Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа (стр. 2 )

Неинвазивное определение сосудодвигательной функции эндотелия было выполнено с помощью ультразвука на аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике D. Celermaier и соавт. (1992).

Уровень экскреции альбуминов определялся в утренней порции мочи посредством прямого иммунотурбидиметрического метода на аппарате Интегра-700 (фирма «Roche»).

Изучение качества жизни осуществлялось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey).

Оценка психологического статуса проводилась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., 1983).

Клинико-экономический метод (анализ «затраты-эффективность»). При его проведении для каждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле: СЕR= DC/Ef, где: СЕR - соотношение затрат и эффективности; DC - прямые затраты; Ef - эффективность лечения.

Расчет прямых медицинских затрат, отражающих расходы на приобретение необходимого количества препаратов в аптечной сети, выражался в произведении средней стоимости 1 мг препарата по ценам на 1.11.2007, его среднесуточной дозы и длительности назначения.

В качестве показателей эффективности рассматривались: снижение уровня АД (в мм. рт. ст.) и число больных, достигших целевого уровня АД; повышение ЭЗВД (в %); снижение альбуминурии (в %); изменение суммарных показателей физического и психического здоровья (в баллах); динамика уровня тревоги и депрессии (в баллах); показатель отсутствия у пациентов побочных эффектов проводимого лечения (в %).

Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с клинико-экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное. В том случае, когда более эффективный метод являлся более дорогим, и выявить четко доминантный метод лечения не удавалось, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Расчет в данном случае проводился по формуле: СЕR∆ = (DC1 - DC2) / (Ef1- Ef2), где: CER∆- соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 - прямые затраты первого метода лечения; DC2- прямые затраты второго метода лечения; Ef1- эффективность первого метода лечения; Ef2- эффективность второго метода лечения.

Анализ "затраты - полезность". Для его выполнения использовались результаты расчета прямых медицинских затрат, описанных выше и показатели полезности - QALY, полученные с помощью опросника SF-6D (Brazier J. E., 2004).

Для каждой альтернативы расчет осуществлялся по формуле: CUR = DC / Ut, где: CUR - соотношение затрат и "полезности" альтернативы; DC - прямые затраты; Ut - показатель полезности, QALY.

На четвертом этапе работы проводилось математическое моделирование, позволяющее определить затраты и эффективность используемых в проспективном исследовании схем терапии с учетом осложнений АГ и сохраненных лет жизни в расчете на многолетнюю перспективу.

Марковские модели были разработаны с применением специализированного программного обеспечения Decision Tree 4.xla. В основу первой модели легли полученные нами данные в проспективном исследовании об уровне САД, достигнутого через 12 недель в каждой из групп и результаты исследования Bulpitt C. J. et al. (1994), содержащего наиболее полную информацию о частоте развития сердечно-сосудистой смертности в зависимости от уровня САД. Данное Марковское моделирование проводилось на временном горизонте 8,92 лет (средняя продолжительность выбранного исследования).

Вторая модель была основана на собственных данных о частоте нормализации функции эндотелия и результатах проспективного исследования Perticone F. et al. (2001), описывающего взаимосвязь частоты развития осложнений АГ и смертности в зависимости от наличия эндотелиальной дисфункции. Временной горизонт составил 10,5 лет (процесс терапии был разбит на 4 цикла длительностью 31,5 мес.). В течение каждого цикла пациент мог находиться в одном из следующих состояний: без ССО, после ССО, смерть. Предполагалось, что состояние больного не меняется в течение всего цикла. По завершению цикла пациент мог остаться в том же состоянии или перейти в другое по следующим причинам: развитие острого нефатального или фатального осложнения АГ в соответствии с риском его развития. Состояние после осложнений АГ считали абсорбирующими, то есть пациент, попав в такое состояние, оставался в нем в течение всего оставшегося времени моделирования.

Стоимость амбулаторной терапии до развития осложнений АГ рассчитывали, исходя из данных о средней стоимости используемых лекарственных средств в аптечных организациях г. Кирова по ценам на 15.01.2010 года. Стоимость терапии острых осложнений в условиях стационара рассчитывали на основании стандартов медицинской помощи, тарифов на медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС по г. Кирову с 01.09.2009 с учетом реального койко-дня х 3 и анализа прейскурантов ЛПУ. Для всех расходов принята годовая ставка дисконтирования
, равная 5%.

Статистическая обработка выполнялась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Большинство итоговых значений приведены в форме М ± σ. Для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента, дисперсионный анализ с критерием Ньюмана-Кейлса, для остальных – непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для оценки показателей в динамике, применяли парный критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона. Достоверность межгрупповых различий частотных показателей оценивали по методу χ2. Критерием статистической значимости в данной работе принят уровень р< 0,05.

