Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции в двух томах (стр. 5 )

Очевидно, что воспаление плевры у нашего больного играло громадную роль в ослаблении сердечной силы: до приступа этого воспаления, еще за полгода, больной при усиленном движении заметил одышку, которая сделалась постоянной только вслед за воспалением плевры. Ясно, что сердечная деятельность начинала слабеть и прежде и была удовлетворительна только при самых обычных условиях кровообращения; как только пришлось больному сделать усиленное, необычное движение, побежать - он тотчас почувствовал в первый раз одышку. Появление плевритического экссудата, плевритических болей, задержание вдыханий были новыми препятствиями к кровообращению по легочной артерии; силы правого желудочка, чрезмерно работавшего несколько лет сряду, было недостаточно для уравновешения новых препятствий, тем более что, в высшей степени вероятно, мускулатура его, находясь в неблагоприятных условиях питания, была в состоянии жировой атрофии. Давность болезни, постоянное неумеренное употребление спиртных напитков, наконец, незадолго до воспаления плевры перенесенная холера - все это дает нам право предположить, что гипертрофированная сердце-вая мышца в данном случае представляет временное ослабление, вследствие не только увеличившегося препятствия к движению крови, но, кроме того, - и неизгладимое ослабление, зависящее от анатомической причины, заключающейся в жировом перерождении мышечных элементов.

При выслушивании дыхательных шумов с правой стороны слышны были свистящие хрипы при вдыхании и вместе с этим также на правой стороне, спереди, продолженное выдыхание - явления, происходящие вследствие сужения просвета бронхиальных трубочек среднего калибра. Так как у больного был при этом кашель с отхаркиванием незначительного количества слизистой мокроты, то это сужение просвета бронхиальных ветвей должно приписать набуханию слизистой оболочки бронхиальных трубочек, происшедшему вследствие катаррального процесса в этой ткани. Очень вероятно, что больной захворал этим катар-ром одновременно с воспалением плевры и может быть под влиянием одной и той же причины; затрудненное же опорожнение слизистой оболочки бронхий от венной крови было одной из предрасполагающих причин заболевания этим катарром и того, что последний продолжался. Существование катарра бронхий, преимущественно в правом легком, с большой вероятностью объясняется воспалением плевры этой стороны, вследствие которого условия кровообращения в правой стороне груди были менее благоприятны для опорожнения от крови венных сосудов, чем с левой.

Увеличение во всех размерах печени нашего больного, болезненность ее при постукивании в местах, не защищенных костным скелетом, совершенная гладкость и ровность ее поверхности при ощупывании без одновременного увеличения селезенки, при явлениях, найденных со стороны сердца, плевры и бронхий, могут быть объяснены не иначе, как задержкой венозной крови в сосудах печени и последовательным растяжением ее капсулы. Помня, однако, что мы имеем дело с субъектом, который несколько лет сряду отравлял себя алкоголем, можно предположить также возможность одновременного увеличения печени и на счет другого процесса, а именно процесса ожирения клеточных элементов печени. При этом процессе, идущем одновременно с венным застоем в печени, особенно легко развивается последовательная ее атрофия, если бы даже застой крови и не был продолжителен.

