Особенности клинической картины и эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении (стр. 3 )

Пациенты с СОАС (n=143)	I ст. ожирения (n=52)	II ст. ожирения (n=96)	III ст. ожирения (n=274)
СОАС легкой ст.	1,9% (1)	6,25% (6)	2,9% (8)
СОАС средней ст.	3,8% (2)	20,8% (20)	4,4% (12)
СОАС тяжелой ст.	7,7% (4)	12,5% (12)	28,5% (78)
Всего	13,4% (7)	39,6% (38)	35,7% (98)

       

Клиническая картина СОАС у пациентов с ожирением

В зависимости от степени тяжести выявленных нарушений дыхания во сне 143  пациента с СОАС были разделены на три группы:

1.СОАС легкой степени тяжести(n=15),

2.СОАС средней степени тяжести (n=34) и

3.СОАС тяжелой степени (n=94).

В связи с низкой частотой встречаемости СОАС при ожирении Iст. в сравнительный анализ показателей клинического статуса пациентов при различной степени ожирения были включены пациенты с ожирением II и III ст.

Результаты кардиореспираторного мониторирования сна в исследуемых группах представлены в табл.3.

Табл.3.

Результаты кардиореспираторного мониторирования сна в исследуемых группах

Показатели	СОАС легкой ст. n=15	СОАС  средней ст. n=34	СОАС тяжелой ст. n=94
ИАГ	12,4±1,41	26,3±1,22	59,9±1,93
Сатурация при бодрствовании, %	97,5±0,54	95,9 ±0,65	95,1±0,46
Максимальная сатурация, %	98,3±0,2	97,6±0,2	97,2±0,3
Минимальная сатурация, %	78,8±2,07	70,6±2,38	63,2±1,69
Средняя сатурация, %	92,0±1,010	92,3±0,511	88,2±0,712

p1-2<0,05, p1-3<0,01,p2-3<0,01p4-6<0,01p7-8<0,01,p8-9<0,01, p10-12<0,01, p11-12<0,01

Как видно из представленных данных, по мере увеличения степени СОАС снижаются показатели насыщения крови кислородом. Так, при тяжелой ст. СОАС сатурация при бодрствовании была достоверно ниже, чем при легкой ст. (95,1±0,4%и 97,5±0,5%, соотв., р=0,01). Минимальная сатурация достоверно снижалась при прогрессировании степени дыхательных нарушений во время сна и составляла78,8±2,0% при легкой ст. СОАС, 70,6±2,3% - при средней ст. СОАС и 63,2±1,6% - при тяжелом СОАС(р<0,01). Показатели средней сатурации при СОАС тяжелой ст. были достоверно ниже, чем при легкой и  средней ст.(р<0,01).

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ представлены в табл.4.

Табл. 4.

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ  в исследуемых группах

СОАС легкой степени n=15	СОАС  средней степени тяжести n=34	СОАС тяжелой степени n=94
Максимальная ЧСС	117,1±4,51	129,4±4,72	130,5±2,93
Минимальная ЧСС	47,6±1,04	41,1±2,15	41,8±1,46
Средняя ЧСС	71,1±2,5	73,4±2,6	75,8±1,6
Эпизоды тахикардии	4/15	10/34	20/94
Эпизоды брадикардии	0/15	8/34	7/94
R-R паузы более 2000 мс	0/157	7/34	22/948
Желудочковая экстрасистолия	5/15	12/34	25/94
Суправентрикулярная экстрасистолия	7/15	14/34	33/94
Пароксизмы нарушения ритма	4/15	6/34	11/94
Пароксизмы нарушения проводимости	0/15	4/34	11/95
Смещение сегмента ST	0/15	0/34	3/94

p1-2<0,05,p1-3<0,05,p4-5<0,05,p4-6<0,05,p7-8<0,05

Как видно из представленных данных, максимальная суточная ЧСС при СОАС средней и тяжелой ст. достоверно превышала значения максимального суточного ЧСС в группе СОАС легкой ст., а минимальные значения ЧСС были достоверно ниже у пациентов с СОАС средней и тяжелой ст., чем с легкой ст. (p<0,05).

Пациенты с III ст. ожирения и СОАС имели достоверно более высокие средние значения ЧСС за сутки (77,2±1,5 уд/мин), чем при ожирении IIIст. без СОАС (73,7±1,0уд/мин); в этой группе максимальные значения ЧСС были достоверно выше в группе СОАС, чем в группе без СОАС (132,6±2,9 и 123,2±2,3 уд/мин, p<0,05), а минимальные значения ЧСС -  достоверно ниже (40,5±1,6 и 49,1±0,8 уд/мин, р<0,05).

Была установлена достоверная связь между наличием СОАС и возникновением ночных брадиаритмий и нарушений проводимости в ночные часы у пациентов с ожирением.

R-R паузы достоверно чаще наблюдались у пациентов с тяжелым СОАС, чем у пациентов с легкой степенью дыхательных нарушений (23% и 0%,соотв.); у пациентов с СОАС средней ст. тяжести R-R паузы также регистрировались чаще, чем у пациентов с легкой ст. СОАС (р=0,06).

