Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы

На правах рукописи

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКОЙ

ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ижевск – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ

ВПО «Ижевская государственная медицинская

академия» Минздравоохранения РФ,

профессор кафедры госпитальной терапии

доктор медицинских наук, профессор,

ГБО ВПО «Казанский государственный меди -

цинcкий университет» Минздравоохранения

РФ, заведующий кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им » Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «29» марта 2013 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравоохранения РФ ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравоохранения РФ ( ), с авторефератом на сайте ВАК МЗ http: // vak. *****, на сайте академии www. *****.

Автореферат разослан «23» февраля 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние десятилетия возрастной состав населения существенно изменился. В демографической структуре увеличилась доля пожилого населения: так, если в 1950 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше в развитых странах мира составляла в среднем 12%, в 2000 г. – 20%, то к 2050 г. она превысит 30% [http:/www. un. org/esa/population/publications/worldageing/]. Аналогичная тенденция постарения населения наблюдается в России. В Удмуртской Республике доля лиц пожилого и старческого возраста, в 1997 г. превысившая 12%, когда наступает выраженная демографическая старость, увеличилась в 2011 г. до 15,8% [Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Удмуртской Республике в 2011 г.].

Артериальная гипертония (АГ) у лиц пожилого возраста является одной из актуальных проблем кардиологии. АГ встречается более чем у 50% лиц старше 60 лет, а в популяции старше 80 лет приближается к 80%, оказывая существенное влияние на качество их жизни, развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность [, , 2009; , , 2011; , , 2011; Beckett N., Peters R., 2008].

АГ является классическим примером болезней дисрегуляции. Большое внимание в прогнозе ее течения уделяется уточнению соотношения гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и ряда других факторов. Среди гуморальных факторов особое значение у лиц пожилого возраста имеет дисфункция щитовидной железы (ЩЖ).

Связь тиреоидной дисфункции с сердечно-сосудистой системой изучалась, прежде всего, при манифестных нарушениях функции ЩЖ. Влияние субклинических форм остается недостаточно изученным и противоречивым, особенно у пожилых больных [, 2005, 2007, 2010; , и соавт., 2007; , и соавт., 2011; Biondi B. et al., 2007, 2008; Cai Y., Ren Y. et al., 2011]. Остается открытым вопрос о реальном клиническом значении субклинического гипотиреоза у пожилых больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, в частности с АГ и целесообразности его заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Субклинический тиреотоксикоз многими авторами рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор, требующий лечения.

В настоящее время общепринятый референсный диапазон уровня тиреотропного гормона (ТТГ) составляет от 0,4 до 4,0 мМЕ/мл [, 2008; 2008]. В последние годы активно обсуждается целевой терапевтический диапазон уровня ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза [, и соавт., 2009, 2010; , , 2010; , , 2011; Volzke H., Robinson D. M. et al., 2009]. В связи с этим, представляется важным выделение низко- (до 2,0 мМЕ/мл) и высоконормального диапазона уровня ТТГ и изучение его влияния на сердечно-сосудистую систему с учетом таких факторов, как возраст и артериальная гипертония.

Цель исследования

Изучение особенностей течения артериальной гипертонии у пожилых больных с субклинической дисфункцией щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность составляющих риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных с АГ при различных вариантах уровня ТТГ.

2. Выявить особенности суточного профиля АД у рассматриваемого контингента больных.

3. Изучить особенности ишемических изменений миокарда и нарушений ритма сердца у пожилых больных с АГ в зависимости от уровня ТТГ.

4. Оценить качество жизни и реабилитационный прогноз у больных пожилого возраста с АГ при различных уровнях ТТГ.

Научная новизна

Впервые показаны особенности течения АГ у лиц пожилого возраста с субклинической дисфункцией ЩЖ и уровнем ТТГ внутри референсного диапазона. Впервые установлена роль субклинического гипотиреоза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пожилых больных с АГ. Впервые у пожилых больных с АГ и субклиническими нарушениями функции ЩЖ получены значимые взаимосвязи между основными маркерами атерогенеза, показателями суточного профиля систолического и диастолического АД, холтеровского мониторирования ЭКГ (ишемической депрессией сегмента ST, нарушениями ритма сердца) и уровнем ТТГ. Впервые установлена значимость высоконормального диапазона уровня ТТГ в развитии атерогенной дислипидемии и диастолической АГ у пожилых. Впервые показано, что для пожилых больных с АГ и субклиническим гипотиреозом характерно снижение показателей качества жизни, характеризующих физическое и психическое здоровье, ухудшение реабилитационного прогноза и социальной адаптации.

