Особенности клинической картины и эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении (стр. 1 )

На правах  рукописи

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ПРИ ОЖИРЕНИИ

14.01.04 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт питания»

Научный  руководитель:

доктор медицинских наук,  профессор, член-корр. РАН 

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и профилактической кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета имени , заведующий научно-исследовательским отделом кардиологии (НИО Кардиологии), зам. директора научно-образовательного клинического центра (НОКЦ) по научной работе

,  доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, руководитель клинического отдела Российской Национальной Ассоциации Парентерального и Энтерального питания, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» (ГБОУ ДПО РМАПО)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени (ГБОУ ВПО РНИМУ им. )

Защита состоится ________________ 2014 г. в 16-00 ч. на заседании Диссертационного совета ____________ в ФГБНУ «НИИ питания» г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ питания» РАН

Автореферат разослан «___» _______________ 2014 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор                                

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Растущая распространенность ожирения  является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось;  к 2015 г. ожидается, что около 700 миллионов взрослых жителей Земли будут страдать ожирением.

Ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [Пальман, 2007].

Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых мужчин и 2-5% взрослых имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около 30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота встречаемости может достигать 65%[Lindberg, 2010].

Помимо ожирения, СОАС может возникать при гипотиреозе, акромегалии, аномалиях зубочелюстного развития (ретрогнатия, микрогнатия), на фоне анатомических дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при воздействии алкоголя и снотворных препаратов.

В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, нарушениями углеводного обмена (инсулинорезистентность, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), липидного обмена (атеросклероз) и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца,  ишемические инсульты), а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильнойдисфукцией.

Золотым стандартом лечения СОАС, в т. ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAP-терапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Данное лечение, несмотря на свою высокую эффективность, имеет ограничения, являясь дорогостоящим и вызывая психологический дискомфорт у пациентов.

На практике наиболее доступным методом лечения СОАС у больных с ожирением является снижение массы тела. Диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Согласно принципам современной диетологии, показателями безопасной и эффективной редукции массы тела у больных ожирением являются сохранение тощей массы тела [Stiegler, 2006; Weck, 2012] и поддержание высокой скорости основного обмена [Zenk, 2005]. Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.

Цель исследования:

Изучение клинической картины и эффективности комплексной терапии у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

Задачи исследования:

Оценить частоту встречаемости СОАС у пациентов с ожирением различной степени. Изучить особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением различной степени. Исследовать показатели пищевого статуса у пациентов с ожирением различной степени, страдающих СОАС (фактическое питание, определение состава тела, лабораторные индексы). Изучить параметры нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС. Оценить влияние различных диетических рационов на выраженность показателей пищевого  и нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением, страдающих СОАС. Исследовать эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии пациентов с СОАС и ожирением.

Научная новизна

1.Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных с СОАС и ожирением II и III степени с использованием современных методов нутриметаболомики (оценка фактического питания пациента, определение состава тела, оценка лабораторных маркеров пищевого и метаболического статуса).

2.Впервые проведена оценка параметров нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

3.Впервые научно обоснованы принципы коррекции нарушений пищевого статуса для пациентов с ожирением, страдающих СОАС.

4.Впервые изучено влияние методов респираторной вентиляционной поддержки на показатели метаболического статуса и эффективность терапии у пациентов с СОАС и ожирением.

Практическая значимость

1.Выявленные на основании  комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с СОАС и ожирением обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии в этой группе пациентов.

2.У пациентов с СОАС и ожирением III степени доказана эффективность оптимизированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства щ-3, витаминами и микроэлементами

3.Разработанная методика комплексного лечения пациентов с СОАС и ожирением, включающая диетотерапию и респираторную вентиляционную поддержку, приводит к появлению у них положительных изменений показателей пищевого и нутриметаболомного статуса.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ питания», Федерального государственного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственной клинической больницы №1 им. .

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов с  международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход», XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2012), II иIII Международном форуме кардиологов и терапевтов (М., 2013, 2014), III Российском конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (С.-Пб., 2013), Конгрессе Europrevent Европейского общества кардиологов, (Amsterdam, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад соискателя

Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно. Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с научными руководителями и другими соавторами публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из 4 глав, изложена на 125 страницах, включает 35 таблиц и 6 рисунков. Список литературы включает 142 источника, из них 20 отечественных и 122 зарубежных.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Всего обследовано 422 пациента с различной степенью ожирения. Вошедшие в исследование больные были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой патологии (зав. – к. м.н. ) клиники ФГБНУ «НИИ питания» (дир. – акад. РАН, проф. ) (табл.1).

Табл.1.

Возрастные и гендерные характеристики обследованных групп

I ст. ожирения (n=52)	II ст. ожирения (n=96)	III ст. ожирения (n=274)
М/Ж	15/37	44/52	123/151
Возраст, мужчины	50,2±1,9	52,1±1,5	51,8±1,8
Возраст, женщины	49,8±1,6	50,3±1,8	51,1±2,0

В зависимости от степени ожирения все больные были разделены на три группы: I ст. ожирения (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2),  n=52, II степень ожирения (ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2),  n=96, III степень ожирения (ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2),  n=274.