Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции в двух томах (стр. 17 )

Физиологическое отправление селезенки главнейшим образом состоит в образовании белых кровяных шариков, известная часть которых, - в высшей степени вероятия под влиянием селезеночной же ткани, - переходит в красные. Кровь, выходящая из селезенки, представляет громадное увеличение числа белых кровяных шариков сравнительно с кровью, входящей в орган; кроме того, в крови, выходящей из селезенки, замечается еще значительное увеличение волокнинообразующего вещества и встречаются красные кровяные шарики меньшего объема и менее окрашенные. Селезенка, вместе с другими органами принимая значительное участие в образовании белых кровяных шариков и в переходе их в красные, по всей вероятности, представляет в себе условия и для разрушения красных шариков, которые, очевидно, при особенности анатомического расположения сосудов в селезенке задерживаются в ней и, теряя таким образом свой кислород, делаются более венозными, чем и обусловливается большая способность их растворяться (Ландуа, Centralblatt fur die medicinischen Wissenschaften).

При перерезке селезеночных нервов и последовательном набухании селезенки количество белых шариков в крови значительно увеличивается, но из физиологических опытов неизвестно, как совершается при этом процесс перехода белых шариков в красные. Клинические же наблюдения над различными болезнями с хроническими опухолями селезенки показывают, что число красных кровяных шариков при этом значительно уменьшается: так, в известном периоде селезеночного белокровия число красных шариков бывает уменьшено до того, что предположение о замедлении при этом перехода белых шариков в красные является в высшей степени вероятным; также резко уменьшается число красных шариков и в крови больных, страдающих ложным белокровием с опухолью селезенки, равно как и при опухоли селезенки под влиянием болотной миазмы и пр. Очевидно, набухание селезенки, сопровождающееся увеличением белых шариков, не обусловливает одновременного увеличения другой функции этого органа - превращения белых шариков в красные; напротив того, приходится думать, что при набухании селезенки, при условиях, затрудняющих кровообращение в этом органе, разрушение красных шариков должно совершаться гораздо деятельнее вследствие большей их задержки в селезеночной ткани.

В крови лейкемиков встречаются иногда в значительном числе красные шарики со свойствами белых: такие шарики содержат в себе ядра и представляют амебоидные движения! Подобные изменения красных шариков составляют, по моему мнению, прямое доказательство задержанного перехода их в окончательную форму нормальных красных шариков. Хронические и острые опухоли селезенки могут и не сопровождаться увеличенным образованием белых шариков; доказательством тому служат случаи ложного белокровия; но никто еще не представил фактов, которые бы указывали на увеличение числа красных кровяных шариков, как на последствие опухолей селезенки. В большей части клинических наблюдений нам приходится убеждаться в противном; все случаи истинного и ложного белокровия отличаются особенной бедностью красными шариками. Изменение химического состава крови при белокровии тоже говорит в пользу усиленного исчезания красных шариков при набуханиях селезенки: кровь при белокровии делается богаче водой, удельный вес ее уменьшается, а реакция становится кислой; в ней находят ги-поксантин, ксантин, муравьиную, молочную, уксусную и мочевую кислоты, т. е. продукты обратного превращения различных частей животного организма, которые накопляются в крови лейкемиков в большом количестве и затем выводятся при посредстве почечной ткани.

Так как селезенка не есть единственный орган, производящий белые и красные кровяные шарики, - функция эта выполняется еще и другими органами, а главное, костным мозгом, - то понятно, почему животные могут переживать оперативное удаление селезенки из организма без резких изменений в кроветворении; понятно также, почему мало наблюдается изменений в организме при атрофии этого органа. С другой стороны, хронические опухоли селезенки, хотя бы они и не сопровождались увеличением числа белых шариков в крови, в конечном результате могут все-таки значительно влиять на здоровье человека,- и притом, помимо своего механического действия, т. е. помимо давления, производимого ими на соседние с селезенкой части. Обеднение красными кровяными шариками, развитие водянки и кровотечения из различных частей тела при ложном белокровии составляют лучшее доказательство вредного влияния опухолей селезенки на организм.

