Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа (стр. 3 )

Полный список лекарственных препаратов для скорой помощи составлял 58 торговых наименований (46 МНН). В структуре затрат на ЛС, которые использовали врачи СМП, затраты на АГП не превышали 1/5. Вместе с тем у 76,1% больных встречалось необоснованное назначение лекарственных препаратов или применение средств, нерекомендованных в настоящее время для купирования криза 2 типа. Так, из ЛС наиболее затратной группы «А» (табл.5) только 1 препарат (клонидин) включен в рекомендации ВНОК (2008).

Таблица 5. Распределение затрат на препараты группы «А» на этапе скорой медицинской помощи с учетом жизненной необходимости

МНН	Затраты (на 482 больных)	VEN-анализ
абс., руб	% к итогу
Натрия хлорид	1051,83	18,3	N
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин	479,22	8,3	N
Магния сульфат	458,68	8,0	N
Кеторолак	434,7	7,6	E
Диазепам	362,06	6,3	N
Калия и магния аспарагинат	302,24	5,3	N
Дроперидол	288,66	5,0	N
Фраксипарин	282,14	4,9	E
Клонидин	267,39	4,7	V
Дифенгидрамин	234,74	4,1	N
Фуросемид	213,36	3,7	V
Метамизол натрия	180,12	3,1	E

Большая часть расходов (18,3% от общей суммы) была израсходована на натрия хлорид. На втором и третьем месте по затратам оказались феназепам (8,3%) и магния сульфат (8,0%). Такие средства как каптоприл попали в группу «В», а различные препараты нифедипина (кордафен, коринфар) и анаприлин в группу «С».

Согласно частотному анализу, специализированные бригады (СБ) наиболее часто использовали при лечении ГК парентеральные АГП (клофелин и фуросемид). Врачи линейных бригад (ЛБ) наряду с применением нерекомендованных магния сульфата и дибазола, предпочитали лечить таблетированными АГП (каптоприл и клофелин). Вместе с тем исходный уровень АД у больных, к которым выезжала СБ, был достоверно ниже, чем у пациентов ЛБ (182,8±26,6/99,3±13,9 и 193,1±29,5/102,9±13,3, р<0,05).

На следующем этапе был проведен VEN - анализ, который был основан на распределении препаратов по степени необходимости (рис. 3). На диаграмме хорошо видно несоответствие между реальными и рекомендуемыми величинами процентных значений групп V, E и N. Группа V содержит в несколько раз меньше препаратов, чем должна, а группы Е и N расширяют свой процентный и, соответственно, количественный состав.

Рис.3. Соотношение между группами V, E, N - рекомендуемое и полученное в результате анализа

В отечественной литературе мало исследований, в которых применялись бы методы АВС/VEN-анализа в отношении отдельных нозологических форм и групп заболеваний, в том числе системы кровообращения ( и соавт. 2006; и соавт., 2008; Романова, И. С. и соавт., 2005). Имеющиеся данные анализа фармакотерапии больных АГ в амбулаторной практике ( и соавт., 2004; , 2005), включающего только кардиологические препараты, существенно изменяют структуру затрат «типичной» практики и не позволяют в полной мере оценить рациональность назначения ЛС и распределения ресурсов.

Большой диапазон цен в аптеках почти на все лекарственные препараты требует проведения анализа чувствительности с точки зрения влияния на результат их максимальных и минимальных значений. Изменение цен повлияло на положение некоторых наименований в таблице АВС-анализа в пределах нескольких строк, что не имело существенного значения для целей проводимого исследования. Следовательно, рассчитанные затраты при максимальных и минимальных ценах на ЛС подтвердили устойчивость полученных результатов.

На данном этапе нам удалось также оценить конкурентные преимущества АГП, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи на основании анализа «затраты-эффективность». При расчете CER учитывали затраты на стоимость ЛС и шприцов. В качестве показателя эффективности выступала величина снижения АД (∆АД).

