Влияние эстроген-прогестиновой терапии на кардиометаболические риски у женщин в перименопаузе (стр. 3 )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-биохимическая характеристика пациенток, включенных в исследование.

Увеличение возраста обследованных женщин сопровождалось снижением уровня эстрогенной насыщенности: установлена положительная корреляция между уровнем ФСГ и возрастом (r=0,41, p=0,000001). На фоне гормональных изменений все женщины предъявляли психовегетативные и вазомоторные жалобы, явившиеся основанием для диагноза «климактерический синдром»: тяжелая степень установлена в 5%, умеренная тяжесть − 60%, легкая степень − 35% наблюдений. Анализ структур симптомокомплексов ММИ по степени тяжести представлен в таблице 2. Наличие выраженных приливов является индикатором скрыто протекающих ССЗ и способствует значительно более высокому риску ССО у женщин в постменопаузе [Gast G-C. M. 2011]. В исследовании Women’s Health Across the Nation (SWAN) у женщин с приливами с большей вероятностью выявлялись такие латентные нарушения,  как эндотелиальная дисфункция или кальцификация  аорты, по сравнению с женщинами без приливов [Thurston R. C., 2008].

Таблица 2. Процентное соотношение по степени тяжести симптомокомплексов КС

Пациентки в фазе менопаузального перехода (n=54), %	Пациентки в постменопаузе (n=84), %
Нейровегетативные симптомы
Легкая степень	65	21*
Средняя степень	34	46
Тяжелая степень	1	12*
Обменно-эндокринные симптомы
Легкая степень	76	19*
Средняя степень	24	81*
Психоэмоциональные симптомы
Легкая степень	40	30
Средняя степень	46	55
Тяжелая степень	13	15

  Примечание: в таблице отмечены значения р (*p<0,05)

Возникновение абдоминального типа ожирения ассоциировано с наступлением менопаузы [Guthrie J. R., 2004], и частота прибавки в весе в постменопаузе составляет около 60% [Wing R. R., 1991]. Изменения метаболизма, возникающие при снижении эстрогенпродуцирующей функции яичников, способствуют развитию менопаузального МС. В нашем исследовании среди женщин в менопаузальном переходе у 13 человек (24%) было диагностировано ожирение 1 степени, в то время как в постменопаузе у более трети - 32 (38%) женщин имелась 1 степень ожирения.  Абдоминальное ожирение отмечено у 18 (33%) женщин в менопаузальном переходе и 58 (69%) пациенток в постменопаузе, МС (согласно критериям ВНОК 2007г.) диагностирован у 20 (39%) женщин в менопаузальном переходе и у 44 (57%) пациенток в постменопаузе.

Уровень холестерина достигает своих максимальных значений в менопаузе в возрасте 55-65 лет [Mokdad A. H., 2001], при этом повышаются показатели ОХС, ЛПНП и ЛП(а), снижается уровень ЛПВП, особенно подкласс ЛПВП-2, обладающий кардиопротективным эффектом. Гиперлипидемия была выявлена у 40 (75%) женщин в менопаузальном переходе и 76 (91%) участниц в возрасте постменопаузы. Средний уровень ОХС составил 5,5±1,0 ммоль/л у женщин в менопаузальном переходе и 6,1±1,0 ммоль/л у участниц в постменопаузе. Гипергликемия натощак была выявлена у 2 (4%) участниц в менопаузальном переходе и 6 (7%) женщин в постменопаузе.

Известно, что уровень САД и ДАД выше среди женщин в постменопаузе, чем в пременопаузе [Leonetti G., 2000]. При первичном обращении у 11 (20%) женщин в менопаузальном переходе была впервые диагностирована АГ и у 31 (37%) женщин в постменопаузе (критерии ВНОК/РМОАГ 2008). При проведении СМАД у пациенток выявлены различные нарушения суточного ритма АД: в 40% менопаузальном переходе (n=21) и 64% в постменопаузе (n=53) (рис. 2, 3).

 

Наряду с метаболическими изменениями наступление менопаузы также ассоциировано с развитием эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [Stramba-Badiale M., 2009]. При ультразвуковом дуплексном сканировании экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий превышение возрастной нормы показателя ТИМ ОСА чаще регистрировалось среди женщин в постменопаузе  - 53 (83%) пациентки, в то время как у женщин в менопаузальном переходе превышение нормального значения наблюдалось у 26 (67%) участниц. При проведении корреляционного анализа выявлены слабые прямые связи между величиной ТИМ и возрастом (r=0,28; p=0,0036), ТИМ и длительностью менопаузы (r=0,32; p=0,0079).