Ввиду всего сказанного, действие электричества на селезеночную мускулатуру при различных формах опухания селезенки может иметь весьма большое терапевтическое значение. Возбуждая электричеством селезеночную мускулатуру к усиленной со-кратительности, мы тем самым уменьшаем одно из вредных последствий набухания селезенки, а именно увеличенную задержку в ней крови и ускоренное разрушение красных кровяных шариков. С этой целью в заведуемой мною клинике назначена была ежедневная получасовая фарадизация в одном случае брюшного тифа, но благоприятное и скорое окончание данного случая недостаточно, конечно, для окончательного заключения относительно этого способа лечения при острых заразных заболеваниях. Дальнейшие наблюдения в достаточном числе могут со временем разрешить вопрос о значении электричества при острых инфекционных болезнях; в настоящее же время при имеющихся данных можно пока лишь сказать, что дальнейшие попытки к употреблению электричества в этих болезнях вполне позволительны. Но особенно уместным я бы считал употребление электричества в тяжелых случаях возвратной горячки или перемежной лихорадки, т. е. в таких заболеваниях, в течении которых набухание селезенки бывает особенно значительно. Очень возможно, что это лечение предотвращало бы те геморрагические инфаркты в селезеночной ткани и разрывы ее сумки, которые наблюдаются при этих болезнях в высшей степени вероятия под влиянием значительного расслабления селезеночной мускулатуры. Без сомнения, боли в левом подреберье в течении возвратной горячки в первое время ее эпидемии уступали бы электричеству гораздо лучше, чем наркотическим втираниям, мушкам. или пиявкам, которые в подобных случаях употреблялись некоторыми врачами.

В холерном тифоиде, в котором набухающая селезенка ведет иногда к разрыву сумки с известными тяжелыми последствиями, употребление электричества может принести самую существенную пользу, уменьшая набухание селезенки. Электризация селезеночной области в различных инфекционных болезнях может быть одним из деятельных вспомогательных средств при лечении хинной солью, холодными ваннами и пр.

Впрочем, конечно, только дальнейшие клинические наблюдения могут окончательно установить значение электрического лечения в острых заразных болезнях.

Инфекционные болезни, протекающие с увеличением селезенки представляют обыкновенно явления большей или меньшей гиперплазии селезеночной ткани вместе с большим или меньшим переполнением ее кровью.

Различные количественные отношения между гиперплазическим процессом селезенки и ее кровенаполнением обусловливают характеристические особенности различных анатомических картин селезенки, измененной той или другой заразной формой. Рыхлая и мягкая селезенка при брюшном и сыпном тифах резко отличается от увеличенной и плотной селезенки возвратного тифа, в котором явления гиперплазического процесса селезеночной ткани гораздо резче выражены, чем в первых двух случаях, в которых, напротив того, наполнение органа кровью составляет выступающее явление. Именно поэтому изменения селезенки при брюшном и сыпном тифах в некоторых руководствах и объясняются ее гиперемиями. На основании клинических и анатомических наблюдений можно, однакоже, убедиться, что в брюшном и сыпном тифах, как и во всех других заразных болезнях, изменения селезенки не ограничиваются только большим кровенаполнением органа. Обыкновенно по выздоровлении от этих процессов селезенка, хотя и уменьшается, но остается все-таки заметно увеличенной, в некоторых случаях даже на целые годы, представляя впоследствии при патолого-анатомическом исследовании резкие признаки бывшей гиперплазии, с плотностью паренхимы, принимающей иногда вид индуративной формы, что особенно наблюдается вслед за перемежными лихорадками и возвратной горячкой. При разрезе селезенки рекуррентика, умершего после нескольких дней лихорадочного приступа, кроме увеличения объема, наблюдаются еще сухость и значительная плотность. Но при клиническом наблюдении больных с возвратной горячкой нетрудно убедиться, как быстро уменьшается до известной степени объем селезенки после окончания первого приступа: в несколько часов времени селезенка, резко выдававшаяся из-за края ложных ребер, например, пальца на три, при спадении температуры уменьшается в объеме иногда настолько, что становится уже недоступной для ощупывания, и оставшееся увеличение ее определяется только постукиванием. Трудно объяснить такое резкое уменьшение объема в сравнительно очень короткое время разрешением гиперплазированной ткани. С большей вероятностью можно предположить одновременно с гиперплазией и значительное переполнение органа кровью. Усилившаяся деятельность селезеночной мускулатуры по окончании приступа, выводя с большей быстротой задержанную кровь и лимфоидные тельца из селезенки, тем самым составляет причину и быстрого уменьшения этой последней. То же самое, вероятно, происходит и при окончании приступов перемежной лихорадки при этом явление кровенаполнения, преобладающее в первое время болезни, в дальнейшем ее течении переходит мало-помалу в форму с преобладающим характером гиперплазии, которая уже остается на всю жизнь больного, выражаясь значительным увеличением этого органа в объеме. Заражение болотной миазмой более всех других острых заразных болезней располагает к значительному опуханию селезенки с преобладающим кровенаполнением в начале болезни, которое в дальнейшем ее течении постепенно переходит в гиперплазическую индуративную форму. После перемежной лихорадки можно указать на возвратную горячку, которая сопровождается весьма значительным увеличением селезенки, причем увеличение это остается надолго и по окончании острого процесса. В этой заразной форме анатомическое выражение гиперплазии селезенки, по-видимому, скорее становится преобладающим, чем в перемежной лихорадке. После брюшного и сыпного тифов остающаяся гиперплазия селезенки, сравнительно с двумя только что упомянутыми болезнями, наблюдается гораздо реже; зато я почти постоянно наблюдал хроническое увеличение селезенки с преобладающим гиперплазическим характером в тех случаях брюшного и сыпного тифов, которые были осложнены возвратной горячкой.

