Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 7 )

       

Показаниями для фиксации в таз являются:

Длинные фиксации с включением крестца Нейромышечный сколиоз Дегенеративный сколиоз с дисбалансом Спондилолистез высокой степени Удаление крестца Сакрализация L5 позвонка

При фиксации сегмента L5-S1 следует руководствоваться биомеханическими принципами. McCord D. et al. в 1992 сформировал теорию точки опоры в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (Рис. 18). Импланты, находящиеся кпереди от этой точки имеют высокую стабильность, а стабилизирующая система становится жесткой и устойчивой к развитию псевдоартроза.

Рисунок 18. Точка опоры пояснично-крестцового отдела по McCord D. et al.

O’Brien et al. предложили теорию трех зон стабильности в пояснично-крестцовом отделе и тазу (Рис. 19). Зона 1 (S1, S1 позвонки) наименее стабильная, зона 3 (подвздошные кости) – наиболее стабильная.

Рисунок 19. Зоны стабильности по O’Brien et al.

Особенности установки винтов стабилизирующей системы в таз:

Винты в таз устанавливаются в последнюю очередь Большой вертел бедренной кости является направляющим ориентиром Чем длиннее винт, тем лучше (>80 мм) Головку винта следует «утопить» в гребне подвздошной кости Следует моделировать штангу перед установкой (до 900)

Варианты фиксации сегмента L5-S1 и таза представлены на рисунке 20.

а – траектория установки винта в S1 позвонок

       б - траектория установки винта в подвздошную кость

Рисунок 20. Техника фиксации L5-S1 и таза.

Послеоперационное ведение больных.

Основными задачами послеоперационного периода являются обеспечение адекватного обезболивания, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений, ранняя активизация больных.

Первую перевязку проводят на следующие сутки, дренажи удаляют через 1-5 суток после операции. В дальнейшем смену повязки и обработку раны антисептиками проводят раз в два-три дня. При пребывании больного в постели, в течении 1-2 суток, разрешены активные повороты на бок, переворот на живот. Со 2-х суток пациент активизируется, передвигается самостоятельно (при помощи ходунков или трости), сначала в пределах палаты, далее по отделению. Корсет в раннем послеоперационном периоде назначается индивидуально.

  Для купирования болевого синдрома парентерально назначают ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках. Установка системы обезболивания PainBuster в область послеоперационном раны позволяет эффективно проводить обезболивание в течение первых трёх-пяти суток после операции за счёт введения местных анестетиков (наропин). По мере уменьшения болевого синдрома пациенты увеличивают продолжительность и активность ходьбы, расширяют ортопедический режим.

С целью профилактики инфекционных осложнений в течение 10 дней всем больным парентерально применяют а/б профилактику (аксетин, цефтриаксон, амписид, сультасин). Для предотвращения тромбоэмболических осложнений используют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение недели, с последующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами (прадакса, ксарелто) на 10 – 14 дней.

  Занятия лечебной физкультурой пациенты начинают после удаления дренажей. Комплекс лечебной гимнастики включает динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические мышечные сокращения и выполняется в течение 20 – 30 минут до появления мышечной усталости с периодичностью 2–3 раза в сутки, вначале под контролем методиста, а затем самостоятельно.

После снятия швов программа реабилитации должна быть направлена на укрепление мышц нижних конечностей, спине. Кроме лечебной физкультуры используют электромиостимуляцию, гидрокинезотерапию, механотерапию, сухой и подводный массаж.

  Степень нагрузок в послеоперационном периоде устанавливают, исходя из особенностей и объема оперативного вмешательства и физических данных пациента. Ортопедический охранительный режим назначается на срок от 2 до 6 месяцев. Использование ортопедических корсетов на позвоночник имеет смысл на срок до 2-3 месяцев, распределяя время использования на физические нагрузки, ходьбу.

Возможные осложнения и пути их устранения.

Наличие современных полисегментарных конструкций значительно улучшило качество лечения пациентов с идиопатическим сколиозом, однако при их использовании отмечался значительный процент послеоперационных осложнений. Основными из них являются: псевдоартроз, который по разным данным развивается в 10–34% случаев, неврологические расстройства составляют около 4-8% осложнений, болевой синдром после проведенной остеосинтеза позвоночника до крестца и/или в подвздошные кости - 20%, нестабильность металлоконструкции и вырывание дистальных фиксирующих винтов - около 18% и необходимость выполнения ревизионных вмешательств в 39 % случаев.