Для анализа были отобраны карты, в которых имелись данные о величине АД и ЧСС до и после вмешательства, и лечение проводилось одним АГП. Выбранные 99 карт мы распределили на 8 групп в зависимости от проведенного лечения: 12 человек получали монотерапию клофелином внутривенно; 23 человека в дополнение к парентеральному клофелину - нерекомендуемые в настоящее время для снижения АД препараты (магния сульфат, дибазол, папаверин, феназепам, диазепам); 7 человек – клофелин таблетированный; 14 больных – клофелин таб. + нерекомендованные ЛС; 6 больных – каптоприл таб.; 19 человек - каптоприл таб. + нерекомендованные ЛС; 7 человек - кордафен таб.; 11 человек - кордафен таб. + нерекомендованные ЛС.

Выбор препарата для снижения АД и путь введения были обусловлены степенью повышения АД. В частности, при высоких цифрах чаще использовали парентеральное введение клофелина, при менее высоких – клофелин табл., при еще менее высоких – каптоприл или кордафен per os. Из табл. 6 видно, что максимальный эффект в снижении АД был достигнут с помощью парентерального клофелина, причем добавление к нему нерекомендуемых ЛС не привело к более значимому результату, а только увеличило затраты (максимальные по сравнению с другими группами).

Таблица 6. Клинико-экономическая эффективность лечения неосложненного ГК

N	АГП	Средние затраты на 1 человека, руб.	∆САД, мм. рт. ст.	∆ДАД, мм. рт. ст.
1	клофелин в/в (n=12)	11,41	61,8±20,7	25,9±19,4
2	клофелин в/в + нерекоменд. (n=23)	18,47	48,9±20,9*	18±8,6*
3	клофелин табл. (n=7)	0,28	27,1±7,6*^	10±10*
4	клофелин таб. + нерекоменд. (n=14)	8,89	22,5±4,3*^	8,9±10*
5	каптоприл табл. (n=6)	0,75	16,7±8,2*^	10,8±6,6*
6	каптоприл таб.+нерекоменд. (n=19)	11,13	24,7±12,1*^	10,3±5,9*
7	кордафен табл. (n=7)	0,65	12,9±7,6*^	10±2,9*
8	кордафен таб.+ нерекоменд. (n=11)	8,99	23,2±10,6*^	14,6±9,3*

Примечание: * - различия с группой 1 достоверны (p<0,05); ^ - различия с группой 2 достоверны (p<0,05).

Вместе с тем, самой дешевой терапией оказалось использование клофелина per os (28 копеек) и других таблетированных препаратов, причем добавление к ним нерекомендуемых ЛС увеличивало стоимость лечения ГК. При проведении расчетов оказалось, что наиболее экономически выгодным является использование табл. клофелина 0,15 мг (рис.4).

Рис. 4. Сравнение показателей «затраты-эффективность» при использовании различных антигипертензивных препаратов для САД и ДАД.

То есть, для снижения САД на 1 мм. рт. ст. при лечении клофелином per os потребовалось затратить 1 коп., а ДАД – 3 коп. По возрастанию соотношения «затраты/эффективность» далее следуют: каптоприл - 4 и 7 коп. соответственно; кордафен – 5 и 7 коп.; парентеральный клофелин – 18 и 44 копейки. Использование в терапии ГК дополнительных нерекомендованных препаратов во много раз увеличивает соотношение затрат и эффективности. В доступной литературе нами было найдено одно исследование, целью которого явился клинико-экономический анализ скорой кардиологической помощи в Саратове ( и соавт., 2004). Как и в нашей работе, авторы указывали на уменьшение доли жизненно-необходимых препаратов в структуре назначений. Однако изучения затратной эффективности различных схем купирования ГК ранее не проводилось.

Таким образом, следствиями нерегулярного приема лекарственных препаратов и малой мощности антигипертензивной терапии на амбулаторном этапе являются частые вызовы скорой помощи и госпитализации по поводу неконтролируемой АГ, с чем связано значительное увеличение расходов на ведение больных. На всех этапах лечения больных АГ выявлено недостаточное использование жизненно необходимых препаратов и превышение числа второстепенных лекарственных средств. Рационализация фармакотерапии с исключением неэффективных лекарственных препаратов и перераспределением высвободившихся денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов позволит повысить эффективность и качество лечения.

Результаты одномоментного аналитического исследования. Анкетирование показало, что врачи и пациенты по-разному воспринимают проблемы жизни с АГ (рис.5). Врачи считают, что для пациентов наиболее значим экономический аспект, в то время как пациентов в большей степени заботит возможность осложнений АГ и гипертонических кризов, а экономические проблемы занимают лишь третье место.

