Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 3 )

В то же время, несмотря на возможные риски, хирургическая операция имеет социальную ценность в связи с улучшением качества жизни, возвращением функциональной автономии и снижением расходов, связанных с финансированием инвалидов (Paulus M. C. et al., 2014).

Общие подходы к лечению больных с кифосколиотическими деформациями.

Зарубежные и отечественные публикации (Arlet V., 2004; Hamzaoglu A., 2005; Suk S., 2005) свидетельствуют, что при коррекции исходной мобильной сколиотической деформации у большинства больных удается добиться ее коррекции на 50% и более только из одного дорзального доступа. Однако хирургическая коррекция ригидной сколиотической деформации таким доступом позволяет получить коррекцию на 50% только у 30% пациентов.

В последнее время большое внимание уделяется предоперационному планированию, оценке фронтального, сагиттального профилей позвоночника, определению тазовых индексов, а также ожидаемой послеоперационной коррекции сколиотической деформации с восстановлением статики и биомеханики позвоночника.

S. A.Wemyss-Holden (1994) и G. Holcomb (1997) отмечали, что при ригидном сколиозе следует всегда рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника из вентрального доступа. Другие авторы утверждают, что вполне приемлемой коррекции основной сколиотической дуги можно достичь, используя исключительно дорзальный доступ и соответствующий инструментарий (Arlet V., 2004; Mehlman С. Т., 2004; Luhmann S. J., 2005). В настоящее время отсутствует единство взглядов на выбор тактики хирургического лечения взрослых больных с ригидным сколиозом, а вопрос о целесообразности вентральных мобилизирующих вмешательств у таких пациентов остается дискутабельным.

По мнению большинства исследователей, дорзальная мобилизация при ригидном сколиозе является обязательной (Lenke L. G., 1994). Применение современных металлоконструкций и деротационного маневра обеспечивает необходимую коррекцию в сагиттальной плоскости, позволяет формировать или сохранять нормальный грудной кифоз и поясничный лордоз без развития сегментарного гиперлордоза ниже зоны фиксации и ретролистеза нижнего фиксированного позвонка.

В целом, анализ специальной литературы показал, что различные операции, проводящиеся у взрослы больных с ригидной кифосколиотической деформацией позвоночника, имеют свои недостатки, а обоснованные алгоритмы выбора тактики хирургического лечения, учитывающие локализацию и степень мобильности основной сколиотической дуги, отсутствуют.

Диагностические принципы клинических рекомендаций

Рентгенография.

В диагностике деформаций позвоночника ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Одной из наиболее достоверных, неинвазивных и распространенных рентгенологических методик является спондилография (Рис. 1).

а	б

Рисунок 1. Стандартные рентгенограммы больной М., 74 лет, с кифосколиотической деформацией позвоночника: а – прямая проекция; б – боковая проекция

В нашем исследовании всем пациентам спондилография выполнялась еще и с функциональными нагрузками, в боковой проекции в положении максимально возможного сгибания и разгибания позвоночника (Рис. 2).

а	б

Рисунок 2. Рентгенограммы пациентки М., 74 лет, в положении максимально возможного сгибания (а) и разгибания позвоночника (б); отсутствие смещений в сегментах позвонков, свидетельствует о ригидности деформации.

Анализ спондилограмм позволял определить наличие и степень деформации позвоночника, рентгенологические признаки остеохондроза, уровень преимущественного поражения, функциональные возможности заинтересованного отдела позвоночника.

Рентгенологические признаки нестабильности ПДС и сужение межпозвонковых промежутков на функциональных спондилограммах было выявлено у 66 (94,3%) больных. Так же отмечалась прямая клинико-рентгенографическая зависимость между степенью выраженности дегенеративно-дистрофических изменений по данным рентгенограмм и клинической симптоматикой соответствующего уровня.

Для оценки таких глобальных отношений позвоночника, как сагиттальный и фронтальный баланс, а также позвоночно тазовых отношений всем пациентам выполнялись телерентгенограммы позвоночника в двух стандартных проекциях в положении стоя (Рис. 3).

