Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 6 )

 

Рисунок 13. Схема и этапы выполнения pedicle subtraction osteotomy (PSO).

Задняя резекция тел позвонков (pVCR) впервые была предложена в 1922 году для лечения тяжелых форм сколиоза. В последние 2 десятилетия, данная методика используется только в качестве задней техники мобилизации и коррекции позвоночника.

Показания:

Врождённый угловой кифоз Полупозвонок Декомпенсация сагиттальной оси и нарушение баланса в фронтальной Значительная угловая деформация грудного отдела Спондилоптоз L5

Как и при любой другой техники мобилизации позвоночника первоначально производится установка транспедикулярных винтов. Осуществляют широкую ламинэктомию, фораминэктомию с 2-х сторон, включая резекцию фасеточных суставов. Поперечный отросток выделяют небольшими изогнутыми кюретками. С помощью элеватора Кобба или диссектора производится субпериостальное выделение стенок тела позвонка до передних отделов тела.

Удаление тела позвонка начинается с резекции боковой стенки ножки позвонка, с постепенным продвижением в передне-медиальном направлении. Используя высокоскоростной бор или кусачки удаляют латеральную кортикальную пластинку и губчатую часть тела позвонка. При помощи длинных изогнутых или прямых кюреток, конхотомов и кусачек производится удаление передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Вышеупомянутое выделение анатомических структур выполняется с двух сторон. Для предотвращения внезапного смещения тел позвонков на уровне резекции, временно, на вогнутой стороне деформации устанавливается стержень. После этого передняя стенка позвонка удаляется с помощью бора или кусачек Кэррисона. Задний кортикальный слой постепенно истончается и удаляется нейрохирургическими кусачками и кюретками. После окончательной резекции тела позвонка выполняются манипуляции, направленные на коррекцию сколиотической деформации – в межтеловой дефект производится установка имплантов (сетка-мэш, лифт-кейдж, костный цемент, алло - или аутотрансплантат). Этапы задней резекции та позвонка представлены на рисунке 14.

Рисунок 14. Схема и этапы выполнения vertebral column resection (pVCR).

  Вентральные мобилизирующие вмешательства на грудном отделе позвоночника.

При грудных сколиозах доступ к телам и межпозвонковым дискам осуществлялся из трансторакального доступа. На операционном столе пациент укладывается на бок, противоположный выпуклости сколиотической дуги, при этом рука пациента, находящаяся сверху, фиксируется к дуге, прикрепленной к операционному столу при помощи бинта в положении сгибания в локтевом суставе (Рис. 15).

Рисунок 15. Положение пациента на операционном столе при мобилизирующем вмешательстве на основной сколиотической дуге из переднего доступа.

Вентральный доступ к грудному отделу позвоночника (Th2-12) осуществлялся через трансторакальный доступ. Выбор ребра, через ложе которого осуществлялся доступ, диктуется характером и локализацией патологического процесса. При сколиозе это всегда сторона выпуклости дуги, причем следует выбирать ребро, соответствующее уровню, находящемуся на 1-2 сегмента краниальней вершины сколиотической деформации, что обеспечивает оптимальный обзор и возможность более легкой манипуляции инструментарием. Рассекаются подкожная клетчатка, фасция, мышцы, надкостница ребра зачищается распатором на всем протяжении и выполняется скелетирование ребра. После скелетирования ребра, при необходимости производится его сегментарная резекция. Рана разводится ранорасширителем, легкое частично коллабируется, отводится и отграничивается влажными салфетками. Производится ЭОП-контроль локализации межпозвонковых дисков. На вершине деформации позвоночника рассекается плевра в каудальном и краниальном направлении, после чего плевра мобилизуется в стороны. Сегментарные сосуды, в случае их расположения в проекции межпозвонкового диска перевязываются и пересекаются. Далее, на всем протяжении дискэктомии, над межпозвонковыми дисками рассекается передняя продольная связка, фиброзное кольцо, производится тотальная дискэктомия с удалением пульпозного ядра, фиброзного кольца, замыкающие пластинки позвонков обрабатываются до «кровяной росы» или резецируются. Следует отметить, что чаще всего в зоне, доступной хирургическим манипуляциям, из-за величины деформации находится не более 3-4 межпозвонковых дисков. При необходимости мобилизации более 4 двигательных сегментов производится ещё один доступ, проксимальнее или дистальнее уже выполненного (Рис. 16.) Для исключения случайного ранения крупных сосудистых образований (аорты и вены) необходимо устанавливать шпатель за телами позвонков.

Рисунок 16. Вид грудного отдела позвоночника при проведении вентрального этапа (линиями указаны уровни дискэктомии).