Имея в виду быстрое набухание селезенки в некоторых заразных формах при начале заболевания и быстрое уменьшение ее по окончании лихорадочных приступов, как, например, в перемежной лихорадке и возвратной горячке, нужно думать, что эти резкие колебания в объеме в ту или другую сторону обусловливаются в значительной степени колебаниями в количестве содержащейся в селезенке крови. Увеличенный прилив крови к селезенке под влиянием гиперемии, которой сопровождается острый гиперплазический процесс, при ослабленной деятельности селезеночной мускулатуры, составляет главнейшую причину резких колебаний в объеме этого органа в течение острых заразных болезней.

Без сомнения, увеличенный прилив крови к селезенке обусловливается тем влиянием острых воспалительных процессов на сосудодвигательные нервы, которые мы наблюдаем в различных воспаленных тканях и органах, имеющих большее или меньшее количество кровеносных сосудов. С большой вероятностью можно допустить, что первые продукты острых воспалительных процессов различных тканей влияют на депрессорные нервные аппараты сосудов; а это в свою очередь обусловливает расширение сосудов и, следовательно, большую или меньшую гиперемию с увеличенным наполнением кровью артерий, волосных сосудов и вен. Так как мускулатура селезеночной ткани по характеру своей иннервации чрезвычайно близко подходит к мускулатуре сосудов, то очень вероятно, что острые заразные болезни, вызывая в селезеночной ткани острую гиперплазию элементов, обусловливают вместе с гиперемией также и увеличенную задержку крови в органе вследствие ослабленной деятельности собственно селезеночной мускулатуры, что и составляет одну из главнейших причин кровенаполнения этого органа и последовательного увеличения его объема. Весьма вероятно, что такое пассивное растяжение селезенки с переполнением ее сосудов, сопровождающее различные гиперплазические процессы, иногда бывает причиной разрывов как сумки, так и сосудов селезенки с последовательными кровоизлияниями в полость брюшины (при разрыве сумки) или в самую ткань селезенки, в виде так называемых геморрагических инфарктов большей или меньшей величины, смотря по калибру разорванного сосуда. Эти геморрагические инфаркты встречаются при различных острых заразных болезнях с набуханием селезенки. Более или менее значительное растяжение сосудов, большая или меньшая быстрота этого растяжения должны обусловливать большую или меньшую способность к разрыву селезеночных сосудов и к образованию инфарктов. В возвратной горячке, в различных формах тифов, осложненных возвратной горячкой, в перемежной лихорадке с быстрыми и значительными набуханиями органа селезеночные инфаркты встречаются особенно часто; гораздо реже наблюдаются они при чистом брюшном или сыпном тифах, в течение которых селезенка увеличивается гораздо медленнее и обыкновенно не достигает до таких значительных размеров, как в первых формах.

Различные заразные болезни, вызывая в селезеночной ткан" острую гиперплазию в различной степени, очевидно, неодинаково в количественном отношении влияют на силу деятельности селезеночной мускулатуры, а это со своей стороны обусловливает различную степень кровенаполнения, увеличения и плотности органа.

