Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 4 )

Степень потенциального риска применения клинической рекомендации относится к 3 классу:

Медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу); реконструктивно-пластические операции.

Материально-техническое обеспечение клинической рекомендации.

Эндопротезы для фиксации и остеосинтеза позвоночника производства DePuy International Ltd. (США) регистрационный номер 2013/317 - копия регистрационного удостоверения прилагается;

Набор инструментов для установки эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника фирмы DePuy International Ltd. (США) регистрационный номер 2006/1020 – копии регистрационных удостоверений прилагаются.

Имплантаты для фиксации позвоночника производства Zimmer Spine, (Франция): регистрационный номер 2012/13050 - копия регистрационного удостоверения прилагается;

Набор хирургических инструментов для травматологии и ортопедии фирмы Zimmer Inc., (США) (регистрационный номер 2006/2115) – копия регистрационного удостоверения прилагается.

Медицинский бор фирмы Stryker со сверлами, разрешенный к применению в установленном порядке.

Стандартный рентгенографический аппарат и электронно-оптический преобразователь фирмы Philips, разрешенный к применению  в установленном порядке.

7. Описание клинических рекомендаций.

         Особенности планирования оперативных вмешательств.

Планирование хирургической коррекции кифосколиотической деформации позвоночника за исключением общехирургических моментов включает в себя: оценку деформации, планирование коррекции деформации, выбор типа остеотомии и планирование фиксации.

Оценка деформации.

Выделяют четыре основных типа деформаций в позвоночнике (Рис. 6). Локальная деформация (a): так как деформация позвоночника – это трехплоскостная деформация, каждый позвонок может совершать ротацию и трансляцию в трех направлениях пространства. Регионарная деформация (b) – деформация отдельного отдела позвоночника. Среди них выделяют деформации шейного, грудного, грудопоясничного, поясничного, нижнепоясничного отделов позвоночника, ротацию таза вокруг головок бедренных костей. Деформация всего позвоночника (c) сопровождается искривлением всех вышеперечисленных регионов позвоночного столба. При глобальной деформации (d) к позвоночнику присоединяются изменения в биомеханике нижних конечностей: сгибание в тазобедренных и коленных суставах и голеностопных суставах. Во многом глобальная деформация обусловлена компенсаторными механизмами.

Рисунок 6. Типы деформаций согласно SRS

Для оценки деформации позвоночника всем пациентам проводится оценка следующих параметров на основании рентгенографии:

- сторона, локализация и протяжённость сколиотической деформации;

- шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз;

- положение крестца;

- положение таза;

- линия отвеса от остистого отростка С7;

Фронтальный баланс позвоночника.

Сторона, локализация и протяжённость сколиотической деформации очень важны для планировании протяженности фиксации. На рентгенограмме в передне-задней проекции определяют нейтральные и стабильные позвонки, вершину деформации (Рис. 7).

Рисунок 7. Оценка рентгенограммы по AO Surgery Reference.

Нейтральными позвонками считают позвонки без ротации, то есть с равномерными тенями ножек относительно друг друга и боковых стенок позвонка. Стабильным считается нейтральный позвонок если через него проходит перпендикуляр центральной крестцовой линии. Примером стабильного позвонка является L1 на схеме с рисунка 8. Оценивают сколиотическую деформацию при помощи угла Кобба между нейтральными позвонками. Выделяют основную структуральную дугу и компенсаторные дуги. Отличие компенсаторной дуги от структуральной в следующем: отсутствие ротации позвонков, редукция дуги на функциональных снимках с наклонами вбок.

Рисунок 8. Схема оценки фронтального баланса позвоночника.

Сагиттальный баланс позвоночника.

       Сагиттальный баланс позвоночника связан с балансом тела. Известно, что гравитационная линия тела человека, проходящая через центр головок бедренных костей проецируется между ступней человека по данным стабилографии (Рис. 9).

Рисунок 9. Стабилография и гравитационная линия

Гравитационная линия коррелирует с отвесом, проходящим из C7 позвонка. Поэтому в клинической практике оценки сагиттального баланса принято оценивать на рентгенограммах в полный рост именно отвес из C7 позвонка и его отклонение от заднего края замыкательной пластинки S1 позвонка.