Желтизна белков, указывающая на задержку желчи, жидкие испражнения, отсутствие аппетита дают право допустить у нашего больного катарр желудочно-кишечного канала. Это состояние слизистой оболочки при доказанной задержке крови в печени при отсутствии достаточных причин в настоящее время для катарра слизистой оболочки желудочно-кишечного канала (больной последние 3 года не пил водки) должно главнейшим образом поддерживаться также недостаточным оттоком венозной крови из слизистой оболочки желудочно-кишечного канала. Присутствие жидкости в брюшной полости при изменениях, найденных в печени и кишечном канале, при ослаблении деятельности сердца должно быть объяснено не иначе, как тем же затруднением к опорожнению от крови общей венной системы. Отсутствие отека ног в настоящую минуту могло бы заставить предполагать, что причина брюшной водянки заключается в затруднении опорожнения самой воротной вены, ее ствола или разветвлений; но нам известно, что при затруднениях к опорожнению общей венной системы появляющийся первоначально отек нижних конечностей, предшествующий накоплению жидкости в брюшной полости, исчезает с течением времени при покойном положении больного; брюшная же водянка, вследствие недостаточно хороших условий для всасывания, обыкновенно остается гораздо долее по исчезании отека нижних конечностей. Иногда это может повести к диагностическим ошибкам, особенно у больных, мало за собой следящих и носящих такую широкую обувь, что незначительный отек ног остается для них незаметным; больные жалуются тогда на брюшную водянку и указывают на нее как на первоначальное проявление болезни. Из анамнеза нашего больного видно, что опухоль ног у него была прежде и исчезла только в последнее время с послаблением одышки. Поэтому в данном случае на брюшную водянку должно смотреть как на проявление затрудненного опорожнения от крови общей венной системы при известной степени разжижения крови. Мы имеем полное право допустить у нашего больного это последнее состояние: бледность слизистых оболочек, кожи лица, недавно бывший холерный процесс, недавно окончившееся скоротечное воспаление плевры, 20-летнее пьянство и, наконец, катарр желудочно-кишечного канала, уменьшение отделения мочи и последовательная задержка жидкости в организме, происшедшие под влиянием ослабления кровообращения, неизбежно должны были повлечь за собой увеличение содержания воды в крови и последовательную ее транссудацию сквозь стенки сосудов при затрудненном опорожнении венной системы.

Суточное количество мочи у нашего больного уменьшено почти втрое, удельный вес ее увеличен, цвет насыщен, в ней делаются часто осадки мочекислых солей. Эти изменения мочи при всех остальных данных свидетельствуют о венной гиперемии почек, образовавшейся под влиянием затрудненного опорожнения общей венной системы, и об уменьшении артериального давления.

Итак, состояние сердца, пульса, дыхания, печени, желудочно-кишечного канала, брюшной полости и отделения мочи - все это вместе указывает нам на затрудненное опорожнение венной системы и дает нам полное право признать в этом случае расстройство компенсации анатомических препятствий к кровообращению; причина же этого расстройства компенсации должна заключаться, во-первых, в прямом ослаблении деятельности сердца под влиянием долго продолжавшейся гипертрофии стенок при неблагоприятных условиях к его питанию (алкоголизме, холере), и кроме этой постоянной анатомической причины, - во временном и относительном ослаблении сердечной силы под влиянием увеличившегося препятствия к кровообращению со стороны воспаления плевры. Гидремичность в данном случае есть явление последовательное, отчасти наступившее вслед за расстройством компенсации, а по преимуществу развившееся под влиянием прежних неблагоприятных условий питания.

Хотя из анамнеза больного видно, что первый припадок сердечной болезни явился только полгода тому назад, тем не менее, однакож, предположив, что в данном случае первоначальным расстройством, распространившимся на полу лунные клапаны аорты и обусловившим последовательные изменения в сердце, был артериосклероз, мы с громадной вероятностью должны допустить очень давнее происхождение болезни, зная, как медленно развивается обыкновенно склеротический процесс и как долго препятствия, производимые им, остаются вполне компенсированными. Часто проходят целые десятки лет, прежде чем больной обратится к врачебной помощи, жалуясь на один из припадков, обусловливаемых расстройством кровообращения. Нашему больному 47 лет; далее, приняв во внимание один из важных этиологических моментов для развития склероза, именно: хроническое отравление алкоголем, мы можем думать, что болезнь его продолжается по крайней мере около 10 лет.

Теперь нам остается объяснить еще некоторые явления, не находящиеся, повидимому, в связи со страданием сердца. Исследуя мускулатуру нашего больного, мы нашли перекрестный полупаралич (paresis) конечностей (левой руки и правой ноги), опущение левого угла рта, левого века, левой брови. Это ослабление мускулатуры левой половины лица заставляет предположить с большой вероятностью уменьшение иннервации личного нерва; из анамнеза мы видим, что 20 лет тому назад вслед за продолжительным употреблением спиртных напитков без всяких предвестников больной имел приступ апоплексии, проявившийся потерей сознания в продолжение трех дней и полным перекрестным параличом конечностей и левого верхнего века; паралитические явления постепенно исчезали в продолжение нескольких месяцев, и в течение всей последовательной жизни больного по временам появлялись головные боли. Существование перекрестного паралича с одновременным параличом личного нерва заставляет нас предположить с огромной вероятностью какое-либо гнездовое страдание в веществе черепного мозга. Быстрое появление паралича с потерей сознания без. предшествовавших припадков страдания мозга дает нам право заключить о быстро образовавшемся патологическом процессе в веществе мозга.

