При вычислении соотношений оказалось, что наиболее экономически выгодной терапией, обеспечивающей наименьшую стоимость 1 QALY, является использование комбинации В ввиду более низкой стоимости препаратов, входящих в комбинацию.
Так как в данном случае, более эффективный метод (комбинация С) является более дорогим, чем В, проводился инкрементальный анализ, который позволил определить стоимость единицы дополнительной полезности (стоимость 1 дополнительного QALY) при более дорогом лечении.
Расчеты для сравнения альтернатив С и В:
СUR∆CB= (5332,,52) / (0,736- 0,714) = 512,28/0,022 =,45 руб.
На основании выполненных расчетов можно сделать вывод, что, используя комбинацию С вместо В, стоимость 1 дополнительного QALY составит,45 руб..
Анализ «затраты/полезность» мы впервые в отечественной литературе провели у больных АГ на основании широко распространенного опросника SF-36, определив показатель полезности с помощью регрессионной модели Brazier J. (2002). Только в одной российской работе (2007) содержатся результаты подобного анализа применительно к больным ИБС.
Таким образом, комплексный фармакоэкономический анализ выявил, что комбинация лизиноприл+амлодипин является самой экономически выгодной для снижения АД, улучшения КЖ и уменьшения уровня тревожности, а комбинация периндоприл+индапамид ретард - для реализации плейотропных свойств. Комбинация индапамид ретард+амлодипин обеспечивает наименьшие затраты за 1 год качественной жизни ввиду наименьшей стоимости лечения.
Результаты моделирования. В процессе расчетов было установлено, что в перспективе на 8,92 лет (модель по достигнутому уровню САД) комбинация С позволяет сохранить максимальное число лет жизни за счет гипотензивного эффекта (8,03 г.). В тоже время комбинация В обеспечивает наименьшую стоимость 1 сохраненного года жизни – 5723,30 руб. (табл. 14).
Табл. 14. Оценка эффективности затрат при лечении различными антигипертензивными комбинациями, определенная в процессе моделирования по уровню систолического АД
Комб-ция | Затраты руб./чел. | Продолжительность жизни, лет | Стоимость сохраненного года жизни, руб. |
А | 84551,42 | 7,67 | 11023,65 |
В | 45442,96 | 7,94 | 5723,30 |
С | 65080,84 | 8,03 | 8104,71 |
D | 59466,62 | 7,85 | 7575,37 |
Вследствие того, что самая дешевая комбинация не является самой эффективной, требуется проведение инкрементального анализа.
СЕR∆СВ = (65080,,96)/(8,03-7,94) = 19637,88/0,09 = 218 198,67 руб.
То есть, стоимость 1 дополнительного года жизни при лечении комбинацией С вместо В – 218 198,67 руб.
Считается, что для выбора терапии более значимым является определение количества сохраненных лет качественной жизни – QALY и их стоимость. Источником данных о полезности состояний (стандартизированных коэффициентах) стали как собственные оценки, полученные в проспективном исследовании, так и результаты уже проведенных исследований. Значения полезности для осложнений АГ, полученные в других исследованиях, были взяты из матрицы полезности исходов (, 2001).
Табл. 15. Оценка эффективности различных антигипертензивных комбинаций на основе QALY, определенная в процессе моделирования по уровню систолического АД
Комбинация | Затраты руб./чел. | QALY | Стоимость 1 QALY |
А | 84551,42 | 6,13 | 13793,05 |
В | 45442,96 | 6,17 | 7365,15 |
С | 65080,84 | 6,36 | 10232,84 |
D | 59466,62 | 6,08 | 9780,69 |
Как видно из табл. 15 комбинация С позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни за счет гипотензивного эффекта (6,36 г.). Однако, как и в случае со стоимостью 1 сохраненного года жизни наиболее экономичным вариантом фармакотерапии является комбинация В по причине меньшей стоимости лечения (7365,15 руб. за 1 QALY).
При сравнении двух вмешательств (самого дешевого и самого эффективного) получили стоимость единицы дополнительной полезности (стоимость 1 дополнительного QALY).
СUR∆СВ = (65080,,96)/(6,36-6,17) = 19637,88/0,19 = 103 357,26 руб.
Это означает, что 1 дополнительный год качественной жизни при лечении комбинацией С требует дополнительных затрат в 103 357,26 руб.
Расчеты по второй модели (по состоянию функции эндотелия) в 10,5-летней перспективе показали, что комбинация А позволяет сохранить максимальное число лет жизни за счет улучшения эндотелиальной функции (10,26 л.). Но наиболее дешевым вариантом фармакотерапии по стоимости 1 сохраненного года жизни является комбинация В - 12240,38 руб. (табл. 16). Несмотря на то, что стоимость комбинации А на месяц самая высокая, через 10 лет она выходит на второе место в модели за счет сокращения расходов на осложнения.