Рисунок 3. Телерентгенограммы пациентки С., 78 лет,

выполненные в положении стоя

На основании анализа комплексного рентгенологического обследования пациентов в рамках предоперационного планирования определялись необходимый уровень фиксации, требуемая протяженность спондилосинтеза, а так же величина (в градусах) и уровень остеотомии при ее необходимости для восстановления сагиттальных и фронтальных отношений.

Для определения наличия, локализации, степени стеноза позвоночного канала и компрессии неврологических структур, а также для уточнения взаимоотношения позвонков в местах предполагаемого расположения металлоконструкции проводилась КТ и МРТ. Пациентам, имевшим противопоказания для выполнения МРТ, была проведена КТ-миелография.

Магнитно-резонансная томография.

МРТ на сегодняшний день является одним из самых информативных методов исследования при дегенеративном стенозе позвоночного канала. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокое разрешение и широкое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, околопозвоночной зоны, а так же всех мягкотканных элементов зоны сканирования. Стандартное обследование поясничной области включает в себя Т1- и Т2-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости, охватывающие области от конуса до крестца и от одного корешкового отверстия до другого. Аксиальные срезы выполняются на интересующем врача уровне (Рис. 4).

Рисунок 4. МРТ поясничного отдела: стеноз позвоночного канала

на уровне L4-5–S1

Данное обследование позволяет выявлять не только наличие, положение и степень сужения позвоночного канала, а так же гипертрофию и другие патологические изменения структур, непосредственно ответственных за стенозирование позвоночного канала. МРТ была выполнена 58 (82,9%) пациентам, у которых отсутствовали противопоказания к проведению данного исследования.

Компьютерная томография.

Мы использовали следующую методику позитивной КТ-миелографии при наличии противопоказаний к проведению МРТ (Рис. 5). У больных с подозрением на стеноз позвоночного канала выполняли люмбальную пункцию в положении больного лежа на боку, иглу вводили в межостистый промежуток по стандартной методике с учетом деформации позвоночника.

Рисунок 5. КТ-миелография поясничного отдела позвоночника, признаки нарушения ликвородинамики на уровне L3-L4-L5

После прокола твердой мозговой оболочки выводили 5–10 мл ликвора с целью проведения лабораторных исследований, а затем водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты (омнипак или ультравист) в количестве 15–20 мл. После этого в пределах 2–3 часов пациенту выполнялось КТ-исследование поясничного отдела позвоночника. КТ-миелография в нашей работе была выполнена 12 (17,1%) пациентам в связи с противопоказаниями к проведению МРТ.

Остеоденситометрия.

Рентгеновская денситометрия – метод определения минеральной плотности костной ткани, применяемый для измерения в ней содержания кальция, основного структурного элемента кости. Сопутствующие патологические переломы позвонков на фоне остеопороза, а также проблемы фиксации позвоночника при данной патологии обязывают выполнять это исследование в предоперационном периоде. С учетом возрастной группы исследуемых пациентов остеоденситометрия была выполнена 70 (100%) больным с целью прогнозирования рисков нестабильности металлоконструкций и переломов смежных позвонков.

Показания к применению клинических рекомендаций

Наличие вертеброгенного болевого синдрома, неврологического дефицита, декомпенсации статики и биомеханики позвоночника, появление кардио-респираторных осложнений, ухудшение качества жизни больных. Необходимость восстановления физиологического сагиттального и фронтального профилей позвоночника, устранения синдрома «плоской» спины.

Идиопатический или дегенеративный сколиозы грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, вне зависимости от степени мобильности сколиотической деформации, распространенные вторичные дегенеративные изменения в позвоночнике. Перелом или нестабильность элементов ранее установленной металлоконструкции, в ходе коррекции сколиотической деформации.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций.

  Противопоказания к коррекции кифосколиотической деформации с протяженной фиксацией у взрослых являются:

  - активный инфекционный процесс, исключающий имплантацию транспедикулярных систем,

  - декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обострение хронической соматической патологии,

  - иные методы лечения имеющейся патологии, чем спондилосинтез и коррекция деформации (радиочастотная денервация фасеточных суставов; пункционная вертебропластика; одно-, двухсегментарная фиксация по поводу стеноза позвоночного канала).