Холерный процесс, вызывая острую гиперплазию селезенки у больных, умирающих в так называемом асфиктическом периоде, обыкновенно сопровождается очень плотной и сухой селезенкой; при дальнейшем же течении холерного процесса, в так называемом тифозном периоде болезни, а иногда и раньше, селезенка представляется увеличенной и содержащей в себе гораздо больше крови; при этом наблюдали даже разрывы селезеночной сумки вследствие растяжения ее набухающим органом. В течение холерного процесса вазомоторные центры представляют резкую особенность, которая выражается усиленным расположением сосудов к сократительности и, следовательно, к уменьшению их просвета. Малый пульс лучевых артерий в холодном периоде холеры, не соответствующий иногда довольно сильной работе сердца, часто наблюдаемая неодинаковость пульсовых волн в лучевых артериях, иногда бывающее исчезновение пульса в одной из лучевых при еще ясном пульсе в другой и при сохранившейся деятельности сердца, наконец, синюха кожи, а иногда и внутренних органов, - все это дает право думать о значительно повышенном тоническом состоянии вазомоторного центра в известном периоде холерного процесса. Встречая в этом периоде болезни явления гиперплазии селезенки и зная, что иннервация мускулатуры этого органа очень сходна с иннервацией сосудов,. мы можем думать, что в этом периоде болезни тон селезеночной мускулатуры и ее сосудов тоже увеличен, как и в других частях, тела, что, вероятно, и препятствует задержке крови в этом органе, увеличивающемся только впоследствии при дальнейшем течении процесса.

Чем обусловливается это увеличенное тоническое состояние сосудов и селезеночной мускулатуры в холере, конечно, сказать, трудно, но во всяком случае не затруднением дыхания, ибо в холере мне не раз приходилось наблюдать сильнейшую синюху кожи при совершенно свободном дыхании и без субъективного ощущения недостатка воздуха. Кроме того, в остром эпидемическом гастроэнтерите, который мы наблюдали перед и после-холерной эпидемии и в котором обыкновенно не встречалось затрудненного дыхания, усиленное тоническое состояние сосудов было нередко очень резко выражено; так, например, часто больные гастроэнтеритом, при небольших лихорадочных цифрах температуры, лежа в постели, представляли ясную синеву кожи носа, губ и пальцев рук при температуре комнаты в 15° R. Не менее-замечательны были и те случаи гастроэнтерита, в течение которых являлась какая-нибудь, хотя и незначительная, причина, затруднявшая газовой обмен; при этом синева кожи лица, рук, а иногда и всего тела была в резком контрасте с незначительными анатомическими затруднениями для газового обмена в легких. Мы встречали подобного рода расположение к усиленному сокращению в сосудах при различных желудочно-кишечных. страданиях, причем увеличенное тоническое состояние сосудов проявлялось в самых разнообразных степенях: то в виде общей синюхи кожи, как в холере, то в виде только охлаждения нижних и верхних конечностей, как, например, под влиянием расстройства пищеварения, желчной колики и пр. Нужно думать, что периферическое раздражение нервов желудочно-кишечного канала составляет одну из причин, влияющих через посредство вазомоторного центра на тоническое состояние сосудов в различных частях тела и, может быть, также на мускулатуру селезенки. Какая бы ни была причина более или менее увеличившегося тонического состояния селезеночной мускулатуры, но фактически верно то, что в различных случаях острых гиперплазии селезенки, наблюдаемых при инфекционных формах, тоническое состояние селезеночной мускулатуры бывает чрезвычайно различно; обыкновенно мышечный тон ее уменьшается и мускулатура как бы парализуется в большей или меньшей степени, но нет сомнения, что могут быть и побочные условия, которые будут влиять на селезеночную мускулатуру в противоположном смысле, т. е. будут увеличивать ее мускульный тон; так, например, это наблюдается в известном периоде холеры и при условиях, затрудняющих окисление в теле; подобное же явление мне пришлось наблюдать в начале бывшей эпидемии возвратной горячки у больного, страдавшего одновременно воспалением обоих легких и возвратной горячкой, причем увеличенная селезенка уменьшалась по мере затруднения дыхания. Отсутствие в большинстве случаев увеличения селезенки при расстройствах равновесия кровообращения в сердечных болезнях, по моему мнению, может быть объяснено только увеличенным тоническим состоянием селезеночной мускулатуры под влиянием содержания в крови продуктов неполного окисления (Сеченов, Сабинский). Поражение селезеночной ткани, ее мускулатуры в количественном отношении изменяется не только при различных инфекционных формах, но и в одной и той же заразной болезни, представляя довольно резкие отличия в анатомической картине селезенки. Если мы вспомним изменения селезенки под влиянием возвратной горячки в первое время ее появления в Петербурге в 1864 г., то убедимся, что возвратная горячка в позднейшее время, например, в 1870 и 1872 гг., давала в селезеночной ткани далеко не такие резкие и характерные изменения, как в первое время эпидемии и как они были описаны Кютнером (St.-Petersburger medicinische Zeitschrift).

