На правах рукописи
Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 – патологическая анатомия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Московской медицинской академии
им.
Научные консультанты:
член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «____»_____________2010 г.
в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03
при Московской медицинской академии им.
(119991 Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. : ( Москва, Нахимовский проспект д.49).
Автореферат разослан «____»____________2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО
Общая характеристика работы
Актуальность темы
В последние годы отмечается закономерное поражение матки всеми типами гиперпластических процессов – аденомиоз, миома, гиперплазия эндометрия,- особенно у женщин с предшествующими воспалительными заболеваниями органов малого таза, что свидетельствует о некоторых общих закономерностях развития этих патологических процессов (, Н,2008). На фоне выраженных метаболических нарушений в организме аденомиоз может приводить к реальной угрозе возникновении злокачественных новообразований. При этом риск малигнизации оказывается существенно выше у пациенток с сочетанными формами поражения (, 2002;., , 2006; , , 2002; Komiyama S, Aoki D, 2008). Если истинная малигнизация аденомиоза выявляется редко, то сочетание его со злокачественными опухолями женских гениталий устанавливается у 1,2%-17,8% больных (, 1985; 2000).
В многочисленных исследованиях гиперпластические процессы в эндометрии были диагностированы у% больных аденомиозом, причем преобладали железистая гиперплазия в сочетании с полипами эндометрия (23,4% - 56,2%), а также железистые полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой тела матки (12% - 25%); аденоматозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы были обнаружены в 6,5-18,7%, аденокарцинома матки в 1,6% - 17,8% наблюдений ( 1990; , 1994; , , 1995; 2004; , , 2009).
Несмотря на современные методы обследования, при сочетанной патологии решающее значение по прежнему принадлежит морфологическому исследованию гистологического материала соскобов эндометрия и удаленной матки. До настоящего времени морфологическая оценка предраковых и раковых состояний эндометрия остается сложной задачей. Определение иммуногистохимических показателей, выявление сущности процессов неоангиогенеза, стромообразования, апоптоза, пролиферации, инвазии, нарушения их регуляции и соотношения открывает принципиально новые возможности в диагностике и разработке патогенетически обоснованной терапии и возможного прогнозирования течения патологических процессов при сочетанных заболеваниях матки (, ,2002; , Чернуха, Г. Е., 2005).
Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся сочетаний аденомиоза с патологическими процессами эндометрия с использованием современных технологий, включая молекулярные исследования.
Цель исследования
Выявить клинико-морфологические особенности и патогенетические механизмы сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия.
Задачи исследования
1)Изучить клинико-анамнестические особенности сочетания аденомиоза с хроническим эндометритом, гиперплазией эндометрия с атипией и без атипии и аденокарциномой эндометрия.
2)Определить факторы риска и клиническое значение молекулярно-биологических показателей в развитии и прогрессировании патологических процессов в эндо - и миометрии.
3)Провести сравнительную оценку пролиферативной и апоптотической активности в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия на основании определения уровней экспрессии PCNA, EGFR, VEGF и CAS.
4)Сопоставить уровень экспрессии клеточной адгезии (Е-cadherin) и онкомаркеров (р-53 и СОХ-2) в тканях эндометрия и участках аденомиоза у больных с сочетанной патологией.
5)Выявить особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР-1,2,7,9) и их ингибиторов (TIMP-1, 3) в очагах аденомиоза и патологически измененного эндометрия.
Научная новизна
В результате сопоставительного анализа клинических, диагностических, морфологических и молекулярно-биологических исследований предложен новый подход к изучению аденомиоза и его сочетаний с патологическими процессами эндометрия
Впервые выявлено значение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза (CAS) и его ингибиторов (р-53), неоангиогенеза (VEGF), инвазии (ММРs), пролиферации и метастазирования (PCNA, COX-2) и экспрессии факторов роста (EGFR), адгезии и полярности клеток в стромальном и эпителиальном компонентах эндометриоидных гетеротопий при аденомиозе и патологических процессах эндометрия.
Доказано сходство молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в участках эндометриоза, хронического эндометрита и гиперплазированном эндометрии. Предложена концепция происхождения эндометриоза тела матки, атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия с современных позиций, освещающая молекулярные механизмы в генезе заболеваний.
Практическая значимость
Практическая значимость исследования состоит в использовании клинических, морфологических и молекулярно-биологических критериев при эндометриоидных поражениях тела матки и сопутствующих поражений эндометрия для выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Выявлено, что частое сочетание хронического эндометрита и аденомиоза может являться фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии в виду повышения соотношения процессов пролиферация/апоптоз и усиления инвазивных способностей базального слоя эндометрия в миометрий. В связи с данным обстоятельством больные с аденомиозом подлежат более тщательному обследованию и диспансерному наблюдению.