Результаты ретроспективного исследования. Анализ результатов ретроспективного описательного изучения данных первичной медицинской документации выявил, что целевой уровень АД при первом обращении в поликлинику в контролируемом году имеет всего 7,5% жителей Кировской области и 12,2% городских пациентов. Изучая амбулаторные карты, мы выявили, что мощность антигипертензивной терапии в условиях поликлиники не всегда соответствует степени повышения АД. Так, несмотря на то, что 95% больных нуждались в проведении комбинированной терапии, частота ее использования составила всего 57-76%. Среднее число принимаемых препаратов за год лечения практически не изменилось (2,0±0,8 в начале года и 2,1±0,8 в конце года). При исходной малой мощности антигипертензивной терапии и необходимости ее усиления у большинства пациентов, только в 40% случаев были сделаны попытки оптимизации лечения (увеличение дозы АГП или добавление другого). Кроме недостаточной мощности лечения явным недостатком явилось большое количество изменений терапии в течение года – отмена лечения, снижение дозы, замена препарата на другой АГП или просто замена торгового названия препарата (рис.2). Общее количество изменений терапии в течение года составило 4,6±5,2 раз.

Рис.2. Тактика врача поликлиники в течение года

Обозначения: ось ординат – тактика врача; ось абсцисс – частота применения тактики.

Неконтролируемая АГ вследствие неадекватной терапии на амбулаторном этапе или нерегулярного приема лекарственных препаратов являлась ведущей причиной вызова СМП (у 41,2% больных по данным анализа карт вызова СМП) и основным поводом к госпитализации (у 97,5% госпитализированных пациентов).

Основная особенность лечения в стационаре заключалась в том, что сразу после поступления 83,2% больных начинали получать комбинированную терапию, включающую 2-3 лекарства. Среднее количество АГП за время пребывания в стационаре незначительно, но достоверно увеличилось (с 2,4±0,9 до 2,6±1,0, р<0,05). В результате эффективность стационарного лечения, выраженная долей больных с достигнутым целевым уровнем АД, в 3 раза превысила эффективность амбулаторной терапии и составила 53,9% против17,1% (р<0,05). Однако это никак не свидетельствует о необходимости госпитализации больных АГ, напротив, достижение целевого уровня АД остается задачей амбулаторного звена.

Полученные нами данные согласуются с результатами обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" в 2006 году, свидетельствующими о том, что эффективно лечится каждый пятый больной АГ – 21,5% ( и соавт., 2006). Наряду с этим по данным Российского регистра АГ установлено, что поддержание целевого уровня АД в течение трёх месяцев в условиях поликлиники составило только 0,2% ( и соавт., 2007), в то время как для снижения риска развития ССО очевидна необходимость обеспечения целевого АД на протяжении длительного времени.

Изучение структуры врачебных назначений показало сходство приоритетного распределения групп препаратов в поликлинике и в стационаре. Лидерами по частоте назначения в обоих случаях явились препараты из группы иАПФ, внутри самой группы предпочтение было отдано эналаприлу. На втором месте оказались препараты из группы ТД, при этом чаще всего назначался индапамид. ББ по частоте назначаемости заняли третье место и были, прежде всего, представлены метопролола тартратом. Далее расположились БКК, в обоих случаях предпочтение было отдано препаратам длительного (амлодипину) или средней продолжительности действия (нифедипин ретард). Реже всего назначались α-адреноблокаторы. Не получили должного распространения БРА. Достоверные различия касались частоты назначения БКК и БРА – препаратов с наиболее выраженным антигипертензивным эффектом. Так, в стационаре частота назначения БКК составила 32%, в поликлинике - 18% (р<0,05); БРА – 1,1%; и 0,4% соответственно (р<0,05). Структура назначений АГП в г. Кирове и области соответствуют данным, полученным в других регионах России (, , 2002; и соавт., 2000), а также общероссийским тенденциям ( и соавт., 2008; и соавт., 2006).

Как показывают результаты проведенного фармакоэкономического анализа в структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном - непрямые расходы (55,7%). Суммарные прямые затраты на амбулаторное ведение больных АГ составили 5447,45±4029,21 (619,65 – 24901,59) руб./чел. в год; в стационаре - 7702,79±2438,06 (1343,49 – 16820,33) руб./чел. за 2-х недельное лечение; на этапе СМП - 681,53±29,6 (650,66 – 948,74) руб. на 1 больного. Было установлено, что 84% прямых затрат в поликлинике составляли расходы на ЛС, на этапе СМП - 98% прямых затрат идет на вызов бригады, на госпитальном этапе 83% прямых затрат – это расходы на пребывание в стационаре. Аналогичные данные о высокой затратности госпитализации больных АГ, обусловленной на 90% нелекарственными расходами получены (2009).

Доля косвенных расходов (непрямых затрат) на госпитальном этапе была в 1,7 раза выше амбулаторных (55,7% и 33,7% соответственно). При анализе структуры непрямых затрат выявлено, что в среднем 85,2% приходится на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и 14,8% - на расходы на выплаты по листкам нетрудоспособности. В настоящее время имеются существенные различия в представлении о доле непрямых затрат в лечении АГ. По данным зарубежных авторов непрямые затраты составляют от 25% (Schmerbach K., Unger T., 2007) до 90% (Kiiskinen U. et al., 1998) стоимости ведения АГ.