Известно, что в течение болезней артериальных сосудов и сердца черепно-мозговые страдания весьма часты. Кроме явлений венного застоя в мозгу, при ослаблении сердечной деятельности часто наблюдаются приступы апоплексии, о чем было уже говорено прежде. Эта клиническая форма, являющаяся, вследствие быстрого прекращения функций той или другой части мозгового вещества, обусловливается различными патологическими процессами. Мозговые артериальные сосуды, находясь под влиянием увеличенного давления со стороны гипертрофированного левого желудочка, растягиваются; при этом, вследствие прирожденной или приобретенной (под влиянием артериосклероза, жирового перерождения стенок) недостаточной эластичности, могут иногда лопаться. Таким образом, образуется кровоизлияние в вещество мозга, чем обусловливается появление апоплексии с различными ее видоизменениями, смотря по месту кровоизлияния и по величине разорвавшегося сосуда.

Апоплектические приступы при расстройстве органов кровообращения могут происходить еще другим образом, без разрыва сосуда, вследствие закупорки того или другого артериального мозгового сосудца. Эта закупорка, быстро образуясь, мгновенно лишает известную часть мозгового вещества артериальной крови, без которой функция этой части мозга прекращается и развивается клиническая картина апоплексии. Остановленная артериаризация известной части мозга может восстановиться с большей и меньшей полнотой, смотря по калибру закупоренного сосуда, при помощи бокового кровообращения. По мере восстановления бокового кровообращения паралитические явления мало-помалу исчезают и могут исчезнуть бесследно, если кровообращение восстановится совершенно; в противном же случае остаются более или менее значительные паралитические явления, соответствующие более или менее значительной части мозгового вещества, измененного в своем питании под влиянием недостаточного притока артериальной крови, словом) в мозгу образуется процесс размягчения. Происхождение этих закупорок различно: в одних случаях пробка несется издалека, так, например, отрывается кусочек пораженного сердцевого клапана и, попав в систему аорты обыкновенно через левую сонную артерию, вносится в ту или другую мозговую артерию и закупоривает ту из них, по которой не может пройти дальше. Эти эмболические закупорки наичаще встречаются при скоротечных и ожесточившихся эндокардических процессах и особенно часты при остром язвенном воспалении внутрисердцевой оболочки. Эмболическая пробка может также образоваться из свернувшегося фибрина, который отложился на том или другом шероховатом клапане; будучи оторвана от него током крови и поступив в систему аорты, совершенно случайно попадает в артерию того или другого органа, образуя, таким образом, эмболические инфаркты селезенки, почек и печени и т. д. Между прочим, эмболическая пробка, обыкновенно попадая через левую сонную артерию в сосуды левого полушария черепного мозга, обусловливает в большинстве случаев приступ апоплексии с наступлением паралитических явлений в правой половине тела.

Кроме такого эмболического происхождения, закупорка может произойти от пробки, образовавшейся в самом сосуде. Просвет мелких артериальных сосудов при их склерозе делается узким, кровообращение в них затрудняется, и это значительно предрасполагает к образованию закупорок тромбического происхождения, сопровождающихся также апоплектическим приступом, более или менее значительным, смотря по калибру тромби-рованного сосуда. Отличительное распознавание патологического процесса, обусловившего апоплексию, чрезвычайно трудно и обыкновенно только основано на предположении с большей или меньшей вероятностью, тем более что апоплектические приступы могут обусловливаться иногда и другими патологическими процессами в мозгу, например, хроническим воспалением мозга, опухолью в нем и пр.

Мы не имеем права приписывать причину апоплексии у нашего больного страданию сердца, ибо весьма вероятно, что это последнее развилось гораздо позднее. Эмболия и тромбоз могут быть исключены с большой вероятностью; развитие апоплексии и дальнейшее течение болезни говорят с вероятностью в пользу апоплексии от кровоизлияния. Нужно предположить, что этот разрыв произошел под влиянием гиперемии мозга, образовавшейся от усиленного употребления спиртных напитков. Это последнее обстоятельство, может быть, повлияло на питание стенок сосудов и таким образом предрасположило их к разрыву. Во всяком случае в настоящее время в мозговой ткани у нашего больного можно предположить только незначительные остатки бывшего кровоизлияния с последовательными его дальнейшими изменениями.