Положения, выносимые на защиту
1) В развитии сочетанной патологии эндо - и миометрия наибольшее значение имеют:
- длительно текущий, рецидивирующий хронический эндометрит и гиперпластические процессы эндометрия;
- рецидивирующее течение аденомиоза;
- травматические повреждения матки - аборты, выскабливания, перфорации матки, надрывы миометрия;
- отсутствие и/или недостаточная эффективность противорецидивной терапии.
2) Выраженная экспрессия молекулярных маркеров пролиферации, неоангиогенеза, факторов роста и инвазии в ткани эндо - и миометрия приводит к развитию аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия, в перименопаузальном периоде повышая риск развития предраковых заболеваний и рака тела матки.
3)Молекулярно-биологические характеристики участков эндометриоза, эутопического эндометрия при хроническом эндометрите и гиперплазированном эндометрии обладают общностью показателей, что с новых позиций объясняет этиопатогенез сочетанной патологии.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ № 40 и 33, клинических роддомов №11 и 27 г. Москвы; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей и кафедре патологической анатомии Московской медицинской академии им. .
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); II Региональном научном форуме «Дитя и мама. Самара» (Самара, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); I Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2007).
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и патологической анатомии ММА им. , практических врачей ГКБ № 40 и роддома клиники акушерства и гинекологии им. Снегирева, врачей –курсантов сертификационного цикла.
Структура и объем диссертации
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 333 источника (162 - отечественных и 171 - зарубежных авторов). Работа изложена на 191 странице, иллюстрирована таблицами и рисунками.
Содержание работы
Общая характеристика больных, объем и методы обследования
В исследование были включены 153 пациентки с сочетанной патологией матки, проходивших курс лечения с 2005 по 2008 годы в гинекологическом и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 г. Москвы, которая является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. (главный врач – д. м.н., профессор ; зав. кафедрой - д. м.н., профессор ).
Критерием отбора 153 больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза на основании тщательного анализа клинико-анамнестических, инструментально-диагностических данных, подтвержденных морфологически. В случаях сочетания аденомиоза с миомой матки размерами более 15 недель беременности, данный факт служил критерием исключения.
На основании результатов собственного исследования пациентки были разделены на группы:
1 группа – «чистый» аденомиоз (n=40), средний возраст пациенток составил 43 ±4 года. В основном это пациентки, поступившие в экстренном порядке с маточным кровотечением или болевым синдромом, а также больные с миомой матки, поступившие на плановое оперативное лечение.
2 группа - аденомиоз и рецидивирующая гиперплазия эндометрия (n=41), средний возраст 49±6лет. Пациентки, поступившие с кровотечениями в экстренном порядке или по направлению женских консультаций с подозрением на гиперпластический процесс эндометрия.
3 группа - аденомиоз и атипическая гиперплазия эндометрия (n=42), средний возраст 50±5 лет. Пациентки, поступившие на плановое оперативное лечение с верифицированным диагнозом или с предварительным диагнозом аденомиоз и рецидивирующая гиперплазия эндометрия или аденокарцинома эндометрия.
4 группа - аденомиоз и рак эндометрия (n=30), средний возраст 54±4 года-больные онкогинекологического отделения, поступившие с верифицированным диагнозом.
При поступлении в стационар изучались анамнестические и объективные данные с регистрацией данных в разработанную нами индивидуальную карту обследования. Использовались общеклинические, инструментальные, морфологические и иммуногистохимические методы обследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и импульсной допплерометрией было произведено всем пациенткам на аппаратах Acuson 128 XP 10 (США) и «Dornier AI 5200» (Германия).
Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание было произведено 153 больным с лечебно - диагностической целью, при помощи гистероскопа фирмы «Karl Stors» (Германия), с использованием изотонического раствора хлорида натрия в качестве расширяющей полость среды по стандартной методике.
Лапароскопия произведена 3 пациенткам с лечебно - диагностической целью «Karl Stors» (Германия) по стандартной методике.
Всего было произведено 103(67,3%) экстирпации и 17(11,1%) надвлагалищных ампутаций матки.
Комплексное морфологическое исследование включало в себя следующие методы: гистологический и иммуногистохимический. Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции, проводили на кафедре патологической анатомии ММА им. (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, проф. ) и в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. отделением - ). Морфологические и иммуногистохимические методы изучения биомолекулярных маркеров с использованием высокоспецифичных антител проводили под руководством д. м.н., профессора .
Изучали операционный материал (удаленная матка и/или придатки, капсула кисты) и парафиновые срезы, включающие эутопический эндометрий, очаги аденомиоза и миометрий, а также ткань слизистой эндометрия и цервикального канала, полученная при раздельном выскабливании матки у 153 больных. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону, орсеином.
Иммуногистохимические реакции ставили по общепринятой методике с демаскировкой антигенов в СВЧ печи на серийных парафиновых срезах из эутопического эндометрия и очагов аденомиоза.