Полный список применявшихся ЛС на амбулаторном этапе включал 494, на стационарном этапе - 301 торговое наименование, при этом под одним МНН встречалось до 7 препаратов. По причине чрезвычайного разнообразия в назначениях и частой замены торговых наименований (у 54,4% больных) распределение ЛС по классам потребления было целесообразно проводить по МНН. Группу «А» составили 29 МНН препаратов, список которых приведен в табл. 4. Больными на них затрачено 80% всех средств.

Обращает на себя внимание, что в поликлиниках антигипертензивные средства составляют только половину назначений в группе «А», а в стационарах только 1/3. На амбулаторном этапе максимальная доля расходов (11,4%) приходилась на эналаприл, индапамид (10,5%) и метопролол (8,1%). На госпитальном этапе 21,8% от всех затрат потрачено на натрия хлорид, используемый в качестве основы для в/в инфузий. Второе место занял депротеинизированный гемодериват из крови телят - актовегин (10,8%); третьим по объему расходов шел винпоцетин (5,8%). Затраты на лечение, непосредственно связанное с основным заболеванием, по поводу которого больные поступили в стационар, начинаются с 4-ой строки эналаприлом – 3,3% расходов. Следовательно, уже на этом этапе можно говорить о клинической неадекватности проводимой терапии.

Чаще всего в поликлиниках использовался эналаприл (у 265 больных), на втором месте – метопролол (у 264 человек), на третьем - индапамид (у 247 человек), далее - винпоцетин, пирацетам, ацетилсалициловая кислота, лизиноприл, амлодипин, нифедипин, симвастатин, бисопролол, кетопрофен, диклофенак.

Таблица 4. Распределение затрат на препараты группы «А» на амбулаторном и стационарном этапах с учетом жизненной необходимости

Амбулаторный этап	Стационарный этап
МНН	затраты (на 498 больных)	VEN	МНН	затраты (на 525 больных)	VEN
абс., руб	% к итогу	абс., руб	% к итогу
Эналаприл	4	11,4	V	Натрия хлорид	93199,77	21,8	N
Индапамид	2	10,5	V	Депротеин. гем-ат из крови телят	46363,04	10,8	N
Метопролол	8	8,1	V	Винпоцетин	24871,06	5,8	N
Симвастатин	2	7,6	V	Эналаприл	13970,5	3,3	V
Амлодипин	9	6,4	V	Пирацетам	13043,06	3,0	N
Лизиноприл	5	5,5	V	Церебролизин	12740,08	3,0	N
Бисопрол	82601,11	3,6	V	Амлодипин	12282,98	2,9	V
Периндоприл	59191,32	2,6	V	Этилметилгидроксипир. сукцинат	10911,6	2,6	N
Винпоцетин	56899,59	2,5	N	Метопролол	10295,5	2,4	V
Периндоприл /индапамид	51482,09	2,2	V	Тиоктовая кислота	9839,76	2,3	E
Фозиноприл	50665,56	2,2	V	Индапамид	9749,84	2,3	V
Нифедипин	50566,18	2,2	V	Мельдоний	9600,64	2,2	N
Эналапарил /ГХТ	34332,89	1,5	V	Калия хлорид	8672,93	2,0	N
Гидрохлортиазид	29651,61	1,3	V	Симвастатин	8501,29	2,0	V
Гликлазид	26508,63	1,2	E	Бисопролол	6002,22	1,4	V
Депротиен. гем-ат из крови телят	24047,61	1,0	N	Глюкоза	5637,28	1,3	N
Инсулин	23608,88	1,0	E	Калия и магния аспарагинат	5558,12	1,3	N
Аторвастатин	22058,2	1,0	V	Бенфотиамин /пиридоксин	4342,93	1,0	N
Церебролизин	21010,05	0,9	N	Гидрохлортиазид	4265,43	1,0	V
Хондроитин сульфат	20419,81	0,9	N	Дипиридамол	4262,52	1,0	E
Небивол	19374,54	0,8	V	Пентоксифиллин	3812,19	0,9	E
Бетагистин	19331,16	0,8	E	Магния сульфат	3752,2	0,9	N
Ацетилсалиц. кислота	19023,57	0,8	V	Лизиноприл	3080,19	0,7	V
Спиронолактон	18947,58	0,8	V	Нифедипин	2952,47	0,7	V
Флутиказон	16680,58	0,7	E	Тофизопам	2950,07	0,7	N
Пирацетам	15867,31	0,7	N	Ампициллин	2850,52	0,7	E
Карведилол	15529,3	0,7	V	Периндоприл	2797,41	0,7	V
Кетопрофен	14537,85	0,6	E	Спиронолактон	2770,65	0,6	V
Бетаксолол	14534,85	0,6	V	Омепразол	2711,62	0,6	E
Итого:	2303718	80,0		Итого:	2	79,9

Врачи стационаров чаще назначали натрия хлорид (у 502 больных), на втором месте – эналаприл (у 326 человек), на третьем - пирацетам (309), далее – метопролол, ацетилсалициловая кислота, индапамид, калия хлорид, винпоцетин, магния сульфат, гидрохлортиазид, амлодипин. Остальные препараты применялись менее чем у 20% больных.