Табл. 16. Оценка эффективности затрат при лечении различными антигипертензивными комбинациями, определенная в процессе моделирования по состоянию функции эндотелия
Комб-ция | Затраты руб./чел. | Продолжительность жизни, лет | Стоимость сохраненного года жизни, руб. |
А | 3 | 10,26 | 13924,39 |
В | 5 | 10,24 | 12240,38 |
С | 4 | 10,13 | 15058,67 |
D | 4 | 10,05 | 15151,68 |
Инкрементальный анализ установил, что стоимость 1 дополнительного года жизни при лечении комбинацией А вместо В – руб.
СЕR∆АВ = (,5)/(10,26-10,24) = 17522,8/0,02 = руб.
В табл. 17 представлены результаты моделирования с определением количества и стоимости QALY.
Табл. 17. Оценка эффективности различных антигипертензивных комбинаций на основе QALY, определенная в процессе моделирования по состоянию функции эндотелия
Комбинация | Затраты руб./чел. | QALY | Стоимость 1 QALY |
А | 3 | 6,98 | 20467,66 |
В | 5 | 6,86 | 18271,35 |
С | 4 | 6,97 | 21885,85 |
D | 4 | 6,69 | 22761,49 |
Комбинация А позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни за счет улучшения эндотелиальной функции (6,98 л.). Однако комбинация В обеспечивает наименьшую стоимость 1 года качественной жизни (18271,35 руб.).
Один дополнительный год качественной жизни при лечении комбинацией А требует дополнительных затрат в ,33 руб.
СUR∆АВ = (,5) / (6,98-6,86) = 17522,8/0,12 = ,33 руб.
Проведенный анализ чувствительности, который заменяет в этом случае статистическую обработку данных, показал, что в случае использования в комбинациях более дешевых качественных генериков соотношения стоимостей не изменятся. При использовании в лечении оригинальных ЛС комбинация периндоприла с индапамидом ретард становится самой экономически выгодной.
В нашей стране пока не существует градации стоимости 1 QALY, и не определен порог допустимой для общества стоимости терапии. Это приводит к необходимости сравнения исследуемого медицинского вмешательства с его альтернативами. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, приемлемый уровень соотношения «затраты/эффективность» не должен превышать трехкратной величины внутреннего валового продукта на душу населения. В настоящее время в России этот показатель, вероятно, должен находиться в пределах 30 тыс. долларов / QALY.
Таким образом, проведенное клинико-экономическое сравнительное моделирование в обеих моделях позволило установить 2 доминирующие альтернативы. Наименьшую стоимость 1 года сохраненной жизни с учетом и без учета качества обеспечивает комбинация индапамид ретард+амлодипин. Комбинация лизиноприл+амлодипин позволяет сохранить максимальное число лет жизни и лет качественной жизни за счет гипотензивного эффекта. Комбинация периндоприл+индапамид ретард позволяет сохранить максимальное число лет жизни и лет качественной жизни у больных АГ за счет улучшения функции эндотелия. Предпочтение более эффективного, но и более дорогого лечения определяется порогом допустимой стоимости для общества и готовностью государства инвестировать в сохранение жизни и ее качества.
В результате проведенных исследований научно обоснована концепция выбора антигипертензивной терапии, которая заключается в выявлении в процессе комплексного фармакоэкономического анализа с помощью методов ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований наиболее экономически выгодных вмешательств. Это позволит создать информационную базу для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни, и определить национальные экономические критерии приемлемости для государства расходов на лекарственные средства и возможности дополнительных затрат на лечение.
ВЫВОДЫ
1. Выбор антигипертензивной терапии должен основываться на комплексном клинико-экономическом анализе, который с помощью ретроспективного, проспективного и моделирующего исследований позволяет определить наиболее экономически выгодные вмешательства для формирования Национальной лекарственной политики, ориентированной на сохранение здоровья и качество жизни.
2. Частота достижения целевого уровня артериального давления в амбулаторных условиях составляет 9-17 %. Основными причинами низкой контролируемости АГ являются: неадекватность назначаемой антигипертензивной терапии, частое изменение назначенного лечения и нерегулярный прием лекарственных препаратов. Факторы, определяющие эффективность лечения АГ, это - назначение комбинированной терапии, более широкое использование блокаторов кальциевых каналов и, вероятно, блокаторов рецепторов к ангиотензину 2.
3. Основным барьером для успешного лечения АГ со стороны пациента является низкая приверженность к лечению (9,5%), обусловленная недостаточной информированностью больных о пользе и безопасности современной антигипертензивной терапии.