В литературе нет достаточной информации по количеству послеоперационных неврологических осложнений в зависимости от вида сколиоза. При больших значениях коррекции, которые позволяют получить современные металлоконструкции, риск неврологических осложнений повышается. По некоторым данным коррекция, превышающая мобильность более чем на 10є, несет высокий риск неврологических осложнений. S. Delorme изучал изменение длины позвоночного канала после коррекции деформации по данным переднезадней и боковой рентгенографии. Исследование показало, что применение ротационного и трансляционного маневра даже без прямой дистракции, для коррекции грудной деформации, приводит к увеличению длины позвоночного канала в среднем на 10мм, причем при больших деформациях (81-140°) среднее увеличение составляет 13,47 мм, а при средних деформациях от 50 до 80° это увеличение составляет – 8,34 мм, что и может быть причиной сосудистых нарушений. В 1973 году была описана методика контроля и предупреждения развития осложнений. Этот тест, названный именем одного из исследователей – «wake-up test Stagnara» - вошел в практику и в настоящее время является «золотым стандартом». Тем не менее данный метод не дает информацию о сенсорных нарушений. У L. G. Lenke в серии пациентов, которым выполнялась коррекция деформации, значительных неврологических осложнений не было (у нескольких пациентов развился транзиторный позиционный паралич большого кожного нерва бедра). S. Takahashi в группе 30 пациентов с идиопатическим сколиозом в одном случае был отмечен неполный паралич обеих нижних конечностей, который через 2 месяца полностью регрессировал.

Использование компьютерного мониторирования спинного мозга позволяет выявить нарушения в двигательной сфере, особенно достоверно у пациентов без исходных неврологических нарушений, однако, в случае сомнения (падения амплитуды потенциалов более чем на 50%) проводится «wake-up test Stagnara».

Одними из важных послеоперационных осложнений, влияющих на исход лечения, являются инфекционные. Факторами определяющими возможность возникновения инфекционного осложнения, являются: продолжительность оперативного вмешательства, размер операционной раны, степень травмирования тканей, большой объем кровопотери, развитие краевого некроза тканей, имплантация в позвоночник металлоконструкций. Многие авторы говорят в среднем о 2% инфекционных осложнений в спинальной хирургии, и 7-10% при использовании металлических имплантов. Глубокая раневая инфекция может развиться в любое время после оперативного лечения с имплантацией металлоконструкции, даже в отдаленном периоде. Установлено, что за развитие данного осложнения ответственна маловирулентная флора кожных покровов, а использование имплантов играет решающую роль в развитии воспаления. В таких ситуациях парентеральное медикаментозное лечение антибактериальными препаратами, с учетом чувствительности микрофлоры, нужно сочетать с удалением фиксатора и первичным закрытием кожных покровов. Таким образом, инфекционные осложнения в хирургии деформаций позвоночника имеют место, и важным аспектом является устранение факторов риска их развития.

Специфическим осложнением при хирургическом лечении деформаций позвоночника является синдром верхней мезентериальной артерии («cast syndrom», артериомезентериальная обструкция двенадцатиперстной кишки, хронический дуоденальный илеус, Wilkie синдром). Сообщения об этом осложнении имеются и при использовании других типов инструментария и фиксирующих элементов. По данным литературы, развитие данного осложнения у пациентов, подвергшихся коррекции сколиотической деформации позвоночника инструментарием отмечается достаточно редко, а описание развернутой клинической картины с необходимостью применения хирургического лечения не отмечено, однако, следует подчеркнуть, что кроме классического «cast-syndrom», у пациентов в послеоперационном периоде могут иметь место различные проявления гастроинтестинальных нарушений (гиперкислотность, регургитация, умеренные боли в эпигастрии, тошнота). Так R. A.Dickson сообщил о развитии подобных симптомов в 3-4% наблюдений.

Потеря коррекции является одной из основных и трудноразрешимых проблем вследствие существования множества причин, ее обуславливающих. Согласно отечественным данным, при исследовании отдаленных результатов лечения 196 пациентов показано, что наибольшая потеря коррекции происходит в первые 2 года после оперативного лечения и значительно замедляется или прекращается с окончанием роста позвоночника. Мнение о том, что потеря коррекции максимально происходит в первый год после операции, а в последующем позвоночник относительно стабилизируется, разделяют и другие исследователи. Чаще всего причинами потери коррекции, вне зависимости от типа инструментария, являются неправильный выбор протяженности фиксации, уровней установки фиксируемых элементов, несостоятельность металлоконструкции (дислокация элементов, переломы стержней), технические погрешности при установке элементов металлоконструкции, развитие ложных суставов костного блока, нарушение целостности кости или резкое снижение прочности костной ткани.