Коррекция кифосколиотических деформаций с протяженной фиксацией у взрослых (стр. 8 )

L. G. Lenke с своем исследовании зарегистрировал среднюю потерю коррекции на фасных рентгенограммах в 5є, в среднем период наблюдений составил 35 месяцев. с соавт.: потеря коррекции отмечена у 5 пациентов из 15 при сроке наблюдения более 6 месяцев. S. Takahashi в группе 30 пациентов с идиопатическим сколиозом после оперативного лечения CDI сообщает о следующих осложнениях: в одном случае отмечены переломы обоих стержней, причем бессимптомные; дислокация крючков - у 2 пациентов, переломы проксимального поперечного коннектора у - 3, у 2 пациентов развился асептический бурсит, в 2 случаях рентгенологически подтверждены ложные суставы.

Таким образом, согласно литературным данным, в отдаленном периоде при использовании CDI потеря коррекции имеет место, но значительно меньше, чем при использовании предшествующих методик. Современные транспедикулярные конструкции позволяют добиться еще меньшей потери коррекции по сравнению с ламинарными или комбинированными конструкциями.

Дискутируется вопрос о необходимости удаления металлоконструкции после формирования спондилодеза при наличии жалоб у пациента. Значительные неудобства у худых людей может вызывать выстояние элементов металлоконструкции. По данным L. G. Lenke, 3 худых пациента жаловались на боли и чувствительность, болезненность при пальпации над местом установки элементов металлоконструкции. В данном наблюдении не потребовалось удаления металлоконструкции, однако, часто происходит обратное: именно выстояние импланта служит показанием к повторной операции. По исследованию R. A. Dicson была оценена динамика сагиттального баланса у взрослых пациентов, которым было проведено ревизионное вмешательство с целью удаления металлоконструкции. Больные предъявляли жалобы на выстояние элементов металлоконструкции в верхнегрудном или поясничном отделах, умеренные боли. После удаления металлоконструкции у 29% пациентов отмечено усиление болевого синдрома и выраженная потеря коррекции, несмотря на то, что при выполнении операции у всех пациентов при тщательном оценке выявлен хороший задний спондилодез. Причиной этого может быть перелом в области заднего спондилодеза, формирование ложного сустава, нарушения в зоне перехода фиксированной части в нефиксированную. Несмотря на это, тупые боли в спине после установки металлоконструкции послужили показанием к ее удалению, причем после удаления импланта в 70% наблюдений отмечено купирование болевого синдрома.

В настоящее время хирурги имеют в арсенале целый ряд вентральных и дорсальных систем. Эти металлоконструкции принципиально сходны, но имеют некоторые конструктивные особенности, определяющие точное позиционирование элементов, удобства в использовании. Достаточное количество исследований посвящено сравнению различных систем, их эффективности и безопасности. Была показана сходная возможность этих систем в трехплоскостной коррекции сколиотических деформаций, а некоторые различия в степени коррекции во фронтальной плоскости и деротации связаны с различным соотношением транспедикулярных винтов или крючков, особенностями пациентов, их неравной исходной мобильностью, величиной исходной деформации и вовсе не отражают различия в хирургической технике или в особенностях инструментария. Различные клинические исследования показали лучшую коррекцию деформации, меньшую потерю коррекции, формирование правильного сагиттального профиля фиксированной части, возможность укорочения протяженности фиксации при использовании транспедикулярных винтов в сравнении с ламинарными системами, а биомеханические тесты на кадаверном материале показали, что транспедикулярные винты оптимальны для фиксации в грудном отделе, т. к. они значительно более устойчивы к разнонаправленным нагрузкам. Американская академия ортопедов рекомендует использование транспедикулярных систем, только после проведения предоперационного КТ позвоночника, для точной оценки морфологии и величины анатомических структур. Риск связан с повреждением нервных, сосудистых структур, внутренних органов. Особенно это важно при проведении транспедикулярных винтов по вогнутой стороне и при тяжелых деформациях (точность проведения транспедикулярных винтов 42% против 62% без деформации, определенные сложности представляют пациенты, сколиотическая деформация у которых есть одно из проявлений системной патологии; например, у пациентов с синдромом Марфана помимо истончения ножек дуг и дужек позвонков на всех уровнях (на уровне L1-L3 ширина ножки дуги менее 5 мм, т. е. меньше минимального размера диаметра транспедикулярного винта), при наличии расширения дурального мешка имеется эрозия задней поверхности тел позвонков. Точность проведения транспедикулярных винтов варьирует в зависимости от их диаметра при использовании традиционной техники по данным различных сообщений от 45% до 85%, при использовании техники компьютерной мультипланарной реконструкции в хирургии – около 81%-95%; при навигационном КТ-флюороскопическом определении ориентиров и векторов с помощью лазера на кадаверном материале показана точность до 99%. Пенетрация медиальной стенки ножки дуги позвонка винтом не всегда сопровождается неврологической симптоматикой. Допустимой установкой винтов считается: перфорация медиальной стенки менее 2 мм и латеральной - менее 6 мм. Пенетрация медиальной стенки дужки в грудном отделе в среднем на 1,5 мм (от 1 мм до 3 мм) возможна без неврологического дефицита, а на уровнях с Тh10 по L4 - до 4 мм. Эта область от 0 мм до 4 мм названа «эпидуральной безопасной зоной» (2 мм эпидуральное пространство и 2 мм субарахноидальное пространство). В поясничном отделе среднее расстояние между ножками дужки и медиально расположенным дуральным мешком 1,5 мм. Однако, у пациентов со сколиозом дуральный мешок и спинной мозг непосредственно прилежат к медиальной стенке ножки дужки по вогнутой стороне, поэтому любое повреждение медиальной стенке в такой ситуации может приводить к развитию неврологических осложнений.