4. В структуре общих затрат на амбулаторном этапе преобладают прямые (66,3%), на стационарном – непрямые расходы (55,7%). Прямые расходы в амбулаторно-поликлинических условиях на 84% обусловлены затратами на лекарственные средства, на этапе скорой помощи на 98% - расходами на выезд бригады, на госпитальном этапе на 83% - расходами на пребывание в стационаре.
5. Нерациональность распределения затрат, установленная в ходе АВС/VEN-анализа, связана с недостаточным использованием жизненно необходимых препаратов и многократным превышением числа второстепенных лекарственных средств.
6. Для снижения АД без учета органопротекции самой эффективной и экономичной является комбинация лизиноприл+амлодипин.
7. Самой экономичной и эффективной с учетом органопротекции является комбинация периндоприл+индапамид ретард, которая в течение 12 недель позволила добиться значимого улучшения функции эндотелия, что привело к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации и уменьшению мочевой экскреции альбумина.
8. Клинико-экономический анализ выявил, что комбинация лизиноприл+амлодипин является наименее затратной в улучшении качества жизни и снижении уровня тревожности. В случае, когда мерой эффективности служит уровень депрессии, самой экономичной является комбинация амлодипин + бисопролол.
9. Результаты фармакоэкономического моделирования показали: наименьшую стоимость 1 года сохраненной жизни с учетом и без учета качества обеспечивает комбинация индапамид ретард + амлодипин. Комбинация лизиноприл + амлодипин позволяет сохранить максимальное число качественных лет жизни за счет гипотензивного эффекта без учета органопротекции. Комбинация периндоприл + индапамид ретард позволяет сохранить максимальное число лет качественной жизни больных АГ за счет улучшения функции эндотелия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендовать органам управления здравоохранением проведение фармакоэпидемиологических исследований для выяснения наиболее характерных ошибок в тактике ведения пациентов, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции.
2. Сократить использование лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью с целью перераспределения денежных ресурсов на закупку жизненно необходимых препаратов, повышения эффективности и качества лечения.
3. Использовать результаты комплексного сравнительного клинико-экономического анализа антигипертензивных препаратов при составлении формуляров различных уровней.
4. При проведении клинико-экономического анализа антигипертензивных средств рекомендуется учитывать не только их гипотензивный эффект, но и выраженность плейотропного действия и показатели субъективной оценки со стороны пациентов.
5. Рекомендовать использование результатов клинико-экономического анализа в образовательных программах для врачей и пациентов. В программы для врачей рекомендуется включить данные о необходимости использования клинико-экономических показателей комбинаций антигипертензивных препаратов при индивидуальном подборе терапии больным АГ. В образовательные программы для пациентов рекомендуется включить данные о том, что несоблюдение врачебных рекомендаций, в конечном итоге, приводит к значительному повышению стоимости терапии АГ и росту затрат на лечение ее осложнений.
6. Проводить динамическое наблюдение на этапе подбора антигипертензивной терапии вследствие повышенной вероятности развития нежелательных лекарственных реакций.
7. Для снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе необходимо придерживаться Национальных рекомендаций, призывающих широко использовать пероральные лекарственные препараты (клонидин, каптоприл и нифедипин). Применение магнезии, дибазола, папаверина и седативных препаратов в большинстве случаев не оправдано ни с клинической, ни с экономической точки зрения.
8. Использовать комбинацию периндоприл+индапамид ретард у больных АГ с выраженными органными поражениями, в частности – нефропатией, а комбинацию лизиноприл+амлодипин у больных без значимого поражения органов мишеней.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
В изданиях, входящих в перечень ВАК
1. Мальчикова анализ тактики достижения целевого артериального давления в условиях поликлиники и стационара (по результатам исследования АРГУС 2 в городе Кирове) / , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика№2. С.72-77.
2. Мальчикова эффекты различных вариантов комбинированной терапии артериальной гипертензии / , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика№2. С.33-38.
3. Мальчикова анализ лекарственной терапии в условиях «типичной практики» ведения больных с артериальной гипертонией в стационарах Кировской области / , // Проблемы стандартизации в здравоохранении№3. С.56-59.
4. Мальчикова анализ «затраты-эффективность» различных вариантов антигипертензивной терапии / , // Рациональная фармакотерапия в кардиологии№5. С.35-40.
5. Мальчикова различных комбинаций антигипертензивной терапии / , // Рациональная фармакотерапия в кардиологии№4. С.21-24.
6. Мальчикова исследование лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе с использованием ABC/VEN - анализа / , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика–№2. С.4-9.
