С целью изучения частоты встречаемости СОАС у пациентов с различной степенью ожирения проводилось скрининговое анкетирование, включающее в себя оценку жалоб и качества жизни пациента, эпвортский опросник для оценки дневной сонливости, и расширенное ночное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией с использованием оборудования WeinmannSomnocheckeffort (Германия). По итогам обследования была определена группа пациентов с ожирением, достоверно имеющих симптомы СОАС. У пациентов с ожирением и подтвержденным диагнозом СОАС степень тяжести определяли в зависимости от индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), соответствующего количеству эпизодов нарушения дыхания за час ночного сна. К СОАС легкой ст. были отнесены пациенты с ИАГ от 10 до 15, к СОАС средней ст.  тяжести – с ИАГ от 15 до 30, к СОАС тяжелой ст. с ИАГ более 30.

По итогам обследования было выявлено 143 пациента с подтвержденным СОАС, из них 7 пациентов имели I ст. ожирения (средний ИМТ 32,9±0,2кг/м2) , 38 пациента - II  ст. ожирения (средний ИМТ 37,4±0,7кг/м2) и 98 пациентов - III ст. ожирения (средний ИМТ 50,1±3,3кг/м2).

Исследование функции сердечно-сосудистой системы проведено в кабинете функциональной диагностики (зав. – к. м.н. ).

Для суточной оценки электрической функции сердца проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ) с использованием аппарата Schiller МT-200 (Швейцария). Изучали максимальную, минимальную и среднюю ЧСС за сутки, частоту возникновения эпизодов бради - и/или тахикардии, количество желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС),  частоту возникновения нарушений проводимости, частоту смещения сегмента ST по ишемическому типу.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием аппаратов SchillerBR-102 plus (Швейцария). Изучались максимальные, минимальные и средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные, ночные часы и в целом за сутки, индексы времени и частоты для САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД.

Для оценки состояния кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 с датчиком 7,5 МГц с использованием М и В режимов в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографистов и Европейской исследовательской группой по диастолической сердечной недостаточности (1998).

Исследование пищевого и нутриметаболомного статуса проводили всем пациентам с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

       Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

Исследования показателей состава тела(содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей(масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили всем пациентам методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения  «Lookin’Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея).

Исследование метаболограммы проводили всем пациентам методом непрямой калориметрии с помощью стационарного метаболографа CORTEX Biophysik MetaMax 3B Portable CPX System (CORTEX, Германия) с авторским программным обеспечением, в комплексе с лицевой маской с регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов). Расчет скорости окисления белков, жиров и углеводов проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [Ferrannini E., 1988].

Исследование лабораторных показателей крови проводили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. ) ФГБУ «НИИ питания» РАМН с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия). В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего билирубина, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), показателей гормонального статуса (инсулин, гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон). Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора Becman Coulter (США).

Разработка специализированных диетических рационов для пациентов с СОАС и ожирением

В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г № 000 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» введена новая номенклатура диет (система стандартных диет).

Для больных с ожирением применяется стандартная антиатерогенная диета, имеющая среднесуточную энергетическую ценность 2288 ккал и определенный химический состав (белки –99,5 г/сут, жиры - 71,5 г/сут, углеводы - 311,8г/сут).

В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий стандартный рацион для больных ожирением  не полностью учитывает энергетические потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [de Jonge, 2011; Kezirian, 2008]. Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии [Ravussin, 1985]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением [Mayo clinic special report, 2010].

В связи с этими данными существующий стандартный рацион был модифицирован нами за счет включения специализированного пищевого продукта  (СПП) для энтерального питания Импакт Орал, Нестле (Швейцария). В упаковке продукта (237 мл) содержится 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Таким образом среднесуточная пищевая ценность рациона, обогащенного дополнительным энтеральным питанием, составила 2622 ккал/сут (белок - 117,5 г/сут, углеводы - 356,6 г/сут, жиры - 80,7 г/сут).СПП пациенты получали в виде готового напитка в дополнение к основному рациону,  в два приема по 120 мл, на  2-ой завтрак и  полдник.

Эффективность диетических рационов исследовалась нами при выделении двух групп пациентов среди больных с ожирением III степени и СОАС:30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и 30-  стандартную антиатерогенную диету в сочетании с СПП для энтерального питания. Пациенты в этих группах не получали респираторную вентиляционную поддержку.

Эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением определялась нами в двух группах: 60 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету или стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания; 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету или  стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания, а также респираторную вентиляционную поддержку.

Неинвазивные методы респираторной поддержки включали вентиляцию с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure; CPAP) или двухуровневую систему с функцией вспомогательной вентиляции легких с задаваемой частотой дыхания (Bi-level positive airway pressure, BPAP).

СРАР-терапию применяли для лечения средне-тяжелых и тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна без выраженной гипоксемии, ВРАР-терапия применялась у пациентов с ИМТ>50кг/м2и/или в случае синдрома перекреста (сочетание синдрома обструктивного апноэ сна и дыхательной недостаточности с хронической ночной гипоксемией (показателями минимальной сатурации крови менее 70%).Продолжительность вентиляционной респираторной поддержки составляла от 7-20 сут (в среднем 12сут).

Комплексная терапия включала в себя адекватную состоянию пациента схему терапии сердечно-сосудистой патологии (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты альдостерона, препараты аспирина и др).

После трех недель пребывания в стационаре больных выписывали с индивидуальными рекомендациями, включающими режим диетотерапии, респираторной вентиляционной поддержки и медикаментозного лечения. Контрольное обследование проводили через 2 месяца.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoftInc.). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни; количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона; качественные показатели, две независимые группы – метод хи-квадрат. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления СОАС у пациентов с ожирением различной степени

При анализе данных кардиореспираторного мониторирования сна у пациентов обследованных групп нами было установлено, что распространенность СОАС среди пациентов с I ст. ожирения составила 13,4% (легкая ст. СОАС – 1,9%, средняя ст.– 3,8%, тяжелая ст. - 7,7%). Среди пациентов с ожирением II ст. частота встречаемости СОАС была достаточно высока (39,6% или 38 из 96 пациентов), при этом преимущественно диагностировали СОАС средней ст. тяжести. У пациентов с III ст. ожирения апноэ выявили у 98 из 274 (35,7%) пациентов преимущественно тяжелой ст.(табл.2). В группе пациентов с ожирением II ст. имела место более высокая частота встречаемости СОАС, чем в группе с III ст. ожирения (39,6% и 35,7%, соответственно), однако эта разница не была достоверной (р>0,05).

Табл. 2.

Частота выявления СОАС в зависимости от степени ожирения

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5