Общий вывод

Окончив критический анализ состояния нашего больного, мы можем сделать следующее заключение; у больного существуют: давний склеротический процесс артерий; недостаточность полулунных клапанов аорты; мышечная недостаточность двустворчатого клапана; последовательное расширение и растяжение полостей обоих желудочков сердца; ослабление его деятельности вследствие жировой атрофии сердцевои мышцы и увеличившегося препятствия к кровообращению, представляемого плевритическим экссудатом в правой стороне груди; гидремичность крови, развившаяся под влиянием холерного процесса и предшествовавшего долгого алкоголизма; явления водянки как следствия этой гидремичности и наступившего расстройства компенсации анатомических препятствий к кровообращению, и, наконец, кроме всего. этого, старый черепно-мозговой процесс.

Предсказание

Из этого заключения становится ясным, как тяжело и безвыходно положение нашего больного. Склероз артерий, недостаточность полулунных клапанов неизгладимы; последовавшее затем жировое перерождение сердцевой мышцы также неустранимо. Нельзя надеяться на то, чтобы плевритический экссудат всосался и удалилось бы таким образом лишнее препятствие к кровообращению, потому что гидремичность больного, затрудненное опорожнение венной системы составляют чрезвычайно неблагоприятные условия для всасывания экссудатов. Кроме того, нельзя поручиться за то, что не появится новый приступ скоротечного воспаления плевры, столь наклонного к возвратам, и тогда препятствие к кровообращению настолько увеличится, что вряд ли ослабевшее сердце будет в состоянии с ним справиться. Кроме этого, в нашем климате и в теперешнее время года (в декабре) в высшей степени возможно ожесточение бронхиального катара, и, следовательно, дана новая возможность еще лишнего препятствия к кровообращению. По всем этим причинам выздоровление больного невозможно и облегчение его состояния весьма сомнительно. Взяв же во внимание бывшее центральное страдание и настоящее состояние сосудов и сердца, мы не должны удивляться, если к этой картине расстройства компенсации присоединятся новые припадки мозгового страдания, которые могут ускорить смертельный исход болезни.

Несмотря, однако, на это неутешительное предсказание, мы должны употребить все меры для улучшения состояния нашего больного, не забывая того, что наше предсказание основано только на более или менее вероятных соображениях, и что если больной и не выздоровеет, то печальный исход, угрожающий ему, может отдалиться на месяц и более, а там наступит летнее время и вместе с тем увеличится и вероятность продолжения.

Лечение до расстройства компенсации. При назначении лечения нашему больному необходимо установить показания, выполнение которых до некоторой степени возможно. Так как главную причину расстройства у нашего больного мы нашли в страдании сосудов и заслоночек сердца и в последовательном изменении этого органа, то первым показанием было бы восстановление недостаточной эластичности артерий и недостаточности клапанов; но практическая медицина не обладает такими средствами. Зная только некоторые из условий развития склероза артерий, мы, может быть, будем в состоянии до некоторой степени замедлить распространение этого процесса. Процесс этот, как известно, развивается обыкновенно около сороковых годов жизни и наичаще замечается у мужчин. У людей, страдавших сифилисом, употреблявших неумеренно спиртные напитки, изменения в артериальных стенках, свойственные склеротическому процессу, развиваются, повидимому, раньше обыкновенного. Очень вероятно, что устранение некоторых из этих предрасполагающих причин должно задерживать развитие этого процесса.

С другой же стороны, нам известно, что при значительном изменении артериальных стенок, равно как и при недостаточности полулунных клапанов аорты и двустворчатой заслоночки, больной может чувствовать себя относительно очень порядочно и часто даже не считать себя больным. Одним словом, эти анатомические недостатки, как мы сказали выше, могут быть вполне уравновешены последовательными расширениями и гипертрофией стенок желудочков сердца. Врачу, не обладающему возможностью изгладить анатомические недостатки, предстоит чрезвычайно важная задача - поддержать по возможности долее необходимую для здоровья компенсацию.

