Структура ВПР среди живо - и мертворожденных представлена в виде диаграммы (рис. 3).
Рис. 19 - Структура ВПР среди живо - и мертворожденных.
Таким образом, определено значение отдельных классов в общей структуре ВПР.
Оценка факторов риска возникновения ВПР ЧЛО у детей
Эпидемиологическое изучение факторов риска возникновения ВПР ЧЛО у детей проводилось в исследовании «случай-контроль». Материалом исследования являлись анкеты, которые заполняли матери обследованных детей. Всего в работе проанализированы анкеты 1158 женщин. В основную группу вошли 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО, в контрольную – 772 женщины, родившие детей без ВПР.
Первоначально мы провели оценку относительного риска каждого фактора, выраженного через понятие отношение шансов.
Для изучения совместного влияния изучаемых признаков на развитие ВПР ЧЛО в уравнение множественной логистической регрессии мы включили показатели, которые по данным однофакторной оценки имели OR > 1. Для отбора наиболее информативных факторов мы применили процедуру пошагового включения переменных в регрессионное уравнение. Полученная нами математическая модель имеет высокую статистическую оценку р = 0,000001.
По полученным данным, достоверность различия показателей заболеваемости в основной группе и группе сравнения получена для следующих факторов риска: инфекционных заболеваний женщин, перенесенных незадолго до беременности: вирусный гепатит А, хронические отит, бронхит, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, цистит; заболеваний кольпитом; ОРВИ, перенесенных в период беременности.
Корреляционный анализ показал наличие сильной прямой корреляционной связи между ВПР ЧЛО у ребенка и заболеваемостью кольпитом у женщин незадолго до беременности (г — 0,98), а также ОРВИ, перенесенной женщиной в первом месяце беременности (г = 0,93).
Инфекционные заболевания, перенесенные женщиной в периконцепционный период могут быть оценены как фактор риска (отношение шансов - 1,56; Р = 0,05). В данном исследовании учитывались также вирусный гепатит А и наличие очагов хронической инфекции (хронические пародонтит, периодонтит, гайморит, тонзиллит, фарингит, бронхит).
Полученные результаты показали, что ОРВИ, перенесенные в периконцепционный период, являются фактором риска ВПР ЧЛО у плода (отношение шансов - 2,79; р = 0,0006).
В исследовании мы получили подтверждение повреждающего действия вирусов на плод в период закладки и дифференцировки органов, когда нейроэндокринная система плода еще не сформирована, т. е. до 8 - 10 недель беременности. ОРВИ, перенесенные до 10 недель беременности имели отношение шансов - 5,20; р = 0,004.
В нашем исследовании кроме ОРВИ, перенесенных в период беременности, были учтены и изучены такие нозологические формы, как краснуха, токсоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Но достоверных статистических результатов об их влиянии на формирование ВПР ЧЛО у плода в исследовании не получено.
Уточнить этиологию перенесенных инфекций не представляется возможным, поскольку на учет по беременности женщины, в основном, встают в 9 - 12 недель и позднее, тогда же назначается пренатальный скрининг на краснуху, токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекции.
Достоверных различий в частоте заболеваний анемией беременных женщин основной и контрольной групп в нашем исследовании не получено. Показатель заболеваемости анемией в основной группе - 74,7 на 100 беременных, в контрольной, 73,5 на 100 беременных (Р > 0,05).
Влияния заболевания сахарным диабетом матери на формирование у ребенка ВПР ЧЛО установить не удалось. Сахарный диабет наблюдался у 35 женщин, 17 из них родили детей с ВПР ЧЛО, 18 – без ВПР (OR = 4,04; Р = 0,287).
Так, женщины, родившие детей с ВПР ЧЛО, на 30,3% чаще переносят инфекционные заболевания до беременности (гепатит, очаги хронической инфекции); на 27,5% чаще переносят инфекционные заболевания во время беременности; на 49,1% чаще имеют в анамнезе кольпит; на 29,9% - аднексит и на 21,5% - эрозии. Осложнения течения беременности переносят практически одинаково часто обе исследуемые группы.
Научное обоснование этиопатогенетической многоуровневой комплексной программы профилактики
Проведено ретроспективное исследование дизайна «случай-контроль». Материалом исследования являлись анкеты-вопросники (часть 2), которые заполняли матери обследованных детей. Анкета-вопросник, содержащая 146 вопросов, была разработана с учетом региональных особенностей питания. 386 женщин, родившие детей с ВПР ЧЛО составили основную группу, а 772 женщины, родившие детей без ВПР – группу сравнения. Всего проанализированы 1158 анкет.
Целью данного исследования было выяснение микронутриентного состава питания женщин в периконцепционный период. Расчеты и сравнение полученных данных проводились с использованием программного обеспечения оценки фактического питания АСПОН - питание (автор: , СПГМА, 1996).
Полученные данные по содержанию микронутриентов сравнивались с рекомендуемыми ВОЗ нормами потребления (2005).