Понфик, изучавший анатомиювозвратной горячки гг. в Берлине (Virchow's Archiv), в заключение общего описания изменения рекуррентной селезенки говорит, что он сомневается в возможности отличить селезенку возвратного тифа от селезенки брюшного тифа. Понфик принимает "в селезенке возвратного тифа изменения, разлитые и гнездовые; первые встречаются постоянно и выражаются резким набуханием и увеличением органа во всех направлениях; капсула натянута, блестит; ткань мягче нормального, но не расплывается; пульпа тёмнокрасного цвета, сильно набухла; фолликулы умеренно увеличены, часто сглажены, и их цвет большею частью серый, иногда чистобелый или более желтый; в позднейшем периоде они более выступают, по мере того как набухание пульпы уменьшается, но даже через 4 недели после последнего приступа заметно еще ясное увеличение органа; в случае быстрого и сильного набухания пульпы капсула селезенки может разрываться, причем наблюдается кровотечение в полость брюшины с последовательной peritonitis или без оной" и пр. Затем следует заключение: "Картина простой рекуррентной опухоли селезенки совершенно соответствует известной картине брюшного тифа, и я сомневаюсь в возможности отличить одну от другой". По Кютнеру, рекуррентная селезенка особенно резко отличалась от тифозной сухостью своей ткани: селезенка представляется как бы амилоидной; он сравнивает разрез селезенки с разрезом легкого в периоде красного опеченения, чем и объясняет, что разрыв ткани селезенки не ведет к смертельным кровотечениям; в такой селезенке, говорит он, кровообращение должно прекратиться.

Не стану описывать гнездовых изменений в селезенке при возвратной горячке в виде геморрагических инфарктов с их различными последовательными изменениями, равно как и в виде различной величины гнезд, состоящих из слившихся маленьких гнезд лимфатических тел; считаю необходимым только прибавить, что, наблюдая возвратную горячку в течение 9 лет, в последние годы нам почти не приходилось встречать тех резких изменений селезеночной ткани, которые наблюдались в первое время эпидемии; размеры увеличения селезенки стали заметно меньше: также уменьшилась и прежняя ее плотность, - гнездовые изменения в виде инфарктов и лимфатических гнезд в свою очередь стали явлением менее частым; преобладающий характер состоял из разлитой гиперплазии селезенки, причем количество крови в органе стало больше; воспалительные процессы в капсуле селезенки, столь частые в первые годы эпидемии, впоследствии почти не встречались.

С другой стороны, картина тифозной селезенки тоже изменилась вскоре после появления у нас эпидемии возвратной горячки; одно время, в гг., селезенка брюшного тифа резко напоминала рекуррентную: она была плотнее сыпнотифозной, часто представляла гнездовые изменения, столь обычно встречавшиеся в первое время в возвратной горячке; при этом и клиническая картина брюшных тифов приняла свою особенность, напоминавшую возвратную горячку; тяжелые случаи брюшного тифа часто, подобно возвратной горячке начинались быстрым заболеванием и быстрым разогреванием тела в первые же сутки после очень сильного, иногда потрясающего зноба: в первые же сутки набухала печень и селезенка, представляя резкую чувствительность при перкуссии; в первые же сутки иногда показывались на коже петехиальные рубиново-красные пятна, а дней через 6-7 розеолезная высыпь на животе.

Иногда в случаях таких брюшных тифов с первых же дней лихорадки появлялась потливость, иногда белок в моче, почечные цилиндры, лимфатические клеточки и часто осадки мочекислых солей. Иногда в конце первой недели такого заболевания температура понижалась до нормы, на сутки или более, и затем снова повышалась, держась около 40° по вечерам и делая к утру послабления до 38°. Тифозные состояние бывало мало развито, слабость тела не очень значительная, бред появлялся изредка и то не во всех случаях; поражение пищеварительных органов выражалось обыкновенно вздутостью желудочно-кишечного канала и то запорами, то поносами; язык обыкновенно бывал влажный. Бронхиальный катарр обыкновенно умеренный. Продолжение лихорадочного течения болезни бывало чрезвычайно различное: иногда оно оканчивалось уже на второй неделе, иногда же затягивалось недель на 6 и даже более.