Из других осложнений отмечена резорбция костной ткани вокруг транспедикулярных винтов. Данное осложнение встречается как правило у взрослых и пожилых пациентов и связано с наличием у них остеопороза. Резорбция кости вокруг элементов металлоконструкции чаще всего отмечается в концевых фиксируемых позвонках (72,4%), и вызывает появление нестабильности системы, что впоследствии может послужить причиной миграции транспедикулярных винтов и нарастания болевой симптоматики. В связи с этим в качестве предоперационной подготовки у взрослых больных необходимо проводить оценку минеральной плотности костной ткани (остеоденситометрия). В таких случаях фиксацию транспедикулярных конструкций дополняют предварительным введением костного цемента (PMMA).

В спинальной хирургии встречаются такие специфические осложнения как гидро - и пневмоторакс. Основная масса таких осложнений связана с проведением мобилизирующих вмешательств на грудном отделе позвоночника. В этих случаях в послеоперационном периоде проводится активное дренирование плевральной полости. В некоторых случаях для эвакуации содержимого плевральной полости выполняют пункцию. Однако, в некоторых случаях плевра повреждается и при вмешательствах на дорзальных структурах позвоночного столба инструментами или фиксирующими элементами металлоконструкций. При таких ситуациях пневмоторакс трудно диагностируется и верификация диагноза осуществляется только на основании динамического наблюдения за больным и их обследованием.

Также к возможным осложнениям оперативного лечения кифосколиотических деформаций у взрослых следует отнести общехирургические осложнения:

- тромбоз глубоких вен нижней конечности и тромбоэмболия лёгочной артерии – для профилактики осуществляется прием прямых и непрямых анткоагулянтов, при развитии патологического процесса осуществляется антикоагуляционная терапия;

- тромбоз артерий нижней конечности – для профилактики осуществляется прием прямых и непрямых анткоагулянтов, при развитии патологического процесса осуществляется антикоагуляционная терапия;

- некроз краёв раны – некрэктомия и при необходимости кожная пластика;

- послеоперационное кровотечение – ревизия, перевязка кровоточащих сосудов, гемостатическая терапия.

9. Эффективность использования клинических рекомендаций.

Для объективной оценки результатов исследования и научного обоснования алгоритма лечения взрослых пациентов с деформациями позвоночного столба мы провели комплексную сравнительную оценку результатов лечения больных.

Применение различного объема оперативного вмешательств на позвоночнике позволило выделить три группы пациентов:

Группа 1 (ретроспективная и проспективная) состояла из 25 больных со стенозом позвоночного канала и ригидной кифосколиотической деформацией. B этой группе осуществляли одноэтапное хирургическое лечение, заключающееся в изолированной декомпрессии неврологических структур из заднего доступа путем медиальной фосеотомии и резекции желтой связки, при необходимости удалялась грыжа диска или спондилезные шипы, без стабилизации позвоночника и спондилодеза.

Группа 2 (ретроспективная и проспективная) состояла из 25 больных со стенозом позвоночного канала и ригидной кифосколиотической деформацией. В этой группе применяли одноэтапное оперативное лечение из заднего доступа с декомпрессией неврологических структур путем резекции межпозвонковых суставов (фасетэктомии). При необходимости удаляли грыжу диска или спондилезные шипы, выполняли локальную стабилизацию на уровне декомпрессии системами транспедикулярной фиксации без коррекции деформации (in situ).

Группа 3 (ретроспективная и проспективная) – 20 больных со стенозом позвоночного канала и ригидной кифосколиотической деформацией. В этой группе особенность хирургического лечения состояла в том, что больным выполнялась одноэтапная декомпрессия неврологических структур (аналогичная пациентам 2-й группы) со стабилизацией системами транспедикулярной фиксации и полноценной коррекцией деформации с восстановлением фронтального и сагиттального балансов, посредством многоуровневой остеотомии Смита–Петерсена (Smith-Petersen osteotomy – SPO) и/или остеотомии через ножку дуги позвонка (PSO). Так же для формирования переднего костного блока и коррекции величины лордоза применялся передний межтеловой спондилодез из заднего трансфораминального доступа (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF) на одном–пяти уровнях, а для формирования заднего костного блока проводился задний спондилодез аутокостной крошкой.