С целью дополнительной мобилизации позвоночника с выпуклой стороны после рассечения лучистой связки производилось удаление головок ребер. Далее в межтеловой промежуток устанавливается дистрактор и дается умеренное напряжение между краниальной и каудальной замыкающими пластинками, что дает возможность оценить достигнутую степень мобилизации ПДС. Резецированная часть ребра с головкой измельчается при помощи кусачек, а полученная костная крошка укладывается в межпозвонковые пространства. Поверх нее укладывается гемостатическая губка. Затем производится ушивание вертебральной плевры над областью вмешательства. Коллабированное легкое расправляется. Плевральная полость активно дренируется с помощью вакуум-отсоса, дренаж удаляли только после обзорной рентгенографии легких, а также при условии, что в дренаже, в течение суток, скапливалось не более 50 мл. крови или серозного отделяемого. На рану накладывается асептическая повязка.

В последнее время более активно стала использоваться эндоскопическая техника при вентральной мобилизации сколиотической деформации грудного отдела позвоночника (Рис.17). Такая тактика позволяет снизить объем кровопотери во время операции и существенно уменьшить интервал между хирургическими этапами.

Рисунок 17. Схема проведения мобилизирующего вмешательства на грудном отделе позвоночника с использованием эндоскопической техники.

При выполнении оперативного вмешательства за одно анестезиологическое пособие, после передней мобилизации позвоночника больной переворачивался на живот и выполнялся второй этап хирургического вмешательства - дорсальная коррекция и фиксация транспедикулярными системами

Выбор протяженности фиксации позвоночника.

Выбор протяженности фиксации позвоночника при сколиотической деформации является важнейшим и одним из самых дискутабельных вопросов. Суммарный алгоритм выбора фиксации сформулированный Lamartina C. и Berjano P. был представлен в третьей колонке таблицы 2. Адекватная фиксация позвоночника после его коррекции важна для предупреждения развития декомпенсации и кифоза в переходной зоне. Используя изгиб стержня и реверсивный захват между каудальным нейтральным и стабильным позвонками, L. G. Lenke показал, что декомпенсации баланса туловища можно избежать. Такая же рекомендация дается и другими исследователями. Протяженность фиксации определяется следующими критериями: фиксация должна включать все ротированные позвонки до нейтрального и никогда не заканчиваться на вершине деформации ни во фронтальной, ни в сагиттальной плоскостях; при выраженном гипокифозе фиксация может быть продлена на 1-2 уровня краниальнее, что позволяет сформировать кифоз, а для избежания проблемы формирования патологического проксимального кифоза после дорсальной коррекции деформации в зону фиксации необходимо включать все проксимальные уровни, сегментарный кифоз которых превышает 5°.

В настоящее время описано много критериев выбора зоны и протяженности фиксации. Основным принципом, на котором сходятся большинство авторов: в зону фиксации при грудных деформациях должны включаться все позвонки, входящие в первичную дугу. H. A. King et al придерживались концепции фиксации до стабильного позвонка, который определяли по рентгенограмме стоя как позвонок, максимально ровно делящийся пополам срединной крестцовой линией. D. F. Large показал, что поясничную дуги надо фиксировать если она более 50° или недостаточно мобильна. При комбинированном сколиозе, когда грудная и поясничная дуги равны или практически равны по величине, большинство авторов предлагаю фиксировать обе дуги.

Многие авторы считают, что дистальная зона фиксации должна быть минимальна, чтобы сохранить как можно больше мобильных сегментов в поясничном и пояснично-крестцовом отделах. Это убеждение основывается на данных о высокой частоте дегенеративных изменений и болей у пациентов с идиопатическим сколиозом нижних нефиксированных сегментов, особенно при продлении фиксации ниже L3 позвонка. Однако, другими исследователями показано, что дегенеративные изменения дисков в нижнепоясничных отделах в отдаленном периоде имеют место у всех пациентов со сколиозом вне зависимости от типа проведенного лечения (хирургическое, консервативное) и не зависят от каудального продления фиксации при инструментальной коррекции, а при формировании правильного сагиттального профиля частота и выраженность этих изменений не отличается от таковой в общей популяции.

Основными преимуществами использования селективной фиксации грудной дуги искривления, считали сохранение большего числа нефиксированных поясничных сегментов, уменьшение зоны хирургического вмешательства, предотвращение декомпенсации деформации и снижение степени дегенеративно-дистрофических изменений в нижнепоясничных отделах позвоночника. Однако в последующих исследованиях было доказано, что дегенеративно-дистрофические изменения дисков, вплоть до явлений полисегментарного стеноза в нижнепоясничных отделах позвоночника в отдаленном периоде встречаются у всех взрослых пациентов со сколиозом вне зависимости от типа проведенного лечения и не зависят от каудального продления фиксации при инструментальной коррекции.