В некоторых случаях острые изменения паренхиматозных органов начинались также сильными знобами с последовательным лихорадочным повышением температуры за 39°, но оканчивались через сутки (два раза - обильным потом); через день, через два снова появлялся зноб с последовательным жаром и потом и, наконец, иногда только после двухнедельного подобного перемежающегося течения, начиналось постоянное лихорадочное состояние, продолжавшееся недели 3 или 4; в течение этого времени показывались и исчезали петехии, розеолы, папулы, иногда переходившие в гнойники. Селезенка и печень с первых дней лихорадки представлялись уже резко измененными; при этом запоры сменялись поносами; тифозного состояния почти не бывало или же оно проявлялось в крайне ничтожной степени и сказывалось только изредка бредом, бессонницей. При посмертном исследовании подобных случаев селезенка представляла картину, среднюю между брюшным тифом и возвратной горячкой: увеличение органа было меньше, чем при этой последней; селезенка отличалась большей плотностью, чем в брюшном тифе; часто в ней встречались гнездовые изменения, принадлежащие более возвратной горячке, чем брюшному тифу. Печень с явлениями паренхиматозного и острого интерстициального процесса представляла изменения более резкие, чем в брюшном тифе: она обыкновенно была велика, хотя при долгом течении лихорадки могла атрофироваться и уменьшаться значительно против нормы. В ileum представлялись характерные для брюшного тифа изменения пейеровых и солитарных желез, но с той особенностью, что число пораженных железок было гораздо меньше, и такая кишка резко отличалась малочисленностью своих изменений в сравнении с обычными случаями брюшного тифа.

Наблюдая подобные формы брюшных тифов вслед за жестокой эпидемией возвратной горячки в 1864 и 1867 гг. и впоследствии и видя необычное течение брюшного тифа относительно температуры, незначительного тифозного состояния, болезненности печени и селезенки при перкуссии, усиленной потливости, мы не могли не заметить при клиническом наблюдении сходства этих случаев с возвратной горячкой; и на основании этиологических, клинических и анатомо-патологических данных мы допустили возможность смешения на одном субъекте двух разных заболеваний - брюшного тифа с возвратной горячкой, тем более что возможность смешения этой последней с другими инфекционными процессами мы уже допустили в 1865 г, при наблюдении сыпного тифа одновременно с возвратной горячкой. При этом последнем соединении сыпной тиф потерял почти совершенно свойство вызывать сильное тифозное состояние, которое мы обыкновенно наблюдали прежде в этой форме, а также вместе с этим замечалось резкое участие в процессе поражения селезенки и печени, анатомические изменения которых вполне соответствовали изменениям при возвратной горячке; при жизни селезенка бывала резко болезненна и увеличена, так же как и печень.

Течение смешанных форм брюшного с возвратным тифом было так разнообразно, что трудно было установить известный тип этих смешанных форм. Иногда все течение болезни подходило больше к возвратной горячке, представляя даже правильный приступ лихорадки в 6 дней с перемежкой, в конце которой снова развивалось постоянное лихорадочное состояние, подходившее по своему дальнейшему течению к типу брюшного тифа; в других же случаях, наоборот, в начале заболевания форма текла около 2 недель, подходя более к типу лихорадки брюшного тифа, но затем, по окончании этого лихорадочного периода, после 3-4 дней перемежки, появлялся характерный приступ возвратной горячки, продолжавшийся дня три, четыре; и в заключение после сильного пота наступало выздоровление.

Очевидно, смешение этих двух болезненных форм в различных количественных отношениях и было причиной такого разнообразного клинического проявления. По мере того как мы более и более удалялись от времени главной эпидемии возвратной горячки, 866 гг., влияние этой последней на течение брюшных тифов становилось все более и более слабым; изредка только при появлении в городе нескольких правильных случаев возвратной горячки наблюдалось снова более характерное проявление этой формы и в течении брюшного тифа. Одно время диференциальный диагноз брюшного тифа от возвратного представлял большие затруднения; характеристическое течение температуры брюшного тифа, выработанное трудами Вундерлиха, почти совсем не могло служить руководящим симптомом при диагнозе, который иногда окончательно устанавливался только при дальнейшем течении болезни. Быстрое развитие заболевания с сильным потрясающим знобом, с резко увеличенными и болезненными селезенкой и печенью давали полное право ожидать развития возвратной горячки; но дальнейшее течение болезни, отсутствие перемежки, а нередко даже и вскрытие подобных субъектов убеждали нас в существовании брюшного тифа с особенностями, свойственными возвратной горячке. Подобные случаи были и тяжелые, и легкие; по целым месяцам нельзя было встретить ни одного случая брюшного тифа с характеристическим для него течением температуры.

Влияние возвратной горячки отразилось не на одних тифозных болезнях; большая часть острых заболеваний представляли целыми годами после эпидемии возвратной горячки клинический и патолого-анатомический характер этой заразной формы: воспаление миндалевидных желез, острый сочленовный ревматизм, гриппы, плевриты, воспаление легких, воспаление околосердечной сумки, endocarditis, острые катарры кишок - все это сопровождалось явлениями, напоминавшими нам в большей или меньшей степени заражение возвратной горячкой.