В качестве первичных специфических антител использовались антитела к PCNA (Novocastra) - маркеру пролиферации; VEGF, EGFR, (Santa Cruz Biotechnology) - сосудисто - эндотелиальному фактору роста и рецептору к эпидермальному фактору роста; р-53-мутантному гену- супрессору опухолей, Е-cadherin –одному из основных веществ, организующих эпителиальные структуры, CAS - маркеру клеточного апоптоза, COX-2 - циклооксигеназе-2; матриксным металлопротеиназам ММР-1, ММР-2, ММР-7, ММР-9 (MMPs) и их ингибиторам TIMP-1 и TIMP-3 (LabVision, США). В качестве вторичных антител и визуализирующей системы применялся стрептавидиновый комплекс (LSAB KIT; Dako). Ставили негативный и позитивный контроль.
Результаты иммуногистохимических реакций для EGFR, ММР-1; ММР-2; ММР-7; ММР-9, TIMP-1, TIMP-3; Е-cadherin оценивались в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток (Colvin R., Bhan A., Cluskey R., 1995). Оценка экспрессии p-53, CAS и PCNA проводилась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.
Полученные данные обработаны статистически с помощью стандартных методов при использовании программного обеспечения Microsoft Excell и Statistica 6.0. Для проверки статистических гипотез был использован критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико- анамнестические особенности сочетания патологических процессов эндометрия и аденомиоза
В каждой группе выявлены общие и характерные клинико - анамнестические особенности.
В таблице 1 представлено распределение больных по возрастным периодам. Большинство пациенток 1 группы (87,5%) и 2 группы (48,8%) находились в репродуктивном возрасте. В 3 и 4 группах преобладали пациентки перименопаузального периода (50% и 66, 7% соответственно). Более четверти пациенток 4 группы - больные постменопаузального периода ,6%) женщин.
Таблица 1
Распределение пациенток по возрасту
Возрастной период жизни | Общее число больных | Группы больных | |||
1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа | ||
n =153 | n =40 | n =41 | n =42 | n =30 | |
Репродуктивный | 73(47,7%) | 35(87,5%) | 20(48,8%) | 16(38%) | 2(6,7%) |
Перименопаузальный | 63 (41,2%) | 5 (12,5%) | 18 (43,9%) | 21 (50%) | 20 (66,7%) |
Постменопаузальный | 17 (11,1%) | 0 | 3 (7,3%) | 5 (12%) | 8 (26,6%) |
В 1 группе больных с «чистым» аденомиозом ведущим симптомом заболевания явились мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после менструации – у 27(67,5%) больных (в течение последних 1-3 лет). Болезненные менструации отмечала 21(52,5%) больная (с периода менархе), длительные и обильные менструации у,5%) пациенток (в течение последних 1-5 лет). У пациенток всех исследуемых групп наиболее частой сопутствующей патологией были различные заболевания желудочно - кишечного тракта (ЖКТ)- у ,2%) женщин. У пациенток 1 группы далее следуют воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы %)) и молочных желез %)); у каждой трети ,5%)) выявлено ожирение различных степеней тяжести. Из репродуктивного анамнеза выявлено, что%) женщин - рожавшие и перенесшие искусственное прерывание беременности, причем половина родов и абортов протекала с осложнениями (21(52,5%) и 18(45%) соответственно). Бесплодие диагностировано у 4(11,8%) женщин. Воспалительные заболевания матки и придатков довольно часто встречались у всех исследованных больных с аденомиозом. Хронический сальпингоофорит у пациенток с «чистым» аденомиозом отмечен у 34(85%), эндометрит - у 26(65%) женщин. Миома матки ранее была диагностирована в более чем половине случаев (55%), длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (в среднем 3 года). Раздельное диагностическое выскабливание матки (РДВ) по поводу кровотечений было произведено%) больным, 6 (15%) женщин получали гормональную терапию гестагенами.
У большинства пациенток 2 группы с гиперплазией эндометрия отмечались мажущие кровянистые выделения до и после менструации - у,6%) пациентки, менометроррагии у 30(73,2%) пациенток (в течение последних 1-3 лет) и ациклические кровотечения у,7%) больных (в течение последних 2 лет). Каждая вторая пациентка страдала ожирением %) и заболеваниями молочных желез ,8%) больных. Высокий процент осложненных родов и абортов (14(34,1%) и 17(41,4%) также имеет место у данных пациенток, бесплодие – у 6(14,7%) женщин. Хронический сальпингоофорит наблюдался у,8%) больных, хронический эндометрит - у,7%). Миома матки встречалась в,9%) случаев, длительность заболевания с момента ее выявления до поступления в стационар колебалась от 1 года до 21 года, в среднем 11 лет. РДВ было проведено у,9%) женщин, гормональная терапия гестагенами -%) пациенткам.