Основная группа (n – 386) представлена женщинами в возрасте 17-39 лет (средний возраст 25,4±5,5 лет).
По данным анкетирования 58,6% основной группы имеют низкий, 26,1% - умеренный и 15,3% - высокий уровень физической активности. Расчет индекса массы тела показал среднее значение 21,8*3.7, при этом у 75,7% женщин был нормальный вес, у 8,1% выявлен недостаток массы тела, у 14 12,6% - избыток массы тела, у 4 3,6% - ожирение. Около 30% респондентов регулярно или нерегулярно курят сигареты (в среднем 4,4 сигареты в день). 64% употребляют 1-2 чашки кофе в сутки. Среднее потребление алкоголя у 96,4% женщин за неделю на протяжении последнего года составило 19,0*2,7 г. в т. ч. 36% женщин - более 30 г алкоголя в неделю.
На основании оценки микронутриентного статуса женщин возраста с ретроспективным воспроизведением фактического питания обоснованы региональные референтные величины содержания каротиноидов (Ь-каротин - 0,07-0,32; в-каротин - 0,24-0,57 мкмоль/л), токоферолов (Ь-токоферол – 24,1-39,1 мкмоль/л; г – токоферол – 3,3 – 7,0 мкмоль/л) фолацина (8,0-24,0 нмоль/л) и кобаламина (230-331 пмоль/л), соответствующих 25-75 (каротиноиды, фолацин, кобаламин) и 75-97 (токоферолы) центильным диапазонам, а селена на уровне 100-110 мкг/л (1,31-1,38 м).
По данным анализа, женщины основной группы имеют неудовлетворительный статус по фолацину, в-каротину и витамину В12.
Средние арифметические величины и медианы концентрации Ь-токоферола и в-токоферола у женщин группы сравнения ниже на 25-30%, чем у женщин основной группы. Установлено существенное снижение уровня селена у женщин (53,6 и 51,7 мкг/л, средняя арифметическая и медиана, соответственно).
Сравнительный анализ данных микронутриентного статуса женщин свидетельствует об изменении соотношения важнейших антиоксидантных факторов, что проявляется в существенном падении уровня в - каротина и увеличении уровня Ь – токоферола в периконцепционный период у женщин, родивших ребенка с ВПР ЧЛО. Указанные нарушения сочетаются с дефицитом селена - фактором риска нарушений антиоксидантного баланса организма.
Установлен низкий статус обеспеченности организма женщин основной группы фолацином, витамином В12 и йодом – важными факторами нейрогуморальной регуляции организма.
Итоги проведенной нами работы в целом являются основанием разработки мероприятий по профилактике ВПР ЧЛО.
ВЫВОДЫ
Наиболее активное формирование ЧЛО происходит в срок от 18 до 23 стадии по Карнеги. Активность морфогенетических процессов в этот период возрастает и коррелирует с процессами прорастания ее нервными элементами. Медиаторный этап в нервном аппарате ЧЛО наступает в течение 8 недели эмбрионального развития для холинергической НС, в течение 10 недели – для адренергической. В домедиаторный период (до 8 недели эмбриогенеза) развивающаяся ЧЛО эмбриона является высокочувствительной к содержанию нейромедиаторов в крови матери. Воздействие дисбаланса нейромедиаторов в этот период приводит к более существенным нарушениям развития всех структур челюстно-лицевой области, чем воздействие тех же факторов после становления медиаторного этапа По данным корреляционного анализа, при дисбалансе нейротрансмиттерной регуляции эмбрионального развития имеются многочисленные связи между морфометрическими признаками вторичного повреждения развивающихся тканей ЧЛО и показателями морфометрии различных вегетативных структур. В целом влияние вегетативных структур на морфогенез ЧЛО эмбриона имеет хроносопряженность с наступлением медиаторного этапа. Основанная на оценке медико-социальных факторов родителей модель количественного определения риска формирования ВПР ЧЛО у ребенка с последующим расчетом риска образования ВРГН на этапе планирования беременности и раннем гестационном имеет достаточный уровень прогностической ценности (чувствительность более 80%; специфичность 70%; положительная прогностическая ценность более 90% и отрицательная прогностическая ценность более 55%). Степень риска определяется значением суммарного диагностического коэффициента, пороговые значения которого определены проведенным исследованием. Разработанная для практического здравоохранения программа первичной этиопатогенетической профилактики ВПР ЧЛО имеет объект - нервно-эндокринную систему эмбриона, подходы – нутриентный, социально-бытовой, медико-информационный, а сроками – преконцепционный и ранний эмбриональный периоды.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Первичная профилактика ВПР ЧЛО должна проводиться на популяционном уровне и иметь официальную политику органов управления здравоохранением (приказы, указания, целевые программы, др.).
В связи с тем, что большинство беременностей является незапланированными, пропагандистские кампании по разъяснению важности предгравидарной подготовки должны проводиться постоянно как среди населения, так и среди медицинских работников.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