Практическая значимость работы

Представлены доказательства необходимости мониторирования комплекса параметров, отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ЩЖ у лиц пожилого возраста с АГ. Показано, что фактором, способствующим формированию АГ у пожилых больных и усугубляющим её течение, является субклиническая дисфункция ЩЖ. Установлено влияние субклинического гипотиреоза на развитие сердечно-сосудистых осложнений и снижение качества жизни пожилых больных с АГ. Показана важность исследования функционального состояния ЩЖ для прогнозирования течения АГ и оценки реабилитационного прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных с АГ субклинический гипотиреоз приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. У пожилых больных с АГ повышение уровня ТТГ способствует усугублению нарушений липидного обмена – росту частоты дислипидемий, повышению уровня атерогенных параметров липидного спектра.

3. Частота и выраженность нарушений суточного профиля систолического и диастолического АД у пожилых больных увеличивается с повышением уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза и степени АГ.

4. У пожилых больных с АГ повышение уровня ТТГ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, сопровождается увеличением частоты эпизодов депрессии сегмента ST, длительности безболевой ишемии, а снижение – увеличением количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений.

5. У лиц пожилого возраста с АГ развитие субклинического гипотиреоза приводит к снижению качества жизни и ухудшению реабилитационного прогноза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений №2» г. Воткинска, «Республиканского госпиталя для ветеранов войн МЗ УР» г. Ижевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской государственной медицинской академия (Ижевск, 2006); международной конференции «Геронтологические чтения-2010» (Белгород, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Эндокринология Северо-Запада России-2011» (Санкт-Петербург, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012); заседании Удмуртской ассоциации терапевтов (Ижевск, 2012); межкафедральном совещании в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Ижевск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано в соавторстве 3 учебных пособия, 2 из которых с грифом УМО: «Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии». – Москва, 2011; «Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической практике». – Москва, 2012.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 199 источников, из них отечественных – 108 и иностранных – 91. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими примерами.

Личный вклад автора выразился в определении цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анкетном опросе больных, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал, дизайн и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе МУЗ «Городская больница № 1» и больница № 2» г. Воткинска Удмуртской Республики в период с 2006 по 2011гг. в два этапа.

На 1-ом этапе работы методом случайной выборки обследовано 285 человек в возрасте от 60 до 75 лет. По результатам офисных измерений АД была отобрана группа больных (192 человека, 67,5%) с наличием стабильной АГ (≥140/90 мм рт. ст.). У,5%) человек регистрировался нормальный уровень АД. Больным c АГ проведено общеклиническое обследование, определение уровня ТТГ и АТ-ТПО в крови, ультразвуковое исследование ЩЖ. При повышенном уровне ТТГ (>4,0 мМЕ/мл) дополнительно определяли уровень свТ4, а при сниженном (<0,4 мМЕ/мл) – уровень свТ4 и свТ3.

С учетом критериев включения/исключения, а также расчета по формуле бесповторного отбора Л. Закса (1976), определена группа больных (97 человек, ср. возраст 65,7±0,8 лет), которым на 2-м этапе проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование состояния сердечно-сосудистой системы в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004, 2010).

Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями, предъявляемыми к исследованиям с участием человека (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993)

Критерии включения: длительность анамнеза АГ не менее 1 года; наличие первичного субклинического тиреотоксикоза и гипотиреоза различного генеза (стабильное, по данным двукратного исследования, снижение уровня ТТГ менее 0,4 мМЕ/мл и повышение – более 4,0 мМЕ/мл); уровень ТТГ в сыворотке крови в пределах нормальных значений, в соответствии с принятым в настоящее время референсным диапазоном (0,4 – 4,0 мМЕ/мл). Критерии исключения: симптоматическая АГ; хронические заболевания в стадии обострения, декомпенсации; почечная недостаточность (СКФ<60 мл/мин/1,73м2; сывороточный креатинин >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин); печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность выше IIА стадии (по классификации -); инфекционные, онкологические, психические заболевания; ожирение (ИМТ≥30кг/м2) (ВОЗ, 1997); манифестный тиреотоксикоз и гипотиреоз (уровень свТ4 в сыворотке крови выше и ниже нормальных значений – 10,2-23,2 пмоль/л); синдром эутиреоидной патологии ЩЖ.

