени коррекции. При коррекции сколиотических деформаций применяется ассиметричная PSO, больший объем клиновидной резекции осуществляется на выпуклой стороне деформации. В заключении клин сводится при помощи предварительно отмоделированных стержней и затем фиксируется. Это позволяет осуществлять коррекцию деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (Рис. 13). Если PSO осуществляется на уровне L3 позвонка или ниже, рекомендовано выполнять металлофиксацию включая крестец, а возможно и подвздошные кости.

Важные особенности при приведении PSO:

Возможна серьезная кровопотеря. Во время закрытия остеотомии возможно развитие стеноза на уровень выше или ниже. В этом случае необходима декомпрессия. Если невозможно закрыть остеотомию необходимо использовать костную крошку или искусственную кость.