В 3 группе основной жалобой были мажущие кровянистые выделения до и после менструации у 35(83,3%) и обильные и длительные менструации у 33(78,6%) женщин. Каждая вторая женщина с атипической гиперплазией эндометрия страдала ациклическими маточными кровотечениями (57,1%) и как следствие постгеморрагической анемией ,2%)). Ожирение и заболевания сердечно - сосудистой системы были выявлены у подавляющего числа больных (26(61,9%)). Роды были у 40(95,2%) женщин, и более половины медицинских абортов у 28(66,7%) женщин протекали с осложнениями. У данных пациенток в анамнезе - хронический сальпингоофорит и эндометрит у 23(54,8%) и%) соответственно. Более половины больных – 23(54,8%) страдали миомой матки продолжительностью от 1 года до 5 лет (в среднем 3 года). РДВ по поводу гиперплазии эндометрия ранее было произведено,3%) больным, гормонотерапию получали%) женщин.
В 4-й группе у подавляющего числа пациенток были ациклические маточные кровотечения (96,7%) в течение последнего года, анемия у,7%) женщин. Анализируя сопутствующую патологию, отмечен высокий процент заболеваний молочных желез (фиброзно - кистозная мастопатия) - у,7%), и 3 (10%) пациентки ранее были прооперированы по поводу рака молочной железы. У 6 (20%) пациенток диагностирован сахарный диабет 2 типа, у,6%)- ожирение и анемия. Бесплодие отмечено у 5(16,7%) женщин, также у данных больных в анамнезе – осложненные роды и прерывания беременности (18(60%) и,3%) соответственно). В исследуемой группе отмечалась также высокая частота хронического сальпингоофорита и эндометрита - 19(63,3%) и 13(43,3%) соответственно. Миома матки у 11(36,7%) больных была диагностирована в среднем 10 лет назад. РДВ по поводу гиперплазии эндометрия произведено у,7%) пациенток, гормональное лечение получали 4 (13,3%) пациентки.
Вероятно, наличие патологических процессов в эндометрии определяет симптоматику сочетанных поражений эндо - и миометрия. Для всех исследованных пациенток характерно наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза, в большинстве случаев как следствие отягощенных родов, абортов и внутриматочных манипуляций. Нарушения процессов пищеварения, ожирение, заболевания молочных желез, постгеморрагическая анемия чаще обнаруживаются у больных аденомиозом в сочетании с типической, атипической гиперплазией и аденокарциномой эндометрия.
У ,9%) пациенток выявленный с помощью УЗИ с ЦДК диагноз аденомиоза не вызывал сомнений. В 95,7% случаев миометрий в зонах аденомиоза имел ячеистую структуру за счет чередования участков пониженной эхогенности и мелких гиперэхогенных включений У всех больных был выявлен диффузный аденомиоз. Аденомиоз 2 степени выявлен в 1 группе у,5%), во 2 группе –у%), в 3 группе у,9%), и в 4 группе у 18(60%), больных; аденомиоз 3 степени – у,5%),%),,1%) и 12(40%) больных соответственно. При ультразвуковом исследовании отмечались изменения в миометрии вблизи от эндометрия, которые нередко имитировали картину ложного утолщения М-эха и вызывали подозрение на гиперплазию эндометрия (, , 2007). Утолщение задней стенки при аденомиозе, регистрируемое при ультразвуковом исследовании, отмечалось в 68% случаев, передней стенки - 32%, области дна - 28%. Цветовая допплерография регистрировала различной интенсивности кровоток в эндометрии, в зависимости от вида патологического процесса. При гиперплазии без атипии отмечались единичные сигналы, расположенные по периферии со средним и нормальным уровнем резистентности. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средним уровнем резистентности. При атипической гиперплазии отмечался умеренный центральный и периферический кровоток со средним уровнем периферического сопротивления.
ЦД-ГСГ применялась у 13 больных с аденомиозом для подтверждения гиперпластического процесса эндометрия, и у 3 пациенток для дифференциальной диагностики между полипом эндометрия и миомой матки. Миома матки сочеталась с аденомиозом в 93(60,8%) случаях. Субмукозная миома матки была обнаружена на УЗИ в 1 и 2 группах (7,5% и 2,4% соответственно). У%) больных 1 группы и 20 больных (48,8%) 2 группы отмечались множественные миоматозные узлы (5-10), преимущественно больших размеров (максимальный - 150 мм), в которых определялся выраженный внутриопухолевый кровоток. В центральной зоне и по периферии узла, а также в окружающем миометрии, отмечена высокая плотность (>25) цветовых сигналов в выделенном цветовом окне. Имела место высокая скорость кровотока (VA max=26,5см/сек) и низкое периферическое сопротивление сосудов (IR=0,40±0,07). Напротив, у большинства (72,3%) пациенток 3 и 4 групп были обнаружены единичные (1-3) узлы, в основном небольших размеров (30-50 мм), с минимальным периферическим кровотоком. Центрипетальный рост узла был выявлен у 14(35%) пациенток 1 группы и 7(15,9%) 2 группы.
