Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции в двух томах (стр. 10 )

Мыслительная способность представляет также резкую разницу: иногда наблюдается особенная подвижность мысли, одновременно с неспособностью сосредоточиться на какой-либо одной идее; в других же случаях мышление совершается чрезвычайно лениво и без обычной ясности; память обыкновенно тоже слабеет. Наконец, является бред, т. е. усиленная мозговая деятельность под влиянием ложных представлений и ненормальных соображений. Такое состояние психической деятельности имеет чрезвычайно различные степени: иногда больной ясно сознает, что он бредит, иногда же теряет совершенно способность определять свое действительное состояние. У некоторых бред является, как бы во сне, и только ночью, у других же наяву и в течение целого дня. Наконец, больной может представлять и такое состояние, при котором психическая мозговая деятельность кажется совершенно прекратившейся: он лежит большей частыа с закрытыми глазами, будто спит, и часто нет никакой возможности вывести его из этого забытья, причем он иногда тихо бредит. В других же случаях больной откликается на свое имя, дает какой-нибудь ответ, очень часто вовсе неподходящий к вопросу, и снова забывается, причем дальнейшие попытки вывести его кз этого забытья делаются все более и более трудными и скорее удаются новому исследователю, к которому больной еще не привык. Мне часто случалось наблюдать больных, которые в продолжение нескольких дней сряду не узнавали никого из окружавших, не давали ни одного правильного ответа, но тем не менее приходили в себя на несколько минут, при появлении нового врача.

Тифозное состояние. Вглядываясь в состояние различных аппаратов мышечной и нервной системы во время лихорадки, мы убеждаемся, что отправления этих аппаратов представляются то возбужденными, то напротив того угнетенными. Угнетение выражается слабостью мышц, уменьшенной впечатлительностью органов чувств, наклонностью к галлюцинациям, к бреду и, наконец, к спячке. Эти-то признаки угнетения, иногда сменяющиеся признаками возбуждения и напоминающие довольно глубокое опьянение, и составляют именно то, что известно под именем тифозного состояния (status typhosus). Тифозное состояние встречается в различных лихорадочных процессах, развивающихся под влиянием той или другой патологической причины. Обыкновенно оно является при высоких лихорадочных цифрах, но может также существовать и при очень умеренной лихорадочной температуре. В тяжелых случаях брюшного тифа, осложненного возвратной горячкой, мне случалось наблюдать status typhosus и при нелихорадсчной температуре. Некоторые патологические процессы, вызывая лихорадочное состояние, чрезвычайно легко вызывают вместе с тем и признаки тифозного состояния; напротив того, другие процессы, вызывающие лихорадку даже в случае долгого своего существования, не сопровождаются отуманенным состоянием больного.

Чрезвычайно резким примером различия в этом отношении могут служить, с одной стороны, больные, страдающие возвратной горячкой, а с другой - сыпным тифом. Первые при 40o встают с постели, ходят и не бредят. В сыпном же тифе больной и при меньших цифрах температуры едва поворачивается в постели, обыкновенно лежит без сознания и бредит. Тем не менее в виде исключения тифозное состояние может явиться не только в возвратной горячке, но и при других процессах, представляющих менее глубокое поражение организма; подобные исключения объясняются тем, что status typhosus, завися по преимуществу от процесса, вызвавшего лихорадку, в то же время зависит и от личных особенностей больного. Так я видел тифозное состояние у субъекта, страдавшего лихорадкой вследствие катарральной жабы, а также при лихорадке вслед за острым катарральным воспалением дыхательных ветвей крупного калибра. Некоторые субъекты с особенно впечатлительной нервной системой и дети очень легко впадают в тифозное состояние, даже под влиянием весьма незначительных лихорадочных движений. Оставляя в стороне особенное личное предрасположение к развитию тифозного состояния, мы должны признать тот факт, что status typhosus точно так же, как и ослабленная и учащенная деятельность сердца, не может считаться просто следствием одной только повышенной температуры тела. Являясь по преимуществу при известных патологических процессах, тифозное состояние должно обусловливаться особенностью продуктов, развивающихся при лихорадочно усиленном процессе горения. Относительно нашего больного мы можем сказать, что сердечные сокращения его были учащены; вместе с тем с первого же дня поступления они представлялись довольно слабыми; толчок сердца не ощупывался. В первые дни пребывания больного в клинике мышечная слабость, бред и неясное сознание были выражены менее резко, чем впоследствии. Только после 7 дней лихорадочного состояния у него стал замечаться бред днем, который на 9-й день сделался беспрерывным. Вместе с бредом увеличивалась и слабость мышц. На 11-й день, когда еще не было резкого понижения температуры, больной пришел в сознание, а слабость мышц уменьшилась. Если бы причина тифозного состояния заключалась в одной только высокой температуре, TQ чем бы мы могли объяснить его развитие в нашем случае лишь на 7-й день и уменьшение его, наступившее прежде, чем температура больного значительно понизилась?