Рис. 5. Представления врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ

Примечание: % - доля респондентов, отметивших причину; * - различия с представлениями пациентов достоверны (р<0,05).

Помимо дороговизны АГП главными «препятствиями» улучшения контроля АД по мнению большинства врачей являются проблемы, связанные с низкой приверженностью пациентов к лечению и недостаточным уровнем знаний больных об АГ. Важность указанных врачами проблем подтверждается тем, что комплаентными оказались лишь 9,5% пациентов, а основной причиной низкой приверженности к терапии стал пропуск приема препарата «по забывчивости» (у 42,3% больных). Относительно широко распространено и мнение пациентов о необязательности постоянного приема АГП (24,4%), нежелание зависеть от лекарств (22,4%), что может отражать недостаточную информированность пациентов о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии. В исследовании и соавт. (2003) низкая информированность больных об осложнениях АГ и возможностях современной антигипертензивной терапии признана одним из ведущих управляемых факторов риска низкой комплаентности.

Значимым барьером успешного лечения АГ, выявленным с помощью анкетирования врачей, явилась проблема терапевтической инертности - низкой приверженности самих врачей к существующим стандартам лечения и недостаточной настойчивости в достижении целевых значений АД вследствие недооценки собственной ответственности за результат взаимодействия с больным.

Таким образом, результаты одномоментного аналитического исследования подтверждают необходимость повышения информированности больных о пользе и безопасности современной медикаментозной антигипертензивной терапии, с одной стороны, и преодоления терапевтической инертности, с другой.

Результаты проспективного исследования. На фоне проводимой терапии в группе А целевое АД через 12 недель лечения или ранее достигли 67,9% больных, в группе В и D - 74,1%, в группе С - 83,3%.

Сравнительную экономическую оценку клинического применения четырех альтернатив антигипертензивной терапии начали с анализа, в котором эффективность выражали количеством больных с целевым АД и количеством пациентов, у которых отсутствовали побочные эффекты терапии (табл.7).

Как следует из табл.7, терапия В - наименьшая по стоимости по сравнению с другими группами. Все затраты в данной группе составили 36844,51 руб. В то же время комбинация С наиболее эффективна (количество больных, у которых было достигнуто целевое АД наибольшее – 25), а терапия А – наиболее безопасна (за время исследования побочных эффектов отмечено не было).

Таблица 7. Клинико-экономические показатели лечения различными антигипертензивными комбинациями

Комб-ция	Затраты в течение курса, руб.	Кол-во больных, у кого достигли целевое АД*	Число больных без ПЭ	CERАД	CERПЭ
А	50579,95	19	35	2662,1	1445,14
В	36844,51	20	28^	1842,23	1315,88
С	40887,10	25	31	1635,48	1318,94
D	41172,24	20	29^	2058,61	1419,73

Примечание: * - в каждой группе по 35 человек; ПЭ – побочный эффект; ^ - различия с группой А достоверны (р<0,05); CERАД – соотношение «затраты-эффективность» для гипотензивной эффективности; CERПЭ – соотношение «затраты-эффективность» для безопасности.

Наименьшее соотношение «затраты/эффективность» получено у терапии С, обеспечивающей максимальную величину эффекта при наименьшей стоимости. То есть, чтобы добиться целевого АД у 1 больного необходимо потратить 1635 руб. 48 коп. за 12 нед.

К концу наблюдения из исследования выбыло всего%) человек, в том числе 10 больных по причине неэффективности лечения. Наиболее часто возникающими нежелательными лекарственными реакциями были: появление сердцебиения в группе B (индапамид ретард+амлодипин), кашля в группе С (амлодипин+лизиноприл) и периферических отеков в группе D (амлодипин + бисопролол). Наилучшей переносимостью лечения отличалась комбинация А (периндоприл+индапамид ретард), а прекращение наблюдения в этой группе было связано с необходимостью усиления терапии. Наряду с этим экономический анализ показал, что проведение терапии без побочных эффектов дешевле комбинацией В (лечение 1 больного без ПЭ стоит 1315,88 руб. за 12 недель).