Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии на основе технологий клинико-экономического анализа (стр. 4 )

Для анализа «затраты-эффективность», где в роли показателя эффективности выступала величина снижения АД (∆АД) в абсолютных величинах, мы рассчитали среднюю стоимость терапии за 12 недель только тех больных, которые закончили исследование. Стоимость лечения 1 больного комбинацией В была наименьшей по сравнению с другими группами (табл. 8). В то же время комбинация С - наиболее эффективна.

Таблица 8. Клинико-экономическая эффективность снижения АД

Комбинация	Средние курсовые затраты за 12 недель, руб./чел.	∆САД, мм. рт. ст.	∆ДАД, мм. рт. ст.
А (n=28)	1556,03±128,04	30,7*	14,5*
В (n=27)	1189,98±178,05	35,2*	17,4*
С (n=30)	1291,37±188,88	42,0*^	21,7*^
D (n=27)	1304,81±178,5	38,1*	20,7*

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (p<0,05); ^ - различия с группой А достоверны (p<0,05).

При проведении расчетов оказалось, что наиболее экономически выгодным является использование комбинации С (рис. 6). То есть, для снижения САД на 1 мм. рт. ст. при лечении комбинаций С потребовалось 30 руб. 75 коп., а ДАД – 59 руб. 51 коп. По возрастанию соотношения «затраты/эффективность» далее следуют комбинация В и D (для ДАД в обратной последовательности). Наименее экономичной в данном случае является комбинация А.

Рис. 6. Сравнение соотношений «затраты-эффективность» при лечении различными антигипертензивными комбинациями (показатели эффективности - снижение САД и ДАД)

Примечание: CER – соотношение «затраты-эффективность».

Таким образом, примененные оба варианта клинико-экономического анализа «затраты-эффективность» по степени снижения АД и по числу больных с положительным клиническим эффектом выявили, что наибольшей затратной эффективностью обладает комбинация С (лизиноприл+амлодипин). Комбинация А (периндоприл+индапамид ретард) оказалась самой неэкономичной в снижении АД. При этом необходимо подчеркнуть условность данного заключения, так как в анализ были включены как оригинальные препараты (арифон ретард, престариум, конкор), стоимость которых заведомо выше, так и воспроизведенные генерические средства, как правило, с более низкой ценой.

При сравнении влияния различных комбинаций АГП на параметры функции эндотелия получено увеличение ЭЗВД в группах А, В и С (на 5,7%; 4,2% и 5,8% соответственно). При сравнении результатов между группами установлено, что вазопротекторный эффект комбинации D достоверно уступает А и С.

В табл. 9 представлена клинико-экономическая эффективность лечения, когда в роли показателя эффективности выступает динамика ЭЗВД.

Таблица 9. Клинико-экономическая эффективность улучшения функции эндотелия

Комб-ция	Затраты в течение курса, руб./чел.	∆ ЭЗВД, %	Доля больных с улучшением ЭФ	CER1	CER2
А	1556,03	5,7±7,7*^	12	272,99	129,67
В	1189,98	4,2±7,5*	8	283,33	148,75
С	1291,37	5,8±6,3*^	8	222,65	161,42
D	1304,81	0,7±6,4	6	1864,01	217,47

Примечание: * - различия с исходным значением достоверны (p<0,05); ^ - различия с группой D достоверны (p<0,05); ∆ ЭЗВД – динамика эндотелийзависимой вазодилатации; ЭФ – эндотелиальная функция; CER1 – соотношение «затраты-эффективность», когда в роли эффективности выступает ∆ ЭЗВД; CER2 - соотношение «затраты-эффективность», когда в роли эффективности выступает доля больных с улучшением ЭФ.

Установлено, что для улучшения эндотелиальной функции на 1 % требуется 272,99 руб. при лечении комбинацией А; 283,33 руб. при применении комбинации В; 222,65 руб. – комбинации С и 1864, 01 руб. – комбинации D.

В случае, когда в роли эффективности выступает доля больных с улучшением ЭФ – самой выгодной для улучшения функции эндотелия является комбинация А (129,67 руб. на 1 больного). Применение препаратов группы D для этих целей явилось самым малоэффективным и затратным и потребовало гораздо больше средств, чем при использовании других лекарственных средств.

Динамика альбуминурии в процессе лечения также может выступать в роли показателя эффективности (табл. 10).

Таблица 10. Клинико-экономическая эффективность уменьшения альбуминурии

Комбинация	Затраты в течение курса, руб./чел.	∆ Альбуминурии, %	CER
А	1533,38	-9,9*	-154,93
В	1202,91	8,3
С	1332,0	-5,8	-229,66
D	1304,81	13,0

Примечание: * - различия с группой D достоверны (p<0,05); CER – соотношение «затраты-эффективность».