Расстройства в органах пищеварения, селезенки и почек. В числе постоянных спутников лихорадочного состояния мы видим и расстройства в органах пищеварения. Жажда обыкновенно увеличивается, позыв на пищу более или менее исчезает. Кроме того, даже и незначительное количество вводимой пищи легко вызывает явления гастрицизма: является отрыжка с гнилым вкусом, болью или ощущением тяжести в стороне желудка, тошнотой, а иногда и рвотой, которая в некоторых случаях лихорадки развивается независимо от пищи. Количество желудочного сока уменьшено и пищеварительная способность желудка ослаблена.

Язык обыкновенно сух и обложен, иногда темною кровянистою корою; сухость или влажность его далеко не всегда соответствуют состоянию температуры. Так, например, в возвратной горячке, даже при самых высоких цифрах он обыкновенно остаётся влажным. Нельзя также сказать, чтобы сухость языка шла параллельно с большей или меньшей степенью развития тифозного состояния, с большей или меньшей ясностью сознания. Реакция во рту при лихорадке в большинстве случаев кислая. Слюна очень часто не содержит в себе сероцианистого потассия и иногда бывает лишена способности превращать крахмал в сахар; количество ее обыкновенно уменьшено.

Отправления кишечного канала представляют не менее резкие изменения, которые выражаются или запором, или же очень часто поносом; последний может считаться почти обычным спутником долго продолжающихся лихорадочных состояний и зависит в таких случаях от весьма ясных анатомических изменений слизистой оболочки кишечного канала, которая представляет явления катарра, крупа или даже дифтерита. Для примера сошлюсь на изменения кишечного канала, наблюдаемые при гнилостных и пиемических процессах, а также и при хронических страданиях легочной паренхимы с исходом в чахотку. В некоторых лихорадочных формах наблюдается более или менее значительное набухание уединенных железок и пейеровых бляшек. Иногда понос является при быстром окончании лихорадочного состояния и называется тогда критическим.

Весьма вероятно, что в большинстве случаев измененные отправления желудка тоже зависят от катарра слизистой оболочки, который распространяется иногда и на тонкие кишки и даже на желчные протоки; в последнем случае замечают большую или меньшую задержку желчи в крови и в тканях. При некоторых лихорадочных процессах печень представляет весьма ясные изменения в количестве отделяемой желчи, Которое то увеличивается, то уменьшается, причем самый объем Органа может быть увеличен. Селезенка при некоторых лихорадочных формах тоже более или менее увеличена. Отделение почек резко изменяется: количество мочи уменьшается, удельный вес ее увеличивается, она представляется Гораздо темнее нормальной; содержание мочевины и мочевой кислоты увеличивается в некоторых случаях вдвое против нормального: количество хлоридов значительно уменьшается, иногда до того, что получаются лишь неясные следы. Часто в течении лихорадочных процессов наблюдают обильные осадки Мочекислых солей, которые иногда появляются не задолго или вскоре после окончания лихорадки. Если осадки из мочекислых полей совпадают с быстрым прекращением лихорадки, то их называют критическими. В некоторых случаях лихорадки в моче появляются 'белок, клеточные элементы мочевых канальцев и более или менее значительное количество кровяных шариков.