Частота повышенной артериальной ригидности (СПВ) у женщин в постменопаузе была выше (2%) по сравнению с женщинами в менопаузальном переходе, средние значения СПВ у женщин в менопаузальном переходе составили 11,6±1,4 м/с справа и 11,5±1,3 м/с слева, у женщин в постменопаузе - 12,2±1,5 м/с справа и  12,7±1,5 м/с слева (n=65). Выявлено, что показатель СПВ и AIx имели прямую корреляционную связь с показателем ИМТ (r=0,3 при р=0,006 и r=0,3 при р=0,02 соответственно).

Функциональное состояние МЦР (табл.3) у женщин в постменопаузе относительно женщин в менопаузальном переходе характеризуется недостоверной тенденцией к снижению амплитуды вазомоций в нейрогенном и миогенном (р=0,053) диапазонах, что указывает на снижение вазомоторной активности данных регуляторных механизмов на уровне прекапиллярных артериол. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению амплитуды респираторно обусловленных осцилляций кровотока у женщин в постменопаузе, что может свидетельствовать о нарушениях в системе оттока крови от капиллярного русла с повышением уровня посткапиллярного сопротивления [Fedorovich А. А., 2012]. На этом фоне  констрикторная функция сосудов МЦР сопоставима в обеих группах, но в отношении способности микрососудов к расширению можно говорить о тенденции к снижению дилататорного резерва на все виды стимулов – на тепловое воздействие (ТП), сосудорасширяющее действие нейропептидов С-афферентных нервных окончаний (ЭП) и продукты ишемического метаболизма (ОП).

Таблица 3. Функциональное состояние микрососудистого русла кожи по данным ЛДФ.

Параметры ЛДФ	Менопаузальный переход	Постменопауза	р
М (пф)	4,11 ± 1,05	4,36 ± 1,26	н/д
Эндотелиальный (0,007-0,017 Гц)	0,222 ± 0,113	0,246 ± 0,125	н/д
Нейрогенный (0,023-0,046 Гц)	0,299 ± 0,129	0,244 ± 0,107	н/д
Миогенный (0,06-0,15 Гц)	0,297 ± 0,167	0,210 ± 0,111	=0,053
Венулярный (0,21-0,6 Гц)	0,078 ± 0,032	0,097 ± 0,041	н/д
Кардиальный (0,7-1,6 Гц)	0,171 ± 0,096	0,182 ± 0,093	н/д
ДП – ДМ ↓ (%)	35 ± 12	32 ± 13	н/д
ВО – ДМ ↓ (%)	41 ± 12	44 ± 14	н/д
ТП – ДМ ↑ (%)	653 ± 206	602 ± 225	н/д
ЭП – ДМ ↑ (%)	703 ± 226	640 ± 219	н/д
АО – ДМ ↑ (%)	420 ± 112	402 ± 111	н/д

Таким образом,  в  настоящем  исследовании  обнаружено, что женщины в постменопаузе имеют достоверно более высокий ССР в сравнении с женщинами с сохраненным менструальным циклом. Эти результаты сопоставимы с данными исследований [Colditz GA, 1987; Rosano GM, 2002].

Применение КОК у женщин в менопаузальном переходе. Были детально обследованы 54 женщины репродуктивного возраста (45,7±4,4 лет), которые обратились к гинекологу для подбора контрацепции, имели КС различной степени тяжести, и у которых не было выявлено противопоказаний в соответствии критериям приемлемости и безопасности ВОЗ (2008). Через 12 месяцев нами установлено позитивное влияние КОК на нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные симптомы КС. В группе контроля 1а положительной динамики не отмечалось (табл. 4).

Таблица 4. Процентное соотношение изменений по степени тяжести симптомокомплексов КС у женщин в менопаузальном переходе, %

Группа 1	Группа 1 а
Исходно	12 месяцев	Исходно	12 месяцев
Нейровегетативные симптомы
Легкая степень	65	5*	60	65
Средняя степень	34	5*	25	23
Тяжелая степень	1	0*	11	12
Обменно-эндокринные симптомы
Легкая степень	76	90*	80	79
Средняя степень	24	10*	21	21
Психоэмоциональные симптомы
Легкая степень	40	10*	38	40
Средняя степень	46	12*	50	49
Тяжелая степень	13	2*	12	12

Примечание: в таблице отмечены значения р (*p<0,001)

Известно, что применение гормональных контрацептивов может вызывать прибавку массы тела, снижение периферической активности инсулина и усиление периферической ИР. В нашем исследовании прием КОК не влиял на показатели веса и ИМТ. При этом ОТ достоверно снижалась (на 6%), что может быть объяснено перераспределением жировой ткани в пользу снижения выраженности висцерального ожирения. В группе контроля 1а выявлена отрицательная динамика в виде достоверного ухудшения этих показателей (рис. 4).