Так как мы сказали, что главнейшим условием сохранения равновесия в кровообращении при появлении неустранимого препятствия бывает соответственная гипертрофия того или другого желудочка (смотря по препятствию), то практический врач и должен заботиться о правильном развитии этой гипертрофии. Обыкновенно гипертрофия развивается и без нашего участия. Однако ж нам известны условия, при которых она не развивается или развивается недостаточно. Все моменты, угнетающие питание, содействуют замедлению и недостаточному развитию гипертрофии, которая, например, может не развиться или развиться недостаточным образом, если субъект страдает одновременно раком желудка или если больной потребляет недостаточное количество азотистых веществ по какой-либо другой причине, или в то же время претерпевает сильные органические потери, например, при геморроидальных кровотечениях, сахарном мочеизнурении и т. п.

Первое показание при лечении субъекта с развивающимся анатомическим препятствием к кровообращению - улучшить питание его тела. Это обыкновенно достигается выполнением общих гигиенических условий, влияющих на питание; сюда относятся, например, предписания больному пользоваться хорошим воздухом, назначение ему разумно избранной пищи, советы избегать чрезмерного труда, психических угнетающих моментов, устранение случайных осложнений, влияющих на питание, например, ограничение геморроидальных кровотечений, обильного месячного очищения, желудочно-кишечных катарров и пр.

Если последовательная гипертрифия развивается при благоприятных условиях питания правильно, то больной, можно сказать, относительно здоров. Но, как мы сказали прежде, гипертрофированное сердце обыкновенно возбудимее к движению, чем нормальное, и в этой-то увеличенной возбудимости, как известно, заключается главнейшее условие скорейшего его утомления и последующего расстройства питания в виде жирового перерождения мышечной ткани. Предусматривая в этой возбудимости сердцевой мышцы условие будущего ее ослабления, врач должен направить все свое внимание на это неблагоприятное обстоятельство. Зная, что всякий стимул, действующий возбуждающим образом на сердцевую мышцу, действует на гипертрофированную еще сильнее, врач должен уменьшить по возможности количество этих стимулов. Употребление кофе, крепкого чая, горячих и горячительных напитков должно быть или совершенно запрещено, или значительно уменьшено, смотря по индивидуальности больного, ибо есть люди, приобретшие такую привычку к этим возбудителям, что могут пользоваться всем этим без видимых вредных последствий. Усиленное движение, чрезмерно возбуждающее деятельность сердца, должно быть воспрещено, но, как мы говорили прежде, умеренное движение необходимо. Больному по возможности должно избегать различных психических моментов, влияющих на деятельность сердца. Одним словом, для поддержки гипертрофии без чрезмерной возбудимости сердцевой мышцы необходимы: хороший воздух, мясная пища, покой телесный и душевный.

Означенных условий, однако, не всегда бывает достаточно для поддержания умеренной возбудимости сердцевой мышцы, которая становится возбудимее под влиянием раздражительности общей нервной системы. Эта последняя может оказываться в высшей степени впечатлительной при всех моментах, угнетающих питание, при неблагоприятных психических условиях и, кроме того, при некоторых патологических процессах, в особенности обусловливающих эту раздражительность нервной системы, например, при некоторых анатомических или функциональных расстройствах половых органов, при подвижной почке и пр.

Удаление причин, возбуждающих нервную раздражительность, как, например, излечение ссадин на влагалищном отрезке матки, регулирование половых отношений, излечение хронического воспаления предстательной железы, ношение бандажа в случае подвижной почки - все это, уменьшая впечатлительность нервной системы, способствует к уменьшению возбудимости сердцевой мышцы.

Удаляя таким образом все моменты, увеличивающие так или иначе возбудимость к движению гипертрофированного сердца, мы вместе с этим должны позаботиться о предупреждении увеличения препятствий к кровообращению, ибо всякое новое препятствие к движению крови возбуждает гипертрофированное сердце к усиленной работе. На этом основании быстрое увеличение массы крови, обыкновенно следующее за обильным введением в организме жидкости (при употреблении минеральных вод, производящих запоры, при задержании отделений пота, мочи, геморроидальных или месячных кровотечений), должно быть по возможности предотвращаемо или удаляемо посредством врачебной помощи, так, например, предписанием во-время слабительного, приставлением пиявок к заднему проходу и пр.