Изменения кожи. Отправления кожи изменяются резко. На ощупь она теплее нормальной; вместе с тем при высоких цифрах температуры, часто от прикосновения к ней получается неприятное ощущение, которое известно в медицине под именем жгучего жара (calor mordax); этот последний является иногда и при температуре, относительно лишь мало возвышенной; обыкновенно его наблюдают при сухой коже, причем он может быть так резко выражен, что вызывает почти болезненное ощущение в ухе выслушиващего врача. Если же кожа влажна, то повышенная температура ее менее заметна для ощупывающей руки; в подобных случаях легко ошибиться и предположить меньшую температуру, нежели та, которая есть в действительности.

При лихорадочном состоянии кожа покрыта иногда обиль. г ным количеством пота, который в известных формах, например, при остром сочленовном ревматизме, продолжается почти безостановочно во все время лихорадки; в других же случаях он является под утро при послаблении лихорадочной температуры или при окончании лихорадки вообще; пот, являющийся при быстром критическом окончании лихорадки, известен по именем критического.

В течение и под конец лихорадок являются на коже различного рода высыпи, например herpes labialis, часто сопутствующий или предшествующий критическому окончанию лихорадки, sudamina, наблюдаемые при некоторых формах с усиленными потами, наконец, различного рода гнойнички, чирьи, рожистые воспаления и многие формы сыпей, о которых мы будем говорить впоследствии. Кожа лихорадящих больных бывает иногда краснее нормальной, но наблюдаются и случаи с бледной кожей;, бледность эта была особенно резко заметна при повторении приступов возвратной горячки. Иногда некоторые части кожи представляют более яркую красноту, чем все остальные. Так в большинстве случаев у лихорадящих субъектов щеки бывают красные; иногда же кожа представляет у них синеватый отлив, особенно на щеках, губах, на носу, на ушах, возле локтей и колен,, на кистях и стопах. Синеватые места на ощупь могут казаться холоднее, чем в нормальном состоянии, но явление это отнюдь не постоянное. Синева часто наблюдается при быстром развитии лихорадочного состояния, одновременно с ощущением зноба, и исчезает вслед за этим последним; кроме того, она может являться и в дальнейшем течении лихорадочного состояния на более или менее короткое время. Этот последний вид синевы обыкновенно объясняли уменьшенной деятельностью сердца и происходящим вследствие того ослаблением кровообращения в некоторых частях кожи; но такому объяснению противоречат наблюдения, доказывающие, что синевы часто не бывает вовсе, несмотря на ослабленную деятельность сердца и что, наоборот, она встречается иногда и при деятельности сердца, относительно мало ослабленной. На этом основании синеватую окраску кожи как в начале, так и в течение лихорадок можно отнести с большей вероятностью к расстройству местного кровообращения вследствие изменения тона сосудов, который в различных лихорадочных состояниях, очевидно, бывает чрезвычайно различен.

Кровотечения в лихорадках. В некоторых горячечных формах наблюдается особенное предрасположение к разрыву сосудов. При этом кровотечение происходит иногда из носа, а иногда в кишечном канале. Встречаются также кровоизлияния и в виде небольших пятен в коже, сывороточной оболочке кишок, плевре, слизистой оболочке желудочно-кишечного канала, почечных лоханках, паренхиме мышц и в селезенке; наконец, нередко также наблюдаются и разрывы сосудов мозга и его оболочек и т. д. Кровоизлияния эти бывают различной величины, что зависит, конечно, с одной стороны, от лопнувшего сосуда, а с другой - и от органа, в котором произошел разрыв. От петехиального или подтечного пятнышка кожи (развивающегося в большинстве случаев вследствие разрыва сосудов) они могут достигать, как, например, при кровотечениях из носа, до фунта и более. Мне кажется почти излишним упоминать о том, что здесь я не имею в виду тех кровотечений, которые являются вследствие каких-нибудь анатомических язвенных процессов. При некоторых лихорадочных формах нам приходилось наблюдать различного рода опасные кровотечения без видимого язвенного процесса. Возвратная горячка особенно отличается наклонностью сосудов к кровотечениям. Иногда кровотечения, особенно носовые, совпадают с быстрым понижением температуры и в таком случае называются критическими.

Изменение молока. В течение лихорадочного состояния молоко у женщин видимо изменяется; оно становится гуще и хуже переносится ребенком.

