Влияние эстроген-прогестиновой терапии на кардиометаболические риски у женщин в перименопаузе (стр. 5 )

Рис. 6. Динамика ИМТ и ОТ через 12 месяцев в группах 1 и 1а.

В настоящей работе у женщин, принимавших ЗГТ, отмечалось значимое улучшение показателей липидного  обмена в виде снижения уровня ОХС, ЛПНП. Не было выявлено изменений в уровне ТГ и ЛПВП в сравнении с группой контроля, где отмечалось достоверное ухудшение показателей липидного обмена в виде увеличения уровня ЛПНП и снижения  ЛПВП (рис.7). По данным литературы известно, что схожие результаты в отношении влияния ЗГТ на липидный обмен были получены в крупных исследованиях. В исследовании WHI отмечалось  снижение ЛПНП на 13% и  увеличение ЛПВП на 7% на фоне комбинированной ЗГТ [Rossouw J. E., 2002]. В исследованиях НERS [Hulley S., 1998], PHOREA [Angerer, P., 2001], EWA [KernanW. N., 1998] выявлено достоверное снижение уровня атерогенных фракций липопротеидов на фоне ЗГТ.

Рис. 7. Динамика показателей липидного обмена в группах 2 и 2а.

При анализе данных ПГТТ нарушений углеводного обмена у пациенток на фоне приема ЗГТ и в группе контроля выявлено не было. Через 12 месяцев уровень глюкозы натощак составил 5,2±0,6 ммоль/л в группе 2 и 5,3±0,7 ммоль/л в группе 2а, постпрандиальный  − 6,0±1,4 ммоль/л и 6,2±1,6 ммоль/л соответственно.

В нашем исследовании ЗГТ оказывала положительный эффект на уровень АД у женщин в постменопаузе с высоким нормальным и АГ 1-2 степени. Схожие результаты получены и в других исследованиях комбинации эстрадиола с ДРСП [Archer D. F., 2005; White B. 2006; Preston R., 2005, 2006; , 2009]. При применении частотного непараметрического анализа было выявлено, что исходно 15 (34%) женщин в 2 группе и 11 (28%) женщин в 2а группе имели высокое нормальное АД. Через 12 месяцев это соотношение изменилось: в группе 2 частота зарегистрированного высокого нормального АД снизилась с 34% до 14%, а группе 2а контроля повысилась с 28% до 63%.

Таблица 8. Показатели СМАД в дневные часы у женщин в постменопаузе

Показатели	Группа 2	Группа 2а
Исходно	Через 12 месяцев	Исходно	Через 12 месяцев
САД max, мм. рт. ст.	139,8±15,5	140,6±12,0	142,4±16,4	153,1±18,0*
САД ср., мм. рт. ст.	119,2±12,2	119,5±10,1	117,9±12,3	124,4±13,3*
ИВ САД, %	12,6±22,1	11,4±10,5	13,7±17,6	14,4±9,5
ДАДmax, мм. рт. ст.	92,5±12,3	93,6±6,2	94,2±10,1	100,5±12,5*
ДАД ср., мм. рт. ст.	77,4±7,9	76,6±5,9	77,6±10,9	78,7±7,6
ИВ ДАД, %	11,1±12,9	10,7±18,1	13,1±14,9	12,7±18,1
Ср. АДmax, мм. рт. ст	109,3±10,5	109,5±9,3	111,3±12,8	119,4±12,9*
Ср. АДср., мм. рт. ст.	92,6±9,1	91,6±6,7	90,7±8,7	94,7±8,3*
STD САД	10,5± 2,5	10,3±3,0	12,3±3,1	13,5±3,4
STD ДАД	8,2±2,2	8,4±2,2	8,7±2,4	10,4±3,2*
СИ САД, %	10,4±6,5	14,4±20,9	11,4±6,9	10,0±8,6
СИ ДАД, %	13,8±7,3	17,1±21,1	14,8±8,2	13,4±8,6
ПАД	42,3±7,0	42,9±7,4	41,4±7,3	45,6±9,9*
ЧСС, ударов/мин	75,5±8,6	77,4±7,7	74,8±10,6	78,3±10,5