Необходимо по возможности скоро и энергично устранять все моменты, затрудняющие опорожнение легочной артерии и увеличивающие препятствия к кровообращению, так, например, усиленные выдыхательные движения при игре на духовых инструментах, при кашле, плевритические боли, затрудняющие свободный вздох, переполнение желудочно-кишечного канала газами, стесняющими деятельность диафрагмы и затрудняющими опорожнение легочной артерии и т. д.

Для того чтобы поставить больного в такие условия, при которых увеличенная возбудимость к движению гипертрофированного сердца находилась бы в надлежащих границах, необходимо, следовательно, уменьшение количества излишних сердечных стимулов и предотвращение увеличения препятствий к кровообращению; а потому, назначив больному соответственный образ жизни, чрезвычайно важно поместить его в климат по возможности умеренный. При этом последнем условии больной, имея возможность оставаться долго на воздухе, находится в наилучших условиях кроветворения и питания, что значительно влияет на уменьшение раздражительности нервной системы; кроме того, в умеренном климате больные не так легко подвергаются простуде - одному из главнейших моментов, возбуждающих катарры воздухоносных путей, воспаление плевры, околосердечной сумки, внутрисердцевой оболочки и пр. При выборе климата должно избегать очень жарких мест; особенно вредны места с частыми южными ветрами, известными, например, в Италии под именем сирокко. Нервная система при этих ветрах становится чрезвычайно раздражительной, сердечная возбудимость увеличивается, и больные не достигают своей цели. В Италии мне часто приходилось встречать больных, одержимых болезнями сердца, чрезвычайно страдавших от климата, в особенности в то время, когда дул сирокко. При назначении местопребывания больному главнейшим образом должно руководствоваться ровностью температуры, отсутствием ветров и, наконец, чрезвычайно важно обращать внимание на общественное положение больного, на его вкусы, привычки и на его денежные средства. Предлагая переменить климат больному со страданием сердца, мы должны помнить, что мы не излечиваем его этим средством, а только отдаляем на более или менее значительное время неизбежный печальный исход его болезни. Для некоторых больных, не представляющих особенной наклонности к страданию дыхательных органов, перемена климата не составляет неизбежной необходимости, да и, кроме того, при назначении умеренного климата по причине наклонности к воспалительным болезням дыхательных органов должно взвесить, насколько в этих патологических процессах участвуют климатические условия и насколько - явления затрудненного оттока венной крови из легочной артерии.

Больной, страдающий сердцем, может иметь самостоятельное предрасположение к заболеванию слизистой оболочки дыхательных ветвей без достаточной причины к тому со стороны расстроенного кровообращения; понятно, что в подобных случаях перемена климата на более умеренный составляет весьма существенную необходимость. Несколько лет, проведенных в теплом климате, могут значительно уменьшить расположение к страданию слизистых оболочек дыхательных путей, а вместе с этим удалить одну из важнейших причин, ускоряющих расстройство равновесия в кровообращении.

Бывают случаи, что гипертрофированное сердце, пришедши в состояние чрезмерного возбуждения от какой-либо очевидной причины: от усиленной ходьбы, психического потрясения, невоздержности в вине, неумеренного разговора, крика и пр., сохраняет это возвышенное возбуждение, а вследствие того и легчайшую возбудимость и по удалении произведшей его причины. Больной, например, чувствовал себя довольно посредственно, но поспорил горячо или позволил себе выпить лишнее, и вслед за этим появляется сердцебиение или одышка, которые возвращаются при каждой ничтожной причине, несмотря на то, что больной находится в самых лучших гигиенических условиях. В таких случаях необходимо прибегать к различным терапевтическим средствам, из которых некоторые, как показывает наблюдение, приносят огромное улучшение.

Так как мы сказали, что увеличенная возбудимость гипертрофированной сердечной мышцы находится под значительным влиянием различных внешних и внутренних условий, то понятно, что при назначении фармацевтических средств мы должны обращать внимание на образ происхождения этой увеличившейся возбудимости; так, если она зависит от значительной потери крови, упадка питания, то можно ожидать самых блистательных результатов от препаратов железа, мышьяка и других укрепляющих средств, особенно если мы имеем дело с больными, мало принимавшими эти препараты или совсем не употреблявшими их. Не все больные, однако, представляющие показания к употреблению железа, мышьяка и т. п., в состоянии переносить эти средства; у некоторых при их употреблении сердечная возбудимость усиливается до такой степени, что становится невозможным продолжать их. При таких условиях мы имеем в азотнокислом серебре одно из самых драгоценных средств, употребляя его в малых дозах, например, по следующей формуле (прим. ред.: здесь и далее в рецептах, принимая во внимание их исторический интерес, мы убираем дозы лекарственных элементов):

Rp. Argent, nitric

Aq. destill. q. s. ad solut.