Худоба. Подкожножирная клетчатка быстро исчезает; также быстро исчезает и жир других органов. Это исчезновение жира тем значительнее, чем дольше продолжалось лихорадочное состояние. Мышцы становятся тоньше, худее. Вследствие исчезновения жира глазной впадины глаза вваливаются; по той же причине некоторые части тела выдаются. Лицо и вообще вся фигура больного резко изменяются.

Значение термометрического исследования лихорадочных больных. Увеличенное потребление тела, с одной стороны, и недостаточное введение пищи, с другой - удовлетворительно объясняют нам такую степень истощения. Но больные умирают очень часто прежде, чем истощение успеет достигнуть крайних пределов: иные тифозные больные в течение 3-5 недель теряют до 19% своего первоначального веса и все-таки остаются в живых и поправляются. В других же случаях, при относительно меньших потерях, больные умирают под влиянием лихорадочного состояния. Конечно, мы имеем здесь в виду не те случаи смерти, в которых анатомические изменения органов достаточно объясняют прекращение жизни. Известно, что при некоторых лихорадочных болезнях с быстрым смертельным исходом анатомические изменения, находимые при вскрытии, недостаточны для объяснения смерти больного. Это дало повод к гипотезе, поддерживаемой в последнее время особенно Либермейстером, будто бы смерть в подобных случаях происходит вследствие возвышенной температуры тела. Нет никакого сомнения, что возвышенная температура играет весьма важную роль в произведении смертельных исходов. Номы не можем признать ее за единственную причину смерти в подобных случаях, потому что существуют наблюдения, где люди, несмотря на весьма высокую температуру тела, все-таки выздоравливали, тогда как другие при относительно невысоких лихорадочных цифрах умирали без достаточной анатомической причины. Возвышенная температура при лихорадке, как мы уже говорили, есть результат весьма разнообразных процессов: с одной стороны, мы видим увеличенное горение, а с другой - уменьшенное охлаждение тела, причем получается масса различных последовательных изменений в отправлениях значительного числа органов. Мы видим несомненные изменения в отправлениях кожи, почек, желудочно-кишечного канала, нервной и мышечной системы и т. д. Изменения эти количественно, а иногда и качественно чрезвычайно разнообразны, смотря по тому патологическому процессу, которым обусловливается лихорадочное состояние. Напротив того, лихорадочная температура по своей высоте и колебаниям может представлять при различных лихорадочных процессах чрезвычайно большое сходство. Можно ли после этого все явления, наблюдаемые при лихорадке, объяснять одним только повышением температуры?

После всего только что сказанного понятно, что термометрическое определение возвышенной температуры, хотя и служит мерилом единственного постоянного явления, свойственного лихорадочному состоянию, тем не менее само по себе еще крайне недостаточно как для распознавания болезни вообще, так и для надлежащей оценки каждого данного случая в частности. Возвышенная температура тела, составляя лишь конечный результат чрезвычайно разнообразных процессов, сопровождается, как мы видели, весьма различными изменениями в отправлениях; и для оценки лихорадочного состояния исключительное термометрическое наблюдение больного в высшей степени недостаточно; рядом с ним безусловно необходимо постоянное наблюдение за всеми органами, изменяющимися под влиянием лихорадочного процесса. Мы видели, как различна, например, может быть сила деятельности сердца при одной и той же температуре тела, как противоположно может быть состояние нервной системы; и потому, определив у больного одну только температуру, мы далеко еще не охарактеризовали его настоящего состояния.

Лихорадки без соответственно увеличенного горения. Все перечисленные нами изменения в строении и отправлениях различных органов наблюдаются по преимуществу в тех формах лихорадки, где возвышенная температура тела зависит о увеличенного горения одновременно с уменьшенным охлаждением. К сожалению, те формы лихорадочного состояния которые развиваются под влиянием измененного только oтправления нервных центров, управляющих охлаждением, без одновременного усиления процессов горения, еще очень мало исследованы; но судя по отрывочным сведениям, которые мы о них имеем, они не сопровождаются такими значительными изменениями органов и ограничиваются по преимуществу учащением ударов сердца и числа дыханий; малое же исхудание доказывает, по-видимому, что при этом потребление тела увеличивается лишь незначительно.