Как следует из табл.10, наилучший CER в случае, когда показателем эффективности выступает снижение альбуминурии, определяется у комбинации А (для уменьшения альбуминурии на 1% потребовалось затратить 154,93 руб.). Снижения альбуминурии при лечении комбинациями В и D получено не было.

На фоне лечения достоверно повысилось КЖ по показателям психологического (комбинация С) и физического здоровья (комбинации А и С). Лечение комбинацией D улучшило показатели эмоционального и социального функционирования.

В табл.11 представлены данные о клинико-экономической эффективности изменения суммарных показателей КЖ (физического и психического здоровья) через 12 недель лечения. Оказалось, что для улучшения КЖ самой экономичной является комбинация С. Возможность восстановления физического здоровья в процессе лечения комбинацией D оказалась очень дорогостоящей.

Таблица 11. Клинико-экономическая эффективность изменений КЖ

Комб-ция	Затраты в течение курса, руб.	∆ PCS, баллы	∆ MCS, баллы	CER для PCS, руб.	CER для MCS, руб.
А	1556,03	9,2 ±25,1*	7,8±27,2	169,13	199,49
В	1189,98	3,5±30,0	5±28,1	339,99	238,0
С	1291,37	11,0±25,4*	11,9±23,5*	117,4	108,52
D	1304,81	0,2±19,2	8,0±19,5	6524,05	163,1

Примечание: PCS - суммарный показатель физического здоровья; MCS - суммарный показатель психического здоровья; * - различия с исходным значением достоверны (p<0,05); CER – соотношение «затраты-эффективность».

В процессе лечения во всех группах удалось добиться достоверного снижения уровня тревожности (А - с 8,3±3,6 до 6,1±3,1; В – 8,1±3,7 и 7,0±2,8; С - 8,3±3,4 и 6,8±2,9; D – 8,8±3,0 и 6,8±2,6 соответственно, p<0,05). А в группах С и D значимо уменьшился уровень депрессии (с 7,3±3,6 до 5,9±2,8 и 8,2±3,5 до 5,6±3,1 соответственно, p<0,05).

Комбинация С оказалась самой экономически выгодной при расчете соотношения «затраты-эффективность», когда в роли показателя эффективности выступает уровень тревоги (табл.12). В то время как для уменьшения уровня депрессии самой дешевой является комбинация D. Поскольку при лечении в группе В динамика депрессии имела отрицательное значение соотношения затрат и эффективности было не определено.

В большинстве отечественных работ с применением клинико-экономического анализа сравниваются различные виды монотерапии АГ, а в качестве показателя ее эффективности используется только величина АД ( и соавт., 2009; и соавт., 2005; , 2009), иногда динамика МАУ ( и соавт., 2005) и ГЛЖ ( и соавт., 2007).

Таблица 12. Клинико-экономическая эффективность динамики показателей тревоги и депрессии в процессе наблюдения

Комбинация	Затраты в течение курса, руб.	∆Т, баллы	∆Д, баллы	CERТ, руб.	CERД, руб.
А	1556,03	1,8±3,8*	1,2±3,9	864,46	1296,69
В	1189,98	1,1±2,1*	-0,5±2,2	1296,69	-
С	1291,37	1,7±3,2*	1,9±2,1*	759,63	679,67
D	1304,81	1,6±2,8*	2,0±1,7*	815,51	652,41

Примечание: ∆Т - суммарный показатель тревоги; ∆Д - суммарный показатель депрессии; * - различия с исходным значением достоверны (p<0,05); CERТ – соотношение «затраты-эффективность» для тревожности; CERД – соотношение «затраты-эффективность» для депрессии.

В табл.13 представлены результаты анализа «затраты-полезность». Видно, что при первичном анкетировании показатели полезности были сопоставимы во всех группах. В течение 12 недель показатель полезности незначительно вырос во всех группах (достоверно в группе С).

Нами было принято допущение, что ближайший 1 год жизни больные проживут с достигнутым качеством. Следовательно QALY в группе А составит 0,713, что равно 8,6 мес. или 257 дней качественной жизни. В группе В – 0,714 (или 8,6 мес. или 257 дней); в группе С – 0,736 (или 8,8 мес. или 265 дней); в группе D – 0,704 (или 8,4 мес. или 253 дня). Лечение комбинацией В - наиболее дешевое по сравнению с другими комбинациями.

Табл. 13. Анализ «затраты-полезность» различных комбинаций

Параметры/группы	А	В	С	D
Ut исходно	0,689±0,06	0,687±0,07	0,684±0,07	0,687±0,08
Ut через 12 недель	0,713±0,07	0,714±0,08	0,736±0,06*	0,704±0,06
Затраты на лечение, руб./чел./год	6349,2	4820,52	5332,8	5294,88
Стоимость 1 QALY	8904,91	6751,43	7245,65	7521,14

Примечание: Ut – показатель полезности; CUR – соотношение «затраты-полезность»; QALY – год качественной жизни; * - различия с исходным значением достоверны (p<0,05).