Гистероскопия обладает наибольшей информативностью в выявлении патологии полости матки. При «чистом» аденомиозе полость матки имела скалистый, петлистый рисунок стенок, с криптами. Следует отметить, что у всех данных пациенток выявлялись признаки хронического эндометрита-неравномерная толщина и окраска слизистой оболочки, точечные кровоизлияния. При простой гиперплазии эндометрия эндометрий неравномерно утолщен, бледно - розовой окраски, В 34,1% случаях нами наблюдались единичные железисто-кистозные полипы эндометрия. После удаления функционального слоя эндометрия определяется зазубренность рельефа базального слоя, наличие устьев эндометриоидных ходов, имеющих темно- красный цвет, расширение диаметра выводных протоков желез, неровные стенки полости матки. Атипическая гиперплазия имела вид от полиповидных разрастаний (в начальной стадии) до пышного разрастания эндометрия с расширенными железами и атипической васкуляризацией (расширенные, не анастомозирующие между собой сосуды). Аденокарцинома эндометрия определялась в виде диффузных полиповидных разрастаний, чаще в области задней стенки, бледно - серого цвета.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что сочетанная патология эндо - и миометрия встречается в позднем репродуктивном и преименопаузальном возрасте, у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с неблагоприятным преморбидным фоном (заболевания желудочно - кишечного тракта, ожирение, воспалительные заболевания мочеполовой системы), что способствуют нарушению защитных процессов организма, снижению апоптоза, активизации пролиферативного потенциала в эутопическом и эктопическом эндометриях.
Особенности морфологического строения сочетанной патологии эндо - и миометрия
Нами были изучены удаленные матки и придатки от 153 прооперированных больных, и соскобы эндометрия после раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки.
При макроскопическом исследовании матки имели шаровидную форму, при наличии миомы их размеры достигалинедель беременности. На разрезе матка увеличена за счет гиперплазии мышечных волокон вокруг эндометриоидных гетеротопий, стенка содержит кисозные полости с кровью. Микроскопически очаги аденомиоза были представлены преимущественно железистыми структурами различной величины, выстланные цилиндрическим эпителием эндометриального типа, с признаками пролиферации, окруженные густой круглоклеточной стромой. Строма имела цитогенный характер и состояла из фибробластоподобных клеток с незначительным содержанием коллагеновых волокон, что указывает на её функциональную активность. Часто в одной железе наблюдались как признаки пролиферации, так и признаки неактивного процесса. В строме миометрия наблюдались также очаги скопления лимфоцитов, базофилов, макрофагов, причем отмечалось различное число лимфоцитов, гистиоцитов. Характерным было наличие множества сосудов синусоидного типа.
В 1 группе диффузный аденомиоз 2 степени выявлен у 34(85%) больных, 3 степени - у 6(15%). с Миома матки в основном межмышечная, с центрипетальным ростом узла у 14(35%), также определялись субсерозные узлы (22,5%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит гистологически подтвержден у 37(92,5%) больной, доброкачественные кисты и кистомы яичников у 16(40%).
Во 2 группе выявлен диффузный аденомиоз 2 степени у 32(78%), 3 степени у 9(22%) пациенток. Железисто- фиброзный полип эндометрия на фоне диффузной железисто - кистозной гиперплазии у 14(34,1%) женщин. Простая типичная гиперплазия эндометрия выявлена в 73,2% случаев, сложная в 26,8%. Миома матки множественная, в основном, трансмуральная (30,5%), и с центрипетальным ростом узла (15,9%). Межмышечные узлы имели диаметр от 1 до 15 см., бело-розового цвета, слоистого вида. Хронический эндометрит, сальпингоофорит обнаружен в 25(61%) препаратах. Доброкачественные кисты и кистомы яичников обнаружены у 29(70,7%).
В 3 группе диффузный аденомиоз 2 степени выявлен у 31(73,8%) пациентки, 3 степени у 11(26,2%). Простая атипическая гиперплазия в 78,6%, сложная в 21,4% случаев. Миома матки у каждой второй больной с межмышечным расположением узлов (57,2%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит обнаружены у 24(57,1%) больной, кистозно- атрезированные яичники у 16(38%).