Все эти различные заболевания сопровождались ясными изменениями в селезенке, печени, нередко в почках, которые определялись клиническим, а иногда и анатомическим исследованием. Чувствительность, иногда очень резкая, при перкуссии этих органов и увеличение их размеров составляли почти обычную принадлежность каждого острого воспалительного, так называемого местного заболевания; нередко в этих случаях наблюдались белок в моче и болезненность при перкуссии почек и сердечной области - явления, столь обычные в случаях возвратной горячки во время ее эпидемии. Кроме того, в первое время после эпидемии возвратной горячки во время лихорадочного состояния, сопровождавшего различные местные воспалительные процессы, мы нередко наблюдали те характерные перемежки, к которым мы привыкли в возвратной горячке. С ослаблением сильной эпидемии этой болезни перемежки лихорадки в ее течении становились все реже и реже; часто случай, вполне характерный для fb. recurrens, оканчивался одним приступом, и нередко возвратная горячка протекала в виде одного приступа, который иногда затягивался на 10, 12, 14 дней и оканчивался критически, как в громадном большинстве случаев в первое время эпидемии. При этих одиночных приступах поражение печени, селезенки, почек, иногда сердца, петехиальные высыпи на коже бывали вполне характерны для возвратной горячки; большая часть таких заболеваний оканчивалась выздоровлением; встречавшиеся же смертельные исходы обусловливались каким-нибудь случайным осложнением, присоединившимся к заразной форме. При посмертном исследовании такого рода заболеваний находили обыкновенно изменения селезенки и печени, характерные для возвратной горячки, хотя и не столь резкие, как в первое время эпидемии; гнезда, геморрагические и лимфатические, наблюдались далеко не в таком значительном размере, как в первое время эпидемии.

Видя постоянное исчезновение характерных перемежек лихорадки в случаях возвратной горячки и, с другой стороны, постоянное осложнение различных острых местных воспалительных процессов поражением селезенки и печени, а часто также почек и сердечной мышцы, мы решились допустить возможность присоединения заболевания возвратной горячкой к тому или другому острому воспалительному процессу, и на основании этого объяснения большая часть наших острых больных, представлявших изменения паренхиматозных органов, получали название той или другой местной выступающей болезни с присоединением cum febre recurrente. Без сомнения, эта прибавка cum recurrente неудовлетворительна; она связана с понятием о возврате лихорадки, который, составляя один из характерных клинических симптомов возвратной горячки, в большинстве случаев наших острых местных страданий отсутствовал, являясь только в первое время после сильной эпидемии этой болезни. Но, как скоро мы убедились, что с ослаблением эпидемии наклонность к возвратам в случаях возвратной горячки исчезала, то, конечно, мы не могли уже считать этот признак болезни за существенный клинический симптом; острое заболевание паренхиматозных органов, присоединившееся к различным острым местным процессам, считалось нами достаточным основанием для допущения осложнения заражением возвратной горячкой. Такое объяснение факта заболевания паренхиматозных органов одновременно с другими местными воспалительными формами было тем более вероятным, что время появления этих смешанных форм совпадало со временем развития эпидемии возвратной горячки и оставалось по прекращении ее. В течение последних лет характер поражения паренхиматозных органов, очевидно, менялся в количественном своем проявлении: то печень и селезенка были мало чувствительны и мало увеличены, то чувствительность их и увеличения были чрезвычайно резки; это последнее замечалось обыкновенно в такое время, когда снова появлялись в городе случаи более характерной возвратной горячки. Эта болезнь в течение девятилетнего периода появлялась по временам в различной степени силы и распространения, никогда, однакоже, не достигая размера эпидемии 1865 и 1866 гг.