7. Мальчикова -экономическая эффективность конкурентных преимуществ антигипертензивных препаратов, используемых выездными бригадами скорой медицинской помощи / , , // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2009. - №11-12. С.17-21.
В периодической печати, материалах конференций и иных изданиях
8. Мальчикова обучения в Школе больного гипертонической болезнью на качество и образ жизни пациентов / , , // Мат. научной сессии Кировского филиала РАЕ и Вятского регионального отделения РАЕН. - Киров, 2004. - С.103-105.
9. Мальчикова обучения больных гипертонической болезнью в повышении качества вторичной профилактики заболевания / , // Тез. Росс. конф. по артериальной гипертензии «От Короткова до наших дней». – Спб., 2005. – С.54.
10. Мальчикова тактики достижения целевого АД в амбулаторных условиях / , , // Мат. XIV Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2007. – С.258.
11. Мальчикова госпитальной тактики достижения целевого АД / , , // Мат. Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2007. – С.259.
12. Мальчикова барьеров в достижении адекватного контроля артериального давления у больных артериальной гипертонией / , , // Мат. 9-го всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2007». – Москва, 2007. – С.180-181.
13. Мальчикова -экономический анализ лечения больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях / // Мат. научно-практ. конференции «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ». – Москва, 2007. - С.162.
14. Мальчикова -экономический анализ лечения АГ в стационарах Кировской области / , // Тез. Росс. нац. конгресса кардиологов. - Москва, 2008. - С.230-231.
15. Мальчикова больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний в реальной амбулаторной и клинической практике / , // Росс. кардиол. журнал№3. С.33-40.
16. Мальчикова барьеров в достижении целевого АД со стороны пациента / , // Тез. V Всероссийской научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». – Волгоград, 2009. – С.7-8.
17. Мальчикова различных режимов двухкомпонентной гипотензивной терапии на функцию эндотелия / , // Тез. V Всеросс. научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». – Волгоград, 2009. – С.23.
18. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертензии в условиях типичной практики / , , // Тез. V Всеросс. научно-практ. конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения». – Волгоград, 2009. – С.54-55.
19. Мальчикова к лечению больных АГ в зависимости от типа принимаемой гипотензивной терапии / , // Тез. Всеросс. конф. с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». – Москва, 2009. – С.54.
20. Мальчикова оценка стоимости лечения артериальной гипертензии на госпитальном этапе / , // Тез. II междунар. конгресса «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней». – Спб., 2009. - С.66.
21. Мальчикова эффективности затрат различных режимов двухкомпонентной гипотензивной терапии / , // Тез. Росс. нац. конгресса кард. «Кардиология: реалии и перспективы» – Москва, 2009. –С.224-225.
22. Мальчикова анализ «стоимость-полезность» различных антигипертензивных комбинаций / , // Мат. XII Междунар. конгресса МОООФИ «Справедливость, Качество, Экономичность» - Москва, 2009. – С.52.
23. Мальчикова комбинированной терапии на качество жизни больных артериальной гипертензией / , // Мат. междунар. конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. – С.254-255.
24. Мальчикова анализ затрат на лечение гипертонического криза на догоспитальном этапе / , , // Мат. международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. – С.174-175.
25. Мальчикова рекомендации по формированию формулярного перечня лекарственных средств направления «Артериальная гипертензия» / , , // Методические рекомендации. – Кировс.
26. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии в стационарах Кировской области / , , // Информ. письмо. – Киров– 12с.
27. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии в поликлиниках Кировской области / , , // Информ. письмо. – Киров– 12с.
28. О рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии на этапе скорой медицинской помощи города Кирова / , , // Информ. письмо. – Киров– 10с.
29. О клинико-экономическом обосновании использования лекарственных средств для купирования неосложненного гипертонического криза на этапе скорой медицинской помощи / , , // Информ. письмо. – Киров– 8с.
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АГП – антигипертензивные препараты
АД - артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ББ – бета-адреноблокаторы
БКК – блокаторы кльциевых канвлов
БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину 2
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
Д – диуретики
ДАД – диастолическое артериальное давление
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КЖ - качество жизни
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛС - лекарственные средства
МАУ – микроальбуминурия
МНН – международное непатентованное наименование
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОХС – общий холетерин
САД - систолическое артериальное давление
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМП – скорая медицинская помощь
СД – сахарный диабет
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ТГ – триглицериды
ТД – тиазидовые диуретики
ЭД – эндотелиальная дисфункция
ЭФ – эндотелиальная функция
ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация
ЭКГ - электрокардиографическое исследование
GCP - good clinic practice (качественная клиническая практика)
QALY - quality adjusted life years (качество добавленных лет жизни
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