В 4 группе диффузный аденомиоз 2 степени определен у 18(60%), 3 степени у 12(40%) пациенток, причем в очагах аденомиоза выявлена атипическая гиперплазия эктопического эндометрия в 8% случаев, в остальных препаратах выявлена сложная типическая гиперплазия. Высокодифференцированная аденокарцинома матки с инвазией менее 1 см - у,3%), умереннодифференцированная у 8 (26,7%), у 1 пациентки с глубиной инвазии более 1 см, низкодифференцированная аденокарцинома у 3(10%), у 1 больной с прорастанием всей стенки матки. У данных пациенток миома матки межмышечно- субсерозная, с очагами вторичных изменений (33,3%). Хронический эндометрит, сальпингоофорит у 19(63,3%), кистозно - атрезированные яичники выявлены у 8(26,7%) пациенток, гранулезоклеточная опухоль у 1(3,3%) больной.
Таким образом, хронические воспалительные заболевания органов малого таза создают предпосылки для пролиферативных процессов в матке и яичниках, развитию аденомиоза, пролиферирующих миом матки, гиперплазии стромы яичников, гиперплазии эндометрия. При сочетанной патологии эндо - и миометрия возникают медленно-прогрессирующие опухоли с благоприятным прогнозом, аденомиоз преимущественно 2 степени, с признаками активности и наличием комплексной гиперплазии эктопического эндометрия.
Молекулярно-биологические особенности аденомиоза в сочетании с патологическими процессами эндометрия
В настоящей работе для выявления новых аспектов патогенеза аденомиоза в сочетании с патологическими процессами эндометрия мы определяли особенности процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, инвазии, клеточной адгезии, метастазирования, а также экспрессии факторов роста при различной сочетанной патологии эндо - и миометрия.
В 1 группе маркер пролиферации PCNA выявлен в эпителии и строме очагов аденомиоза (50% и 42 % соответственно), и более чем в 2 раза ниже его содержание в эутопическом эндометрии (20% в эпителии и 16% в строме). Маркер клеточного апоптоза CAS обнаружен в эпителии как аденомиоза, так и эндометрия (41% и 30% соответственно). СОХ-2 (главный медиатор ангиогенеза и роста опухоли) выявлен в равных количествах в стромальном компоненте как очагов аденомиоза, так и эутопического эндометрия (2 и 1,5 балла соответственно, р>0,1). Среди факторов роста был определен VEGF –он обнаружен в эпителии очагов аденомиоза-3,6 баллов, в строме-2 балла (р=0,01). EGFR определялся только в эпителии аденомиоза, и не выявлено достоверной разницы между уровнем экспрессии данного рецептора и VEGF (р>0,2). ММР-1 выше экспрессируется в очагах аденомиоза за счет ее стромального уровня. ММР-2 достоверно выше экспрессируется в строме аденомиоза (5,6 баллов), чем в железистом его компоненте и эпителии эутопического эндометрия (3,6 баллов и 2,6 балла, р<0,001). В эпителии очагов аденомиоза ММР-2 выше, чем в строме эндометрия (3,6 и 2,6 балла, р<0,01). Экспрессия в строме очагов аденомиоза ММР2>ММР1, р<0,01, а в эпителии эутопического эндометрия ММР1> ММР2 (р<0,05). ММР -9 достоверно выше экспрессируется в эпителии и строме очагов аденомиоза, чем в соответствующих участках эутопического эндометрия (4,4 балла в эпителии очагов аденомиоза и 4 балла в эпителии эутопического эндометрия, р<0,05; 4 балла в строме очагов аденомиоза и 2 балла в строме эутопического эндометрия, р<0,05). ТИМП-1 достоверно выше определялся в эпителии эутопического эндометрия, чем в эпителии очагов аденомиоза (5,2 и 2 балла, р<0,05). ТИМП-3 вырабатывается в обратно пропорционально - наивысший уровень его экспрессии отмечен в эпителии аденомиоза - 6 баллов, и 2 балла - в эутопическом эндометрии (р<0,005).
Во 2 группе PCNA обнаружен в 28% клеток эпителия и 30% клеток стромы очагов аденомиоза, что в 2 раза превышает его содержание в эпителии эндометрия (15%). CAS обнаружен в 16% клеток эпителия очагов аденомиоза, в других участках он выявлен лишь в 1%. VEGF достоверно выше определялся в эпителиальном компоненте очагов аденомиоза, чем в других сравниваемых участках (процент окрашенных клеток - 4 балла в среднем, в остальных тканях - 2 балла, р <0,05). EGFR достоверно выше определялся в клетках эпителия гетеротопий, чем в клетках гиперплазированного эпителия (6 и 2 балла соответственно, р<0,05). ММР-1 достоверно выше определялась в эпителии очагов аденомиоза, чем в строме (4 и 2 балла соответственно, р<0,001). В эпителии эутопического гиперплазированного эндометрия уровень экспрессии ММР-1 достоверно выше (3 и 1 балл, р<0,02). ММР - 2 достоверно выше экспрессируется в эпителии эктопического эндометрия, чем в эпителии эутопического (6 и 4 балла соответственно, р<0,001), и выше чем в строме очагов аденомиоза (6 и 4 балла, р<0,001). В эутопическом эндометрии также более высокий процент окрашенных клеток приходится на эпителиальные клетки (4 балла), что в 2 раза выше, чем в строме гиперплазированного эндометрия. ММР-7 содержится в больших количествах в эктопическом эндометрии (6 баллов в эпителии и строме). ММР-9, как и ММР-7, находится в повышенном количестве в эктопическом эндометрии (6 баллов); в эпителии гиперплазированного эндометрия ММР-9 содержится в 2 раза больше, чем в строме (4 балла и 2 балла соответственно, р<0,001). Уровень ТИМП-1 достоверно выше в гиперплазированном эндометрии (р<0,001), чем в очагах аденомиоза (5 и 2 балла соответственно). ТИМП-3 содержится в тканях матки в обратно пропорциональном соотношении с ТИМП-1 (в очагах аденомиоза уровень выше (6 баллов), чем в гиперплазированном эндометрии (2 балла), р<0,001.