Extr. Graminis

M. f. 1. a. pil. N. 60.

DS. Принимать по одной пилюле 3 раза в день

Ляпис, даваемый в малых приемах, повышая на несколько десятых градуса (по термометру Цельсия) температуру тела и увеличивая аппетит, имеет по производимому им эффекту огромное сходство с препаратами железа, представляя сверх того еще и ту выгоду, что он не только не увеличивает сердечной возбудимости, а напротив, значительно понижает ее. Это влияние на сердце азотнокислого серебра в малых дозах до такой степени постоянно, что мы назначаем его часто специально с этой целью без показания со стороны расстроенного питания. Более или менее продолжительное употребление этого средства уменьшает возвышенную возбудимость сердца весьма надолго и, как я заметил, действуя медленнее наперсточной травы, оставляет следы своего хорошего влияния на более долгий срок времени, чем эта последняя, что с вероятностью может быть объяснено более медленным выведением из организма серебра, чем диги-талина. В случаях значительного разжижения крови и упадка питания, где прежде неоднократно употреблялись препараты железа, употребление азотнокислого серебра в небольших дозах оказывает громаднейшие услуги. К сожалению, только к этому препарату, как и к большей части других средств, организм привыкает настолько, что сердечная возбудимость, значительно успокоившись иногда на несколько месяцев от употребления азотнокислого серебра в течение 5-6 недель, при новом усилении возбудимости успокаивается уже не так резко, так что необходимо бывает увеличивать дозу этого средства и употреблять его продолжительнее. Обыкновенно после первого курса лечения азотнокислым серебром в продолжение 5-6 недель, по 3 пилюли в сутки, мы назначаем этот препарат при возобновлении усиленной сердечной возбудимости в постепенно восходящих дозах: больной, начав принимать 3 пилюли в день, через каждые 3-4 дня прибавляет по одной пилюле до тех пор, пока не дойдет до 9 пилюль в сутки; затем начинает уменьшать суточный прием более или менее быстро, смотря по представившимся показаниям; но без особенного показания я никогда не советую оставлять этого средства вдруг. Быстрота увеличения приема пилюль обусловливается индивидуальностью больного. У некоторых больных при быстром увеличении приема этого препарата расстраивается пищеварение, теряется аппетит, появляются запоры; в таких случаях количество пилюль увеличивается не через каждые 3-4 дня, а только через каждую неделю, причем больной уже не доходит до 9 пилюль, а остается при 6 и менее, смотря по его индивидуальности. Об этом способе лечения азотнокислым серебром я могу сказать следующее: в удачных случаях вслед за продолжительным употреблением серебра увеличенная сердечная возбудимость исчезает иногда не только на месяцы, но на целые годы, особенно если больной соблюдает необходимые для него гигиенические правила. Нам приходилось встречать очень немного субъектов, на которых азотнокислое серебро не оказывало никакого эффекта, и в виде исключения только попадались такие субъекты, у которых припадки сердечной возбудимости увеличивались при употреблении этого средства.

Если сердечная возбудимость значительно увеличена и обусловливает у больного тяжелые ощущения, то для более быстрого уменьшения этой возбудимости мы предпосылаем систематическому лечению азотнокислым серебром употребление наперсточной травы, одной или вместе с водой горьких миндалей, а иногда прибавляем какую-либо калийную соль, обыкновенно в следующей форме:

Rp. Inf. herb. Digital, purpur.

ad col.

Aq. amygd. amar.

Liq. Kali acet.

Syr. cort. Aurant.

MDS. Через 2 часа по столовой ложке

Употребление этой микстуры мы продолжаем обыкновенно 3-4 дня до более или менее значительного облегчения припадков сердцебиения или одышки и затем уже приступаем к употреблению серебра, назначая при этом больному настойку наперсточной травы, обыкновенно разведенную или водой горьких миндалей, или настойкой валерианного корня, или гофманскими каплями, смотря по свойству случая, втом или другом количестве. Вот наша обыкновенная формула:

Rp. T-rae Valer. aether.