Примечание: *p<0,05

В нашем исследовании в группе ЗГТ уровень клинического АД несколько снизился в среднем с 124,6±16,8 мм. рт. ст. до 119,1±12,3 мм. рт. ст., ДАД с 78,2±10,8 мм. рт. ст. до 73,4±6,9 мм. рт. ст. (p<0,05). В группе контроля отмечалось достоверное повышение клинического АД: САД с 123,4±13,4 мм. рт. ст. до 133,9±12,6 мм. рт. ст., ДАД с 78,9±9,4 мм. рт. ст. до 85,7±10,0мм. рт. ст. (p<0,05). В группе 2 женщин, принимавших ЗГТ, не выявлено достоверных изменений показателей СМАД. В группе контроля 2а женщин, не принимавших ЗГТ, достоверно увеличились максимальные и средние показатели САД, среднее максимальное и среднее АД, вариабельность ДАД и ПАД (табл. 8-9).

Таблица 9. Показатели СМАД в ночные часы у женщин в постменопаузе

Показатели	Группа 2	Группа 2а
Исходно	Через 12 месяцев	Исходно	Через 12 месяцев
САД max, мм. рт. ст.	128,0±17,7	129,2±15,0	125,5±18,0	133,0±18,5*
САД ср., мм. рт. ст.	108,2±14,7	108,1±10,8	104,0±13,4	111,8±15,0*
ДАД ср., мм. рт. ст.	67,1±8,2	67,3±7,5	65,7±7,5	68,0±8,5
Ср. АДср., мм. рт. ст.	81,7±9,8	81,4±6,8	78,9±8,2	83,4±10,2*
ПАД, мм. рт. ст.	41,1±8,6	40,8±8,8	38,3±8,1	43,8±9,9*
ЧСС, ударов/мин	67,3±8,9	66,8±7,0	65,5±8,0	67,7±7,9

Примечание: *p<0,05

При индивидуальном анализе среди женщин в постменопаузе в группе ЗГТ имелись 1-2 ФР и впервые зарегистрирована АГ 1 степени (n=13) и АГ 2 степени (n=3). В группе 2а контроля АГ 1 степени имелась у 9 женщин, АГ 2 степени - у 6 женщин, было выявлено 1-2 ФР. Мы ожидали положительное влияние ДРСП-содержащей ЗГТ на уровень АД. Согласно рекомендациям ВНОК/РМОАГ (2008г.) через несколько недель наблюдения в группе ЗГТ с АГ 2 степени (n=3) АД снизилось до нормальных значений у 2-ух женщин, у одной перешла в АГ 1 степени. Этой больной была назначена комбинация периндоприла и гидрохлортиазида, в дальнейшем уровень АД составил <140/90мм. рт. ст. Среди женщин с АГ 1 степени (n=13): у 12 больных АД снизилось до нормальных значений, у 1 пациентки уровень АД не снизился, и ей был назначен периндоприл в дозе 2,5 мг. В группе контроля наблюдались изменения в неблагоприятную сторону: через несколько недель среди пациенток с АГ 1 степени (n=9): у 3 перешла в АГ 2 степени, у 6 больных осталась с АГ 2 степени. Всем 15 женщинам была также назначена комбинация  периндоприла и гидрохлоритиазида. Через 12 месяцев в группе контроля у 11 женщин была диагностирована впервые выявленная АГ.