В 3 группе PCNA экспрессируется сравнительно выше в гиперплазированном эндометрии с атипией: в его эпителиальном компоненте выявлено 57% данного маркера пролиферации, а в строме-43%. CAS одинаково интенсивно экспрессируется в эпителии эктопического и эутопического эндометрия (35% и 33%), в стромальном же компоненте практически не выявляется (1%). -53 обнаружен в 4% клеток эпителия эндометрия с атипической гиперплазией эндометрия. СОХ-2 не экспрессируется только в эпителии очагов аденомиоза. В строме гетеротопических очагов, и в клетках эндометрия маркер содержится в строме эктопического эндометрия - 2,3 балла, в эпителии эутопического эндометрия 2,9 баллов и в строме эутопического эндометрия 2 балла (р>0,06). VEGF содержится в равных количествах и соотношениях как в экто, так и в эутопическом эндометрии (в эпителиальном компоненте 3 и 3,3 балла соответственно, р=0,44; в строме по 2 балла). Содержание VEGF в эпителии выше, чем в строме (р<0,05). Экспрессия ММР-1 повышена в эпителиальном компоненте обоих эндометриев по сравнению со стромальным их компонентом (4,3 и 3 балла в эктопическом эндометрии, р=0,003; 4 и 2 балла в эутопическом эндометрии, р=0,0001). В строме гетеротопий содержится достоверно больше данной металлопротеиназы, чем в строме эутопического эндометрия (3 и 2 балла, р<0,05). ММР-2 также больше экспрессируется в очагах аденомиоза за счет доли экспрессии в стромальном компоненте (в строме аденомиоза 4,3 балла, в строме эндометрия 2 балла, р=0,0001). ММР-7 повышена в очагах аденомиоза, где уровень в стромальном и эпителиальном компонентах одинаков (по 4,3 балла). ММР-9 экспрессируется без достоверных различий в обоих эндометриях (р<0,05), причем уровень ММР-9 выше в эпителиальном компоненте, чем в строме (4,3 и 2,6 балла эктопии, р <0,001; 4,6 и 2 балла в эутопическом эндометрии, р<0,02). ТИМП-1 достоверно выше в эпителии атипического эндометрия (2,3 и 4,6 баллов, р<0,02). ТИМП-3 одинаково высоко содержится в экто - и эутопическом эндометрии (6 баллов).
В 4 группе PCNA при аденокарциноме экспрессируется в повышенных количествах в эпителии эутопического эндометрия (95%). Этот показатель почти в 3 раза превышает его значение в других исследованных участках матки. Минимальное количество определено в строме очагов аденомиоза (в среднем 23%). CAS, как и PCNA, содержится наибольшем проценте клеток эпителия обоих эндометриев эндометрия (22% и 28%, р<0,05). Только у данной группы пациенток Р-53 был выявлен в клетках эпителия эндометрия (11%). Высокий уровень СОХ-2 определен в эпителии эндометрия -5,7 баллов, в строме эндометрия в 2 раза меньше (2,9 баллов, р<0,001). В очагах аденомиоза он практически отсутствует (в эпителии 0 баллов, в строме 2 балл). E-cadherin резко снижен в эпителии эндометрия при аденокарциноме (1,4 баллов),в то время как при другой патологии эндометрия его уровень был максимален (6 баллов). Высокий уровень VEGF определяется в эпителии эндометрия (в среднем 5,7 баллов). EGFR достоверно выше содержится в малигнизированном эпителии эндометрия, чем в эктопическом эндометрии (5,7 и 3,4 балла, р<0,01). ММР-2 содержится одинаково высоко в эпителии эктопического и эутопического эндометриев (5,1 и 6 баллов, р>0,1).