Шейный (С2-Th1) и поясничный лордоз (L1-S1), грудной кифоз (Th4-Th12) оцениваются с помощью угла Кобба. Существует 4 типа сагиттального баланса по P. Roussouly (Рис. 10). Распределяются они по выраженности физиологических изгибов (грудной кифоз и поясничный лордоз), 1 тип – наименее выраженные, 4 тип – наиболее выраженные.

Рисунок 10. Типы сагиттального баланса в нормальной популяции по P. Roussouly.

В соответствии с классификацией SRS-Schwab, позвоночно-тазовые отношения имеют важное значение для оценки сагиттального баланса (Таб. 1).

Среди этих параметров выделяют следующие:

Тазовый угол (PI) – это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и перпендикуляром из центра верхней замыкательной пластинки S1 позвонка. Наклон таза к вертикали (PT) – это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и вертикальной линией. Наклон крестца к горизонтали (SS) – это угол между линией, параллельной верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, и горизонтальной линией.

Таблица 1. Классификация SRS-Schwab

Типы дуг	Сагиттальные модификаторы
T: Только грудная дуга с поясничной дугой <300	Разница между PI и LL 0: в пределах 100 +: умеренная 10-200 ++: явная >200
L: грудо-поясничная/только поясничная с грудной дугой <300	Глобальное смещение 0: SVA <4 см +: SVA 4-9,5 см ++: SVA >9,5 см
D: двойная дуга с Т и L дугой >300	Наклон таза (PT) 0: PT <200 +: PT 20-300 ++: PT >300
N: без деформации все дуги <300

Важнейшие сагиттальные и позвоночно-тазовые параметры представлены на рисунке 11.

Рисунок 11. Сагиттальный баланс позвоночника и таза

Планирование коррекции деформации

Суммарный алгоритм планирования коррекции деформации в зависимости от типа деформации представлен в таблице 2.

Для расчета идеального сагиттального баланса применяется множество формул, основанных на позвоночно-тазовых параметрах и возрасте пациентов. Формулы расчёта представлены в таблице 3.

Таблица 2. Алгоритм планирования коррекции деформации по Lamartina C. и Berjano P.

Деформация	Коррекция	Фиксация
Шейный кифоз	Остеотомия при ригидной деформации. Многоуровневый передний релиз при подвижной деформации	Задняя фиксация
Грудной кифоз	Коррекция кифоза до физиологического (40.60 ± 100)	С Th2 до сагиттально стабильного позвонка (Cho KJ et al. 2009)
Грудо-поясниный кифоз	Коррекция кифоза до нейтральной позиции Th11-L2	Сегментарный кифоз – минимальная фиксация. Регионарный кифоз – весь грудо-поясничный отдел.
Поясничный кифоз	Коррекция лордоза до физиологического (60.90 ± 120)	Сегментарный кифоз – минимальная фиксация. Регионарный кифоз – фиксация до L2-Th10.
Нижнепоячничный кифоз	Коррекция лордоза до физиологического (60.90 ± 120)	Фиксация и восстановление сегментов L4-S1. Фиксация краниальней по мере надобности.
Глобальный кифоз	Коррекция кифоза и лордоза до физиологических величин	Th2-Таз
Тазовый кифоз	Исключить патологию ТБС и нейрогенные заболевания (Паркинсон, дистония)

Таблица 3. Расчёт сагиттального баланса

Методика	Авторы
LL = (PI/r) – TK (60 y/o, r = -2.57, 60 y/o, r = -5.45)	Neal C et al. J Neurosurg Spine 2011
LL = -(PI + 10°) при большом PI; TK = -(PI + 15°) LL ≤ 45° – TK – PI	Rose P et al. Spine 2009
LL = -(32.56° + PI x 0.54) при малом PI	Legaye J, Duval-Beaupere G. Acta Orthop Belg 2005
PT = 0.37 x PI – 7	Vialle R et al. J Bone Joint Surg 2005
PT = 1.14+0.71 x PI -0.52 x LL – 0.19 x TK SVA = -52.87 + (5.90xPI) – (5.13xLL) – (4.45xPT) –(2.09xTK) + (0.566xВозраст)	Lafage V et al. Spine 2011
TPA ≤ 20°	Ryan D et al. Spine 2014
Угол трансляции C7 позвонка (техника FBI (full balance integrated)	Le Huec JC et al. Eur Spine J 2011

  Хирургические доступы к позвоночнику.