Этот последний вид лихорадок тоже представляет чрезвычайно различные степени; иногда он обнаруживается только горячими ладонями, разгоревшимися щеками и незначительной мышечной слабостью, в других же случаях является Е виде сильнейшего зноба со щелканием зубов и синими конечностями; развивающийся при этом жар часто оканчивается потом. Такой вид лихорадки, представляющий иногда перемежающийся тип, может быть принят за отравление болотной миазмой, от которого он отличается отсутствием увеличенной селезенки и этиологическими моментами; он часто проходит без всякого лечения, хотя хинин и мышьяк дают в этой форме чрезвычайно хорошие результаты.

Тип лихорадки и тифозное состояние исследуемого больного. Определяя температуру у исследуемого нами больного по два раза в день, утром и вечером, мы убедились в продолжение первых двух дней, что колебания у него были весьма незначительны (вечером 40,4°; на другой день утром 39,3°; вечером 40,2°; на следующее утро 39,6°; вечером 40°); небольшое послабление утром и незначительное повышение вечером. При этом температура держалась между 39,3° и 40,4°. На основании этого двухдневного исследования мы имеем право заключить, что температура тела установилась и что тип лихорадки может быть назван постоянным. Такое же заключение мы могли сделать, исследуя больного и на 5-й, 6-й или 7-й день болезни. Было бы чрезвычайно важно знать, как быстро достигло тело больного такой высокой температуры, ибо нам известно, что лихорадочное состояние, смотря по различию причин, или, другими словами, при различных патологических процессах, представляет большую разницу в быстроте разогревания тела. К сожалению, нам лишь редко случается наблюдать развитие лихорадочного состояния с самого начала; в большинстве случаев больные, являющиеся к нам, представляют при термометрическом исследовании уже самые высокие цифры. Тем не менее, однакоже, у нас есть некоторые данные, на основании которых мы можем сделать весьма вероятное предположение о большей или меньшей быстроте развития возвышенной температуры тела.

Из анемнеза нашего больного мы знаем, что до 16 числа он чувствовал себя совершенно здоровым, и только в этот день у него показались некоторые болезненные явления, как-то: потеря аппетита, жидкие испражнения, головная боль, чувство общего недомогания и слабость. Очень возможно, что эти болезненные ощущения уже и 16 числа сопровождались незначительным повышением температуры, но если бы температура повысилась значительно в первый же день болезни, то больной имел бы ощущение озноба, а между тем этот последний появился только 17 числа. На основании этого озноба, вслед за которым появилось чувство жара, мы имеем полное право предположить, что собственно только 17 числа произошло быстрое разогревание тела; с этого дня мы и будем считать начало болезни, хотя заболевание и произошло раньше; при лихорадочных процессах вообще условились начало болезни считать с первого дня озноба. Если бы нам пришлось исследовать больного 17 вечером или 18, то температура представилась бы по всей вероятности около 39°, ибо при медленном разогревании тела, даже до самых значительных размеров, ощущения зноба не бывает.

Из всего сказанного мы можем заключить, что лихорадочное состояние нашего больного, представляя постоянный тип, вместе с тем имело и быстрое развитие. Последующие ежедневные термометрические наблюдения дают нам возможность судить о дальнейшем ходе лихорадочного состояния и об его окончании.

Мы уже сказали, что на 5-й день лихорадочного состояния, несмотря на высокую температуру, силы больного были удовлетворительны, сознание полное и ни малейших следов бреда. Следовательно, так называемого тифозного состояния не; было. Тем не менее, уже по первым дням лихорадки можно было ожидать, что оно появится. Тифозное состояние не всегда наступает быстро, и не всегда удается провести черту, которая бы резко отделяла его от предшествовавшего состояния, тем более что само оно бывает чрезвычайно разнообразно; иногда оно выражается лишь незначительной степенью вялости и апатичности, а иногда полным отсутствием сознания. Головная боль, существовавшая с самого начала болезни, некоторая степень апатичности больного и беспокойный сон заставляли допустить возможность развития тифозного состояния в большей или меньшей степени.

Впоследствии мы увидим, что в пользу нашего предположения говорили также и другие явления, указывавшие на процесс, которому обыкновенно сопутствует тифозное состояние.