Таким образом, гиперплазия эндометрия, аденомиоз и миома матки обладают общими чертами изменений клеточной физиологии: увеличением соотношения пролиферация /апоптоз (как за счет интенсификации пролиферации, так и за счет ингибирования апоптоза), усилением неоангиогенеза, появлением некоторой степени «автономности». Максимальное повышение уровней таких маркеров, как PCNA, VEGF, EGFR, р-53, COX-2, MMP-9 на фоне снижения ингибиторов металлопротеиназ, наряду с резким снижением показателя клеточной адгезии E - cadherin в железистом эпителии эутопического эндометрия являются неблагоприятными факторами в отношении развития аденокарциномы эндометрия.
Выводы
1. Аденомиоз с большим постоянством сочетается с гиперплазией эндометрия (26,7%). Возможно, фактором риска развития и прогрессирования аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия является длительно текущий, рецидивирующий хронический эндометрит, часто вследствие травматических повреждающих факторов в области базальной пластинки. Больных с сочетанной патологией эндо - и миометрия следует рассматривать как фактор риска по возникновению онкологической патологии.
2. При атипической гиперплазии эндометрия аденомиоз выявляется в 27,4% случаев, при высокодифференцированной аденокарциноме матки - в 19,6%.
3. Сочетанная патология эндо - и миометрия чаще встречается у женщин в позднем репродуктивном (47,7%) и перименопаузальном возрасте (41,2%) с нарушением жирового и углеводного обмена (53,6%) и сопровождается выраженной клинической картиной, ведущим симптомом которой является гиперполименоррея (69,3%).
4. Высокие уровни экспрессии PCNA, EGFR, CAS в ткани эндо - и миометрия свидетельствуют о высоком пролиферативном потенциале у больных аденомиозом в сочетании с патологическими процессами эндометрия.
5. Снижение уровня маркера клеточной адгезии и полярности Е-cadherin, а также повышение показателей выживаемости клеток, опухолевой прогрессии, инвазии, миграции и неоангиогенеза СОХ-2 и р-53 в эпителиальном компоненте эндометрия могут использоваться в качестве ранних прогностических критериев атипии и рака эндометрия. Активность СОХ-2 повышается по мере длительного течения воспалительного процесса и присоединения гиперпластических процессов в эпителии эутопического эндометрия.
6. Высокий уровень ММР-1,2,7,9 с одновременным снижением TIMP -1,3 свидетельствуют о высокой инвазивной активности в тканях эндо - и миометрия при аденомиозе в сочетании с патологией эндометрия.
7. Повышенный уровень экспрессии факторов пролиферации, неоангиогенеза, роста и инвазии в миометрии при аденомиозе оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, вызывая в нем развитие гиперпластических процессов, что объясняет частое его сочетание с пролиферирующей миомой матки (60,8%) и гиперпластическими процессами эндометрия.
Практические рекомендации
При определении тактики ведения больных аденомиозом тела матки необходимо детальное обследование эндометрия, включающее анализ клинических проявлений, инструментально-диагностическое обследование, комплексное клинико-морфологическое изучение с использованием иммуногистохимических методик.
Пациенткам с «активным» аденомиозом и в сочетании с миомой матки на самых ранних этапах заболевания показана комплексная консервативная терапия, включающая препараты таргетного влияния и гормональные средства.
Пациентки позднего репродуктивного и перименопаузального периода с аденомиозом в сочетании с гиперплазией эндометрия являются группой риска по рецидивированию гиперплазии эндометрия, возникновению атипической гиперплазии эндометрия и аденокарциномы матки. Методом лечения данных пациенток является ампутация матки (при отсутствии патологии шейки матки) с иссечением или коагуляцией эндоцервикса.
На дооперационном этапе у больных с клинически верифицированным диагнозом аденомиоза в сочетании с рецидивирующей гиперплазией эндометрия или с атипической гиперплазией эндометрия прогнозировать дальнейшую клиническую активность можно путем определения особенностей иммуногистохимических показателей в соскобах эндометрия - определения мутантного гена - супрессора р-53, COX-2, E-cadherin.
Патогенетическим методом лечения пациенток с аденомиозом в сочетании с атипической гиперплазией эндометрия является экстирпация матки.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. , , Н. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции. Научно-практический журнал «Врач» №3, Москва, 2007, стр. 94-96
2. , , Н., , Оздоева и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии // Врач№4. - С. 56-61
3. , , Новые аспекты патогенетической терапии аденомиоза в сочетании с миомой матки. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, стр. 230-231
4. , , Особенности таргетной терапии аденомиоза. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, стр. 231
5., , // Аденомиоз в сочетании с патологическими процессами эндометрия: клинико-патогенетические особенности – Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2009 – стр.213
6. , , Н. // Антиоксидантная защита у больных с сочетанием миомы матки с аденомиозом – Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2009 – стр.214.
7. Н., С, , Д, , //Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических эндометрия в сочетании с аденомиозом матки.- Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2010 - стр.188-189.
8. Н., , // Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки. - Проблемы репродукции - Специальный выпуск - 2010 – стр.187-188.