При СОАС у пациентов II ст. ожирения достоверно чаще наблюдались R-R паузы (25% пациентов) и пароксизмы нарушения проводимости в ночные часы (15,6%), чем в группе ожирения II ст. без СОАС (4,6% для R-R пауз и 4,6% для пароксизмов нарушения проводимости, p<0,05).При III ст. ожирения частота встречаемости  R-Rпауз (23,8%), синусовых брадикардий и нарушений проводимости по типу синоатриальных блокад и атриовентрикулярных блокад II степени (16%) была достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в группе без СОАС (4,9% и 3,8%, соотв., p<0,05).

Таким образом, у пациентов с ожирением и СОАС чаще отмечаются нарушения ритма и проводимости в ночные часы, чем у пациентов без СОАС. Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости увеличивается по мере прогрессирования тяжести СОАС.

При проведении анализа данных суточного мониторирования АД нами установлено, что для СОАС разной тяжести характерно повышение индексов времени для САД и ДАД и индексов частоты для САД и ДАД относительно нормы.

Установлено, что средние значения систолического и диастолического АД в группе пациентов II ст. ожирения достоверно не различались независимо от наличия СОАС. Тем не менее, индексы времени для САД в группе пациентов с ожирением II ст. и СОАС были достоверно ниже, чем в группе с ожирением IIст. без СОАС (32,6±4,4 и 41,6±3,8, соотв., р<0,05). В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС средние значения ДАД за сутки (84,7±2,4 мм рт. ст.), в дневные (84,9±2,4мм рт. ст.) и ночные часы (76,7±2,3мм рт. ст.) были достоверно выше, чем в группе пациентов III ст. ожирения без СОАС (75,0±1,5, 77,7±1,1 и 68,4±1,9 мм рт. ст., соотв.,  р<0,05).

По данным эхокардиографии при СОАС любой степени тяжести отмечали умеренно выраженную гипертрофию миокарда левого и правого желудочков. По мере прогрессирования степени нарушений дыхания у пациентов с СОАС имелась недостоверная тенденция к увеличению размера правого желудочка и к увеличению толщины его стенки (p>0,05).

У пациентов с ожирением II ст. средние значения конечного диастолического (КДО, 116,1±6,0 мл) и систолического (КСО, 50,4±4,5 мл) объемов ЛЖ были достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в группе без СОАС (97,0±4,8 мл и 41,2±3,1 мл, соотв., р<0,05); толщина стенки правого желудочка (ПЖ) также была достоверно больше в группе СОАС (0,55±0,04 см), чем в группе сравнения (0,4±0,02 см, р<0,05). Нарушения диастолического расслабления ЛЖ чаще отмечались в группе пациентов с СОАС.  В группе пациентов с ожирением III ст., КДО (123,1±8,2, мл) и КСО (58,8±4,6, мл) были достоверно выше при наличии с СОАС, чем в группе без СОАС (109,6±3,8и 47,9±2,2мл, соотв., р<0,05); а также в группе СОАС чаще отмечалась диастолическая дисфункция ЛЖ.

У части пациентов с III ст. ожирения и СОАС (n=21) и без СОАС (n=22) оценивали систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме. TAPSE более 2,0 см соответствует фракции выброса ПЖ более 50%. Было получено достоверное снижение TAPSE  в группе СОАС по сравнению с группой пациентов без СОАС (1,59±0,04 против 1,84±0,1, р=0,04).

Таким образом, клиническая картина СОАС  у больных с ожирениемII и  III ст характеризуется достоверным снижением показателей насыщения крови кислородом в ночные часы, возникновением нарушений ритма и проводимости в ночные часы,  повышением АД(в частности диастолического), в ночные и дневные часы,  развитием ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической функции левого желудочка, а также при ожирении III ст. имеет место нарушение систолической функции правого желудочка. У больных с СОАС по мере прогрессирования ожирения возрастает тяжесть СОАС.

Особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением различной степени

При оценке данных кардиореспираторного мониторирования сна нами установлено, что у пациентов с СОАС и III ст. ожирения минимальная сатурация крови (64,5±2,0%) была достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и II ст. ожирения (75,6±1,4%, p<0,01); по остальным параметрам достоверной разницы получено не было.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ нами установлено, что в группе пациентов со II ст. ожирения и СОАС максимальные (121,2±4,5уд/мин) и средние (69,8±2,7 уд/мин) значения ЧСС за сутки были достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и III ст. ожирения (132,6±2,9 и 77,2±1,5 уд/мин, соотв., p<0,05)

Анализ данных суточного мониторирования АД показал, что в группе пациентов с II ст. ожирения и СОАС средние показатели диастолического давления за сутки (79,3±0,9 мм рт. ст.) были достоверно ниже, чем в группе с III ст. ожирения и СОАС (84,7±2,3, мм рт. ст., р<0,05; по остальным показателям группы достоверно не различались.