На фоне ЗГТ выявлено снижение ТИМ ОСА справа в среднем с 0,66±0,12 мм до 0,63±0,12мм (р=0,018) и слева в среднем с 0,67±0,10мм до 0,64±0,11 мм (р=0,01). В группе контроля женщин ТИМ ОСА значимо не изменялась. По данным литературы имеются противоречивые данные о влиянии ЗГТ на прогрессирование субклинического атеросклероза: в крупных исследованиях показано как достоверное уменьшение ТИМ ОСА (EPAT, PHOREA), так и отсутствие эффекта (WELL-HART, ERA, WAVE). В нашем исследовании можно предположить отсутствие отрицательного влияния комбинации эстрадиола с ДРСП, используемой для ЗГТ, на начальные структурные изменения артериальной стенки.

В больших популяционных исследованиях показано высокое прогностическое значение жесткости артерий в отношении ССЗ у мужчин и женщин [Yamashina A., 2003; Hansen T. W., 2006]. В литературе указывается на существенные гендерные различия параметров артериальной жесткости. При изучении изменения СПВ при ЗГТ выявлено снижение этого показателя с 12,6±1,9м/с до 12,1±1,8м/с (p<0,05). Сходные результаты в виде улучшения артериальной ригидности получены и в других исследованиях [Scuteri A, 2001; Rajkumar C, 1997; Miura S, 2003]. При изучении динамики исследуемых параметров КЛСИ, ЛПИ, AIx не выявлено статически значимых изменений. При проведении корреляционного анализа обнаружено, что у женщин старше 50 лет показатель индекса аугментации (AIx) имеет корреляционную связь с уровнем ФСГ (rs=0,44; p=0,035), увеличение которого в менопаузе отражает дефицит эстрогенов.

При анализе функционального состояния МЦР у женщин в менопаузальном переходе через 12 месяцев достоверной динамики со стороны регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока и функционального состояния микрососудов не выявлено, а в контрольной группе отмечается снижение дилататорного резерва при ЭП (табл.10).

Таблица 10. Динамика функциональных проб у женщин в менопаузальном переходе.

Функциональные пробы	Группа 1	Группа 1а
исходно	12 месяцев	р	исходно	12 месяцев	р
ДП – ДМ ↓ (%)	36±14	29±9	н/д	35±11	31±11	н/д
ВО – ДМ ↓ (%)	42±13	42±16	н/д	41±11	37±13	н/д
ТП – ДМ ↑ (%)	605±216	577±146	н/д	682±199	575±198	н/д
ЭП – ДМ ↑ (%)	653±148	633±132	н/д	733±260	608±228	<0,03
ОП – ДМ ↑ (%)	411±119	343±83	н/д	430±110	373±108	н/д

У женщин в постменопаузе без ЗГТ через 12 месяцев отмечается снижение дилататорного резерва при ТП (р=0,052) и ЭП (р=0,069). У женщин с ЗГТ отрицательной динамики со стороны дилататорной функции микрососудов кожи не отмечается, и через 12 месяцев дилататорный ответ достоверно выше на все виды сосудорасширяющих стимулов относительно группы контроля (табл.11). Учитывая тот факт, что дилатация микрососудов на тепловой стимул является NO-опосредованной реакцией [Kellog D. L., 2008], можно говорить об эндотелиопротекторном действии женских половых гормонов. Это подтверждается и данными других авторов. Наиболее выраженное влияние эстрогены оказывают на дилататорную функцию микрососудов, что связывают с активирующим влиянием гормона на активность NO-синтазы [Hayashi T., 1995]. Известно, что у женщин среднего возраста после овариоэктомии отмечается снижение дилататорного ответа на ацетилхолин [Pinto S., 1997] и увеличение данной реакции при применении эстрогенов у женщин в постменопаузе [Gilligan D. M., 1994]. Отсутствие динамики при активации симпатической нервной системы (ДП) и при венуло-артериолярной констрикторной реакции (ВО) во всех анализируемых группах свидетельствует об отсутствии влияния женских половых гормонов на констрикторную функцию микрососудов кожи, что согласуется с ранее полученными результатами [Charkoudian N. 1999].