Возвратная горячка, изменившаяся в своем течении вследствие потери характерной перемежки лихорадочного состояния, сохранила все-таки, хотя уже не столь резкие, патолого-анатомические изменения в селезенке, печени и мышце сердца и в таком виде представляла главнейший материал острых заболеваний в течение нескольких лет, то появляясь и протекая самостоятельно, то осложняя какое-нибудь другое острое заболевание - так называемое местное страдание: воспаление легкого, плеврит и пр. При этих заболеваниях патолого-анатомические изменения селезенки в сущности представляли явления острой гиперплазии, как и в различных видах тифа и многих других заразных болезнях, - тем более, что геморрагические инфаркты и гнезда лимфоидных образований были явлением далеко не частым; селезенка представляла большую степень плотности, чем в брюшных тифах; печень тоже представляла с анатомической стороны явления острого разлитого воспаления паренхимы, а также и интерстициальной ткани, какое изменение этого последнего органа встречается и в других инфекционных формах, например, в брюшном и сыпном тифах, послеродовом процессе, болотной лихорадке и пр. Такие же изменения, свойственные разлитому острому, воспалительному процессу, существовали и в почечной ткани и тоже не представляли никаких специфических патолого-анатомических особенностей, как это бывает и со встречающимся при заразных болезнях острым ожирением сердечной мышцы. Без сомнения, только на основании одной анатомической стороны, мы не имели бы права делать предположения об осложнении возвратной горячкой; анатомические проявления этой последней, особенно в легких случаях, очень нехарактерны и мало отличаются от проявлений других инфекционных форм с поражением паренхиматозных органов. Допуская гипотезу о смешении различных инфекций на одном субъекте, мы имели в виду, кроме анатомических данных, особенность клинической картины и совпадение во времени развития подобных заболеваний с эпидемией возвратной горячки.

Встречая в 1872 г., весною и летом, аналогические изменения печени, селезенки и почек на Южном берегу Крыма при различных острых, так называемых местных заболеваниях, например, при angina, pleuritis и пр., и имея в виду местность, где преобладающая инфекционная форма была болотная лихорадка в виде легких remittens, intermittens и quotidiana (гораздо реже tertiana), я считал позволительным объяснять поражение паренхиматозных органов преобладающей инфекционной формой болотного происхождения, тем более что многие заболевания гриппом, ангиной и пр. в дальнейшем своем течении принимали вполне ясный перемежающийся тип лихорадки. В 1870 г. перед появлением холеры в Петербурге стали появляться заболевания острыми желудочно-кишечными катаррами с увеличением и чувствительностью селезенки, печени, почек, с белком в моче и лихорадочным состоянием, редко перемежающегося типа, часто послабляющего, а обыкновенно постоянного с кратковременным течением; большая часть заболеваний оканчивалась выздоровлением в 1, 2, 3, а иногда и в 5 дней.

В Семеновском военном госпитале, куда осенью 1871 г. временно перенесена была академическая терапевтическая клиника, такого рода заболевания составляли почти исключительный наш материал, доставляемый нам из ближайших гвардейских полков. Выступающими припадками этого заболевания острым желудочно-кишечным катарром были: рвота, тошнота, боли под ложечкой и в животе, жидкие и частые испражнения при явлениях кратковременной лихорадки и поражение паренхиматозных органов. Эпидемическое распространение подобных заболеваний в городе до появления холеры, весной 1871 г. и осенью, по окончании эпидемии, давали нам основание связывать эту инфекционную форму с холерным ядом, тем более что патолого-анатомические исследования желудочно-кишечного канала представляли полнейшую аналогию с этой заразной формой. Заболевание это было легкое, и смертельные исходы обусловливались каким-нибудь осложнением, острым или хроническим, так, например, это заболевание острым желудочно-кишечным катарром осложняло хронические легочные страдания; или же, наоборот, в течении острого желудочно-кишечного ка-тарра завязывалось крупозное или тяжелое катарральное воспаление легких, или же, наконец, острое разлитое воспаление почек выступало на главный план, и все заболевание протекало в форме острой брайтовой болезни. При вскрытии субъектов, умерших от того или другого осложнения и хворавших явлениями острого эпидемического желудочно-кишечного катарра, мы наблюдали иногда такие резкие и характерные для холеры изменения в желудочно-кишечном канале, которые мы не всегда встречали в случаях холеры, вполне развившейся. Острое гиперплазическое набухание солитарных и пейеровых желез с явлениями гиперплазированной и плотной селезенки и разлитое воспаление печени и почек составляли одну из обычных анатомических картин таких заболеваний; кроме того, часто встречались подтеки в серозных оболочках околосердечной сумки, а иногда и в брюшине. Эти заболевания, называемые нами эпидемическими гастроэнтеритами, нерезко отличались от предшествовавших инфекционных форм измененной возвратной горячки и первое время мы долго относили их к этой последней; но появление холеры с аналогическими изменениями в кишечном канале и паренхиматозных органах, увеличившееся при этом значительно число заболеваний гастроэнтеритом и постоянство клинических и анатомических изменений желудочно-кишечного канала с изменением в паренхиматозных органах заставили нас смотреть на это заболевание, как на заразную форму, близкую к холерному процессу.