Патологоанатомические изменения, под влиянием лихорадочного процесса. До сих пор мы рассматривали по преимуществу расстройства в отправлениях различных органов, совершающихся под влиянием лихорадочного процесса. Некоторые из этих расстройств являются одновременно с изменениями в строении органа; в других же органах, несмотря на расстроенное отправление их при лихорадочом процессе, до сих пор не находили еще никаких анатомических изменений или только весьма небольшие. Наблюдения у постели больного, подкрепляемые анатомопатологическими исследованиями, указывают нам, что лихорадочное состояние в большинстве случаев сопровождается различными расстройствами питания в различных органах. Сверх того мы убеждаемся, что некоторые из этих расстройств являются одновременно с лихорадочным состоянием и обсуловливают его течение и исход или, другими словами, очевидно, находятся в причинной связи с его развитием. В ряду таких расстройств питания самое важное место занимают различные воспалительные процессы.

С другой стороны, в теле лихорадящего больного встречаются и такие анатомические расстройства, которые сами по себе не производят лихорадочного процесса, но могут появляться при различных лихорадочных состояниях, развивающихся под влиянием той или другой причины. Некоторые из этих расстройств являются уже в первые дни лихорадочного состояния, другие же развиваются спустя более или менее долгое время. На основании сказанного при патолого-анатомическом и клиническом исследовании наших субъектов мы должны отличать различные анатомические расстройства по различному их происхождению, причем одни сами обусловливают лихорадку, другие же только развиваются под ее влиянием. Лишь эти последние могут считаться анатомическим выражением лихорадочного состояния. Так как эти анатомические изменения составляют собственно результат лихорадочного процесса, то они могут встречаться при различнейших патологических формах. Некоторые из них служат нам достаточным объяснением тех расстройств отправления, которые мы наблюдаем в том или другом органе. К числу анатомических изменений, которые могут встречаться при различных лихорадочных формах, мы относим: острое ожирение мышц сердца, туловища и конечностей, острое паренхиматозное воспаление печени и почек, острое гиперпластическое набухание пейеровых бляшек, уединенных железок и лимфатических желез брыжейки, последовательные воспалительные явления в желудочно-кишечном канале, иногда также в паренхиме легкого, околоушной железы и различных других органов; далее кровоизлияния в мышцах, селезенке, коже, слизистой и сывороточной оболочках и паренхиме мозга, кровенаполнение и отеки мозговых оболочек и мозга. Вот приблизительно все, на что указала нам патологическая анатомия, как на последствия лихорадочного состояния. Что же совершается в нервней системе, отправления которой так резко изменяются под влиянием лихорадки, на это до сих пор нет еще никаких положительных указаний, и мы поневоле должны прибегнуть к предположению, что при лихорадочном состоянии развиваются различные химические продукты, которые и влияют на различные органы тела. Но в чем именно состоят эти продукты, какому химическому изменению крови нужно приписать различные последствия лихорадочного состояния, мы не знаем. Известные же нам изменения крови, например, увеличение или уменьшение волокнины, увеличение белых и уменьшение красных кровяных шариков и т. д., недостаточны для того, чтобы подтвердить существование предполагаемых нами продуктов, которые, расстраивая отправления различных органов при лихорадочном состоянии, быть может, условливают тем самым и изменения в их строении: по крайней мере некоторые из изменений, наблюдаемых при различных лихорадочных болезнях, например, острое ожирение сердца, печени, почек, кровоизлияния, набухание лимфатических органов и т. д., могут, как известно, развиваться и при введении в тело различных ядовитых веществ; так острое ожирение различных органов наблюдается при отравлении фосфором, мышьяком, серной кислотой; набухание лимфатических органов (пейеровых бляшек и т. д.) и кровоизлияния в кожу, слизистые и сывороточные ткани встречаются при впрыскивании в кровь животных гнилостных веществ. Естественно спросить, не образуются ли в теле лихорадящего субъекта такого рода вещества, которые, поступая в кровь, изменяют питание различных органов? Если допустить подобное предположение, то вместе с тем нужно допустить и то, что при различных лихорадочных состояниях, развивающихся под влиянием различных процессов, предполагаемые нами продукты образуются в различном количестве или неодинаково задерживаются в теле. Допустить это необходимо потому, что изменения, следующие за лихорадочным состоянием, встречаются неодинаково часто и не в одинаковой степени при различных патологических процессах.