Spirit, anod. Hoffm.

T-rae Digital,

MDS. Принимать от 10 до 30 капель, несколько раз в день, смотря по надобности

Назначая эти капли, мы советуем больному употреблять их только при крайней необходимости и, с другой стороны, по возможности обходиться без них, для того чтобы он не привыкал к наперсточной траве, которая со временем будет ему еще нужнее. Если сердечная возбудимость очень велика и если больной не находится под постоянным наблюдением врача, то очень удобно начинать лечение следующей формулой:

Rp. Arg. nitrici gr.

Aq. destill. q. s. ad solut.

Pulv. herb. Digital

Extr. Gramin q. s. ut f. pil. N. 60

DS. Принимать по одной пилюле З раза в день

По окончании этой порции мы продолжаем одно только азотнокислое серебро, без наперсточной травы.

Иногда вместо Arg. nitric, мы употребляем другие металлы, например, медь, цинк; первую-редко. Последний препарат мы даем в особенности людям с хорошим питанием, страдающим при этом явлениями полнокровия черепного мозга.

Вот обыкновенная наша формула:

Rp. Zinc. oxyd. alb.

Extr. Taraxaci

M. F.I, a. pil. N. 40

DS. Принимать по одной пилюле З раза в день

Иногда к этим пилюлям мы прибавляем еще наперсточную траву.

Одно из больших неудобств лечения азотнокислым серебром составляют запоры, которые, впрочем, легко уничтожаются одновременным употреблением клистиров из простой воды или препаратами ревеня, одного или с содой или магнезией, смотря по показанию:

Rp. Natn bicarb, (s. Magnes. ust.)

Pulv. rad. Rhei

Extr. Rhamni frang.

Extr. Taraxaci q. s. ut f. l. a. pil. N. 60

DS. Принимать по 2-3 пилюли З раза в день

Rp. Natri bicarb, (s. Magnes. ust.)

Pulv. rad. Rhei

Extr. Taraxaci q. s.

ut f. pil. N. 60

DS Принимать по 2-3 пилюли З раза в день

У людей с хорошим питанием при задержке геморроидальных или месячных кровотечений, при запорах мы употребляем различные слабительные средства, так, например, смесь из flor. Sulphur., Magnes. ust., cremor. Tartar.

Кроме того, иногда бывает нужно приставление пиявок к заднему проходу, к маточной шейке, приставление банок к пояснице и пр.

Назначать минеральные воды должно с большей осторожностью и с большим выбором, да и то при особых для того показаниях; так, при запорах и явлениях полнокровия черепного мозга назначаются мариенбад-крейцбрунен, франценсбад-зальц-квелле и тому подобные воды.

Благоразумнее совершенно воспрещать лечение холодной водой и морскими купаньями. Также противопоказуются очень горячие ванны.

При лечении людей с возбужденной нервной системой большую пользу оказывает, кроме систематического употребления ляписа, также и бромистый потассий. Последнее средство в случаях происхождения нервной разражительности от ненор-мальностей в половых органах дает иногда блестящие результаты.

Прежде было уже сказано, что случается слышать жалобы больных на ощущение сердцебиения без одновременного объективного наблюдения у больного учащения сердечного ритма; в подобных случаях, объясняющихся увеличенной чувствительностью межреберных нервов, оказываются полезными втирания в сторону сердца различных наркотических средств, иногда вместе с легкими разражающими кожу средствами. Вот одна из обыкновенных, относящихся сюда, наших формул:

Rp. Veratrini

Extr. thebaic.

01. Terebinth

Axung. porci

Ol. Menth. piper,

MDS. Мазь

Эти средства показуются также при ощущении болей в стороне сердца. Приступы грудной жабы (angina pectoris, stenocardia) составляют одно из болезненных состояний, которое самым упорным образом противостоит лечению. В большинстве случаев, однакож, я замечал послабление приступа грудной жабы от употребления наперсточной травы в небольших дозах обыкновенно во время приступа в форме капель вместе с другими средствами и, между прочим, с t-ra Belladon. Вот обычная наша формула: