Особенности клинической картины и эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении (стр. 5 )

Эффективность комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением

Для оценки эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону, 30 - респираторную вентиляционную поддержку наряду со стандартной антиатерогенной диетой или  стандартной антиатерогенной диетойи СПП для энтерального питания.

Оценка эффективности диетотерапии проводилась на 21 сутки и через 2 месяца после выписки.

Анализ показателей метаболического статуса у больных, получавших стандартную антиатерогенную диету, выявил снижение показателей основного обмена относительно исходных значений в динамике наблюдения. Через 21 сут диетотерапии показатели основного обмена снизились до 2276,5±90,6 ккал/сут(относительно 2352,6±68,9 ккал/сут в начале исследования, р=0,069). СОЖ до начала диетотерапии в этой группе составляла 162,9±11,8 г/сут; на фоне диетотерапии была отмечено достоверное ее снижение к 21 сут (151,5±13,5 г/сут, р=0,015) относительно исходного уровня. СОБ имела тенденцию к  снижению (с 90,1±4,9 до 78,4±4,5 г/сут, р>0,05).Наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (с 145,9±14,1 до 161,5±19,2 г/сут, р=0,44).

По данным метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету и СПП, была выявлена тенденция к снижению основного обмена относительно исходных значений (с 2435,8±100,1 ккал/сут до 2300,1±96,1 ккал/сут, р>0,05),  достоверное увеличение СОУ (170,0±15,2 г/сутпротив149,2±14,1 г/сут, р=0,03); СОБ и СОЖ недостоверно снизились.

Анализ динамики показателей состава тела пациентов данных групп показал тенденцию к снижению тощей массы, скелетно-мышечной массы и общей жидкости как у пациентов, получающих стандартную антиатерогенную диету, так и у пациентов, получавших СПП (р>0,05). Абсолютное содержание жировой массы у пациентов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако в процентном отношении к общей массе тела положительная динамика отсутствовала (табл.7,8).

Табл.7.

Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную антиатерогенную диету

Показатель	До лечения (n=30)	Через 21 сут (n=30)
Жировая масса, кг	69,8±2,4	67,7±2,2
Жировая масса, % от общей	49,3±0,01	50,2±0,01
Тощая масса, кг	71,1±1,6	66,9±1,7
Скелетно-мышечная масса, кг	39,6±0,95	37,3±1,0
Общая жидкость, кг	52,5±1,3	49,0±1,3

Табл.8.

Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную антиатерогенную диету+СПП

Показатель	До лечения (n=30)	Через 21 сут (n=30)
Жировая масса, кг	68,9±2,1	67,0±2,2
Жировая масса, % от общей	50,3±0,01	50,5±0,01
Тощая масса, кг	72,9±1,9	67,3±1,4
Скелетно-мышечная масса, кг	36,9±1,2	35,1±1,1
Общая жидкость, кг	55,9±1,7	52,0±2,3

*р<0,05 относительно исходных значений

Показатели основного обмена и биоимпедансометрии у пациентов, получавших различные виды диетотерапии, на 21 сут наблюдения достоверно не различались.

Таким образом, применение стандартной антиатерогенной диеты у больных СОАС и ожирением IIIст. приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и достоверному снижению скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии на фоне недостоверного увеличения скорости окисления углеводов. Применение СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону у больных с ожирениемIII ст. и СОАС приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии и достоверному увеличению скорости окисления углеводов без снижения эффективности диетотерапии и степени снижения жирового компонента.

Эффективность вентиляционной респираторной поддержки в группе из 30 пациентов с СОАС и ожирением III ст. мы анализировали, сравнивая данные нутриметаболомного статуса с соответствующими показателями в группе из 60 пациентов, получавших только диетотерапию.

Было установлено, что  показатели метаболометрии у 60 пациентов, не получавших респираторную поддержку после выписки из стационара, характеризуются тенденцией к снижению СОУ до исходного уровня (144,1±13,7 г/сут) и недостоверным повышением СОБ (до 99,5±3,7 г/сут) (табл.9).

Динамика показателей состава тела пациентов в этой группе характеризовалась тенденцией к снижению жировой массы тела на 21 сут наблюдения (68,4±2,0 кг), и достоверным снижением количества жировой ткани ко 2-му мес наблюдения (65,7±3,6, р<0,05). Процентное отношение жировой массы к общей массе тела также имела тенденцию к снижению ко 2-му мес диетотерапии (48,9±0,01% относительно 50,0±0,01%, р>0,05). У пациентов этой группы отмечалась тенденция к снижению скелетно-мышечной массы тела со стабилизацией в течение 2-х мес наблюдения (табл.10).

Табл.9.

Данные метаболометрии у 60 пациентов с III ст. ожирения и СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку

Показатель	Этапы исследования
До Лечения (n=60)	Через 21сут (n=60)	Через 2 мес (n=15)
Основной обмен, ккал/сут	2422,6±68,9	2282,9±88,7	2200,7±76,7
Скорость окисления жиров, ккал/сут	167,0±10,7	154,9±12,7	159,0±10,7
Скорость окисления углеводов, ккал/сут	147,2±14,1	167,1±17,8	144,1±13,7
Скорость окисления белков, ккал/сут	90,3±4,9	80,1±5,0	99,5±3,7

Табл.10

Динамика показателей состава тела у 60 пациентов c III ст. ожирения и СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку

Показатель	До лечения (n=60)	Через 21 сут (n=60)	Через 2 мес (n=24)
Жировая масса, кг	69,6±2,0	68,4±2,0	65,7±3,6*
Жировая масса, % от общей	50,0±0,01	50,3±0,01	48,9±0,01
Тощая масса, кг	71,7±1,8	67,3±1,3	71,7±2,2
Скелетно-мышечная масса, кг	38,0±1,0	36,1±1,0	37,6±1,3
Общая жидкость, кг	53,4±1,4	50,2±1,2*	52,9±1,6

*р<0,05 относительно исходных значений

Уровень основного обмена у пациентов c III ст. ожирения и СОАС, получающих респираторную поддержку, оставался высоким (2433,0±72,6 ккал/сут в начале наблюдения, 2453,5±84,6 ккал/сут на 21 сут терапии, 2400±77,1 ккал/сут через 2 мес терапии); сохранялась высокая СОЖ (177,1±9,7 через 2 мес), наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (157,3±22,0 г/сут через 2 мес наблюдения (Табл 11).

Табл.11.

Данные метаболометрии у 30 пациентов c III ст. ожирения и СОАС, получавших вентиляционную респираторную поддержку и СПП и/или стандартную антиатерогенную диету

Показатель	Этапы исследования
До лечения (n=30)	Через 21сут (n=30)	Через 2 мес (n=12)
Основной обмен, ккал/сут	2433,0±72,6	2453,5±84,6	2400,1±77,1
Скорость окисления жиров, ккал/сут	180,5±10,1	183,6±9,7	177,1±9,7
Скорость окисления углеводов, ккал/сут	143,6±16,0	152,0±23,2	157,3±22,0
Скорость окисления белков, ккал/сут	87,2±4,4	86,5±4,2	89,6±3,9

При анализе данных биоимпедансометрии у 16 пациентов из  этой группы, нами было установлено, что у них за время госпитализации и в домашних условиях отмечалось достоверное снижение жировой массы тела через 2 мес терапии (с 70,1±2,5 кг до 64,3±2,0 кг. Также имело место достоверное снижение тощей массы (с 69,9±1,9 кг до 63,6±1,4 кг на 21 сут терапии, р<0,05) и достоверное снижение количества общей жидкости (с 59,4±1,7 кг до 52,2±1,3 кг через 2 мес лечения, р<0,05). На 21 сут терапии отмечалось достоверное снижение скелетно-мышечной массы до 37,1±1,1 кг с возвращением к нормальному уровню через 2 мес комплексной терапии.

Таким образом, применение методов вентиляционной респираторной поддержки (СРАР-, ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС позволило добиться у них благоприятных изменений показателей состава тела (стойкое снижение массы тела, преимущественно за счет жирового компонента) и ряда метаболических параметров (сохранение уровня основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров), в то время как у пациентов, получавших только диетотерапию отмечалось снижение соответствующих показателей.

Выводы

Частота выявления СОАС среди пациентов с ожирением I ст. составляет 13,4%, II ст. - 39,6%, III ст. -35,7%. При ожирении II ст. преимущественно (52,6%) диагностируется средне-тяжелая форма СОАС,  при ожирении III ст.– тяжелая (79,6%) форма СОАС. Клиническая картина СОАС у больных с ожирением характеризуется снижением показателей насыщения крови кислородом в ночные часы (78,8±2,0% при легкой, 70,6±2,3% при средне-тяжелой и 63,2±1,6% при тяжелой форме СОАС), возникновением R-R пауз в ночные часы (у 23,8% пациентов с тяжелой формой СОАС), повышением диастолического АД в ночные и дневные часы, а также  частым (59-77%) развитием ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической функции левого желудочка. Фактическое питание пациентов с СОАС и ожирением характеризуется повышенной калорийностью (3312±201 ккал/сут при II ст. и 3160,9±152,7 ккал/сут при III ст. ожирения), избыточным потреблением жира (164,1±12,3 г/сут и 158,6±9,9 г/сут, соотв.) и углеводов (441,1±81,1 г/сут и 400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон (10,6±1,1г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.). По данным биоимпедансометрии у пациентов с СОАС и ожирением имеет место увеличение жировой массы (45,5±1,1 кг при II ст., 76,3±2,0 кг при III ст. ожирения), скелетно-мышечной массы (37,9±1,5 кг и 42,9±0,9 кг, соотв.), массы общей жидкости организма (51,4±1,7 кг и 55,5±1,3 кг, соотв.). Основные изменения в показателях лабораторного спектра у пациентов с СОАС и ожирением ассоциированы с повышением уровня инсулина при III cт. ожирения (30,5±2,7 мкМЕ/мл), триглицеридов крови (2,0±0,17 ммоль/л при II ст. ожирения и 2,2±0,14 ммоль/л при III ст. ожирения), мочевой кислоты (433,7±17,5 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.). Нутриметаболомный статус у пациентов c СОАС и ожирением характеризуется повышением уровня основного обмена (2159,7±51,0 ккал/сут при II ст. и 2430,6±50,6 ккал/сут при III ст. ожирения), повышением скорости окисления жира (до 141,4±17,6 г/сут и 177,6±7,3 г/сут, соотв.), снижением скорости окисления углеводов (до 126,6±20,1г/сут и 146,1±7,3 г/сут, соотв.). Диетический рацион (стандартная антиатерогенная диета и специализированный продукт для энтерального питания, обогащенный белком, полиненасыщенными жирными кислотами и микронутриентами), разработанный для пациентов с ожирением III ст. и СОАС, способствует  сохранению высокого уровня энерготрат основного обмена и повышению скорости окисления углеводов, но не оказывает негативного влияния на интенсивность снижения жировой массы тела. Применение методов вентиляционной респираторной поддержки (СРАР - и ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС ассоциируется с улучшением кардиологических и респираторных показателей и положительными изменениями ряда нутриметаболомных параметров: стойкое снижение массы тела (преимущественно за счет жирового компонента), сохранение стабильного уровня энерготрат основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров.

Практические рекомендации

Оптимизация диетотерапии у больных с ожирением и СОАС должна осуществляться с учетом данных комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса), включающей определение показателей фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических параметров и позволяющей определить характер и провести коррекцию нутриметаболомных нарушений. Комплексная терапия при ожирении и СОАС должна включать в свой состав специализированные диетические рационы с оптимизированным содержанием белка, жиров и углеводов для сохранения высокого уровня энерготрат основного обмена, повышения скорости окисления углеводов и интенсивного снижения жировой массы тела. Для повышения среднесуточной пищевой ценности рациона питания у пациентов с ожирением III степени и СОАС возможно применение специализированного продукта для энтерального питания со сбалансированным составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами и микронутриентами. Повышенный расход энергии у пациентов с ожирением III степени и СОАС обосновывает назначение им рационов повышенной калорийности по сравнению с пациентами без СОАС. Респираторная вентиляционная поддержка у пациентов с СОАС и ожирением показана для улучшения кардиологических и респираторных показателей, снижения массы тела (за счет жирового компонента) и улучшения ряда метаболических параметров (стабильный уровень энерготрат основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России:

, Дыхательные расстройства у пациентов с ожирением // Доктор. Ру. -  2013. -  № 8 (86). -  С.57-61. (0,625 печ. л.). , Влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. -  №1. - С.47-51 (0,625 печ. л.). Синдром обструктивного апноэ сна – состояние проблемы // Лечебное дело. – 2014. -  №1. -  С.4-16. (1,625 печ. л.).

Работы, опубликованные в других рецензируемых журналах

Диетотерапия при синдроме обструктивного апноэ сна. // Вопросы диетологии. – 2014. – Т.4. №1. – С.34-39 (0,75 печ. л.). , Эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении // Вопросы диетологии. – 2014. –Т.4. №2. – С.55-59 (0,625 печ. л.).

Материалы научных конференций

, , Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на показатели  гемодинамики у пациентов с ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.1 31 (0,125 печ. л.). ,   Влияние изокалорийной диеты на показатели удельной скорости обмена у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.131 (0,125 печ. л.). , Влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.132 (0,125 печ. л.). , Влияние изокалорийной диеты на динамику состава тела у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.132 (0,125 печ. л.). , Особенности диагностики и лечения нарушений дыхания во сне у пациентов с ожирением III степени. Материалы XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов с  международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход». М., 2012. – С. 92. (0,125 печ. л.). D. Shamshieva. Does isocaloric diet decrease muscle mass loss in patients with obstructive sleep apnea and severe obesity? // European Journal of Preventive Cardiology, EuroPRevent Congress Abstracts. Amsterdam., 2014. – S69. (0,125 печ. л.).