В изменении химизма крови у лихорадящего субъекта убеждает нас появление лихорадки у здоровых животных, которым была впрыснута лихорадочная кровь, причем у них могут развиваться воспаления в различных органах.

Припадочные лихорадки. Заслуга патологической анатомии в учении о лихорадках была громадна в том отношении, что она опровергла значительную часть так называемых эссенциальных лихорадок, которых в строгом смысле этого слова в настоящее время принимать уже нельзя.

Лихорадочное состояние в громадном большинстве случаев составляет ничто иное, как припадок какого-нибудь местного патологоанатомического процесса. Обширный ряд процессов, известных под именем воспалительных, составляет главнейшую причину появления, способа развития, течения и, наконец, исхода различных лихорадочных состояний.

В огромном большинстве случаев свойство местного восплалительного процесса и его исход обусловливают не только появление лихорадочного состояния с различными его последствиями, но и дальнейшее его течение. Это положение, выработанное совокупными усилиями патологической анатомии и клинического наблюдения, до такой степени верно, что при постели больного мы часто по ходу лихорадочного состояния заключаем о состоянии местного воспалительного процесса в том или другом органе, прямое исследование которого для нас недоступно. При воспалении всякого органа, вместе с известными морфологическими изменениями, в нем существует также и значительное изменение химизма; образующиеся при этом продукты, поступая в кровь, обусловливают увеличенное горение и накопление таких веществ, влияние которых сказывается уменьшенным охлаждением тела. Не подлежит никакому сомнению, что лихорадка должна быть чрезвычайно разнообразна по своему развитию, течению и окончанию, а также и по своему влиянию на различные органы и аппараты тела, смотря по тому, в каком именно органе совершается воспалительный процесс, каковы продукты этого воспаления и насколько они по анатомическим условиям органа могут быть выводимы наружу или задерживаются в теле. Крупозное воспаление легкого, разрешаясь вслед за серым опеченением, дает лихорадочное состояние, оканчивающееся критически по прошествии нескольких дней. При переходе крупозного воспаления в гнойное пропитывание лихорадочное состояние, представлявшее до тех пор постоянный тип, резко изменяется: является послабляющий тип с более или менее значительными потами. При образовании в теле нарыва лихорадочное состояние из постоянного типа может перейти в перемежающийся. Катар-ральное воспаление легкого часто сопровождается послабляющим или перемежающимся типом лихорадки.

Впоследствии, изучая различные местные страдания различных органов, мы увидим, до какой степени лихорадочное состояние в своих различных проявлениях зависит от изменений, наблюдаемых в пораженном органе. Конечно, в ходе лихорадочного состояния встречаются иногда такие уклонения, которые не могут быть объяснены изменением местного процесса. Но при рассматривании лихорадочного процесса мы уже видели, до какой степени он сложен и какое множество органов то первоначально, то последовательно принимают участие в его происхождении. И потому нет ничего удивительного, если уклонения от правильного хода лихорадки, соответствующей известному местному процессу, в некоторых случаях не могут быть объяснены; нужно только помнить, что такого рода уклонения могут существовать и что иногда мы в состоянии бываем объяснить их причины. Так, например, известно, что при легочной чахотке послабляющий тип лихорадки сопровождается обильными потами; но являются поносы, и потливость, вследствие увеличенной потери жидкости кишечным каналом, исчезает. Тем не менее, однакож, мне приходилось встречать чахоточных без поносов, с лихорадочным состоянием, хотя и послабляющего типа, но без следа потов. В некоторых случаях при крупозном воспалении легкого лихорадочное состояние бывает чрезвычайно незначительно, окончивается не критически и далеко не соответствует значительному местному распространению болезни. Иногда же, наоборот, значительно развитое лихорадочное состояние не соответствует незначительности местного страдания. Но, как уже сказано выше, подобные случаи составляют только исключения. Наше же учение о лихорадочных состояниях, со-прозождающих известные местные процессы, состоит не из ряда законов, а только из правил. При настоящих наших сведениях сложность аппаратов, принимающих участие в лихорадке, не дает еще возможности установить твердого, не терпящего исключений, закона.

Нет никакого сомнения, что лихорадка, сопровождающая какой-либо местный процесс, является вследствие поступления в кровь продуктов, образовавшихся под влиянием этого местного процесса: впрыскивая в кровь здоровых животных жидкие продукты, взятые из воспаленных органов, мы вызываем у них лихорадочное состояние; такое лихорадочное состояние, искусственно произведенное у здорового животного, может вызвать явления воспаления в различных органах. Иногда нашими терапевтическими мерами нам удается уменьшить лихорадочное состояние, сопровождающее местный воспалительный процесс; в таком случае с ослаблением лихорадки и местный процесс значительно улучшается. С другой стороны, мы уже говорили, что долго продолжающееся лихорадочное состояние вызывает воспалительные явления в различных органах. Все это заставляет нас думать, что в лихорадочной крови есть нечто раздражающее и возбуждающее воспалительные явления в различных частях нашего тела. Человек, представляющий лихорадочное состояние, развившееся под влиянием какого-нибудь местного процесса, имеет чрезвычайно ясное предрасположение к заболеванию различных органов при самых ничтожных причинах.

Эссенциалъные лихорадки. Есть целый ряд заболеваний, где мы видим развитие лихорадочного состояния без предшествовавших местных процессов, которые являются только впоследствии при более или менее долго продолжавшейся лихорадке. Этот вид заболеваний называли прежде эссенциальными горячками - в противоположность горячкам припадочным, зависящим от местных процессов. В настоящее время убедились, однако, что и эти, повидимому, самостоятельные лихорадочные заболевания в сущности тоже не более, как припадки болезней, которые могут существовать и совсем без лихорадки или при очень незначительной. Действительно, в некоторых из так называемых эссенциальных лихорадочных болезней нет достаточных анатомических изменений для того, чтобы допустить местный процесс как причину горячки. Но раз мы знаем, что лихорадочное состояние является от поступления в кровь продуктов, образующихся вследствие местного процесса, то не можем ли мы предположить поступление в тело подобных продуктов извне? Предположение это тем возможнее, что многие из таких продуктов нам уже известны; таковы, например, продукты гниения растений и животных, трупный яд и т. п., введение которых в тело может вызывать лихорадочное состояние с различными последовательными изменениями. Но лихорадочное состояние не есть неизбежный результат такого рода отравления. При введении большого количества гнилостного яда, как показали опыты над животными, эти последние могут умереть и без повышения температуры. С другой стороны, при введении в организм оспенного яда посредством прививания лихорадочное состояние развивается только на 7-й или даже на 9-й день, когда является уже нагноение на местах прививки, и может быть иногда так незначительно, что совершенно ускользает от нашего внимания. Но если субъект заразится оспенным ядом в течение оспенной эпидемии, то дней через 14 после этого у него развивается иногда чрезвычайно сильное лихорадочное состояние, причем в продолжение 3 дней постоянно увеличивающейся лихорадки мы не замечаем никаких местных явлений, которые являются только с уменьшением ее. Бывают даже случаи, в которых проходит б дней полного безлихорадочного состояния, прежде чем под влиянием совершившегося нагноения снова появится более или менее сильная лихорадка. Наблюдали также случаи натуральной оспы и без предшествовавшего 3-дневного лихорадочного состояния. Скарлатина и корь, тоже зависящие от введения в тело особых специфических веществ, влияние которых проявляется целым рядом патологических изменений, обыкновенно сопровождаются лихорадочным состоянием, развивающимся спустя более или менее короткое время вслед за заражением, например, в кори от 8 до 21, а в скарлатине от 3 до 30 дней. Or начала лихорадочного состояния, которым открывается болезнь, до появления характеристических изменений в теле проходит в кори от 3 до 5 дней, а в скарлатине от нескольких часов до 3 дней. Эти лихорадочные состояния, предшествующие появлению местного процесса, могут быть так незначительны, что ускользают от нашего наблюдения; и мне приходилось видеть полную картину скарлатины с катарральным поражением зева, краснотой кожи и последовательным ее шелушением, почти без следа лихорадочного состояния. Все время болезни дети оставались на ногах с хорошим аппетитом и, по-видимому, были здоровы, несмотря на то, что заразились от скарлатинного больного, представлявшего весьма значительное лихорадочное состояние.