Больные c АГ в зависимости от уровня ТТГ были разделены на 3 группы: 1-я группа – 22 человека с субклиническим тиреотоксикозом (ТТГ<0,4 мМЕ/мл); 2-я группа – 55 человек с уровнем ТТГ 0,4 – 4,0 мМЕ/мл и разделена на две подгруппы: 2А – 33 человека с низконормальным диапазоном значений ТТГ (0,4–2,0 мМЕ/мл), 2B – 22 человека с высоконормальным диапазоном ТТГ (2,1–4,0 мМЕ/мл); 3-я группа – 20 человек с субклиническим гипотиреозом (ТТГ>4,0 мМЕ/мл). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности АГ, проводившейся антигипертензивной терапии, но различались по уровню ТТГ (F=357,53; p=0,000).

Эхографические признаки структурных изменений ЩЖ выявлены у 74,2% больных АГ. Наиболее часто встречаемой патологией были узловые образования в ЩЖ (40,2%), распространенность которых увеличивалась с понижением уровня ТТГ и достигала максимальных значений у больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом (χ2=8,49, p1-2B=0,004; χ2=9,83, p1-3=0,002). Напротив, с повышением уровня ТТГ распространенность аутоиммунной патологии значимо увеличивалась у больных АГ с субклиническим гипотиреозом (χ2=9,48, p3-2А=0,002; χ2=13,7, p3-1=0,0002).

Клиническое обследование включало: анализ жалоб больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, измерение АД, физикальное обследование. Офисное АД измеряли в амбулаторных условиях по методу c соблюдением общепринятых правил. О наличии АГ свидетельствовал уровень АД≥140/90 мм рт. ст. При выяснении генеза АГ учитывались данные анамнеза и медицинской документации, подтверждающие наличие повышения АД, с уточнением причин развития АГ. Проведен анализ амбулаторных карт, целенаправленный в отношении факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений. Учитывали следующие ФР: семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет), уровень общего холестерина (ОХ), его фракций (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), повышение глюкозы плазмы натощак (5,6-6,9 ммоль/л) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение (обьём талии >102 см для мужчин, >88 см для женщин при отсутствии метаболического синдрома), курение, величину пульсового АД. С целью оценки наличия поражения органов-мишеней анализировали уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации (по формуле MDRD), наличие микроальбуминурии, эхокардиографические (Эхо-КГ) признаки гипертрофии левого желудочка. Для выявления ассоциированных клинических состояний проводили исследование сосудов глазного дна, артерий нижних конечностей методом УЗДГ. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2010 г.

Показатели липидного спектра определяли ферментативным методом с использованием реактивов «Human» на биохимическом автоанализаторе Chem Well («Awareness Technology», США). Уровень ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле: ХС-ЛПНП=ОХ–(ХСЛПВП+(ТГ/2,2))[Friedewald W. T.,1972]. Для оценки атерогенности сыворотки крови рассчитывали коэффициент атерогенности (КА) по формуле (1995): КА=(ОХ–ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП. Сравнительный анализ проводили с оптимальными значениями липидных параметров плазмы (ВНОК, Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», IV пересмотр, 2009): ОХ<5,0 ммоль/л, ХС-ЛПН<3,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП>1,0 ммоль/л (у мужчин) и >1,2 ммоль/л (у женщин), ТГ<1,7 ммоль/л, КА<4. Для характеристики типа гиперлипидемий пользовались классификацией ВОЗ (Д. Фредриксона, 2003). Для выявления нарушений углеводного обмена проводился стандартный тест толерантности к глюкозе.

Функциональное состояние ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (свТ4), трийодтиронина (свТ3) методом ИФА, используя реактивы «F. Hoffman-La Roche» (Швейцария). Уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) исследован методом ИФА с использованием набора «Анти-ТПО» (Orgentec DS). Границы нормы для базального уровня ТТГ составили 0,4-4,0 мМЕ/мл, свТ3 – 4,4-9,3 пмоль/л; свТ4 – 10,2-23,2 пмоль/л, АТ-ТПО – 0-30 Ед/мл.

Суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ проводилось на системе «Кардиотехника-4000АД» (ИНКАРТ, С-Петербург) в течение 24-х часов на безмедикаментозном фоне. Интервалы между измерениями АД составляли 15 мин. днем (9.00-22.0) и 30 мин. ночью (22.00-9.00). Определяли: средние значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), пульсового АД (ПАД) за сутки, день, ночь; индекс времени гипертензии (ИВ); вариабельность САД и ДАД (ВСАД и ВДАД). Полученные результаты сопоставляли с пороговыми уровнями для диагностики АГ по данным СМАД (ВНОК, 2010): среднесуточное – 130/80 мм рт. ст., среднедневное – 130/85 мм рт. ст., средненочное – 120/70 мм рт. ст. Нормальными значениями считали: ИВ САД день <20%, ИВ САД ночь <10%, ИВ ДАД день <15%, ИВ ДАД ночь <10%; ВСАД день < 15,5 мм рт. ст., ВСАД ночь <14,8 мм рт. ст., ВДАД день <13,3 мм рт. ст., ВДАД ночь <11,3 мм рт. ст., ночное снижение АД на 10-20%.

При холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ) анализировали: депрессию сегмента ST (распространенность, количество в сутки, наличие болевого синдрома, длительность в мин. и глубину в мм, их максимальное значение); наджелудочковые (НЖЭС) и желудочковые (ЖЭС) экстрасистолы; фибрилляцию предсердий; эпизоды наджелудочковой и желудочковой пароксизмальной тахикардии (распространенность и количество в сутки); максимальное, минимальное и среднесуточное значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) (распространенность и количество в сутки). Депрессию сегмента ST устанавливали при снижении интервала ST более 1 мм через 80 миллисекунд от точки G. При обнаружении желудочковых аритмий использовали классификацию B. Lown и M. Wolf (1970).

Оценка интегральных показателей состояния здоровья проводилась методом определения качества жизни с использованием российской версии (, 1999) опросника SF-36 (The MOS 36-item Short Form Health Survey), а также реабилитационного потенциала и прогноза. Клинически значимая градация различий по шкалам опросника составляла: изменения в пределах 5-10 баллов – слабые, 10-20 баллов – умеренные и более 20 баллов – очень большие [, 2004; Osaba D., 1998]. Оценка базовой составляющей РП осуществлялась посредством определения морфо-функционального индекса (МФИ) с автоматизированной его оценкой [, 2010]. По полученному значению МФИ определялся РП: МФИ ≤0 – высокий, 0< МФИ <1 – средний, МФИ ≥1 – низкий.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica («StatSoft.» Inc., США, версия 6.0) и «Biostat» (Primer of Biostatistics, Москва, версия 4.03). Оценку вида распределения проводили посредством теста Шапиро-Уилка [, 2003]. В случае параметрического распределения признака данные представлены в виде М±m (M – среднее арифметическое, m – ошибка средней арифметической), в случае непараметрического распределения – в виде Ме [25;75] (Me – медиана, 25 и 75 – 1 и 3-я квартили). Качественные признаки описывали в абсолютных значениях (n) и процентах (%). Для оценки межгрупповых различий по количественным признакам использовали параметрический критерий Стьюдента (t) и однофакторный дисперсионный анализ (критерий F) (при множественных сравнениях); непараметрический критерий Манна-Уитни (T) и критерий Крускала-Уоллиса (H) (при множественных сравнениях); по качественным признакам – критерий χ2. При p<0,05 различия сравниваемых величин признавали статистически значимыми. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (r) с оценкой достоверности связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследуемых группах больных АГ среднее значение офисного САД достоверно не различалось (табл. 1). Офисное ДАД было достоверно выше в 3-й группе больных по сравнению с 1-й (р3-1=0,04). В этой же группе наблюдалась тенденция к снижению пульсового АД. Увеличение степени АГ до 3-й наблюдалось у 72,7% больных с субклиническим тиреотоксикозом, у 48,5% и 50% лиц с эутиреозом, у 50% – с субклиническим гипотиреозом.

Таблица 1

Общая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа	p
А	В
Кол-во больных, n	22	33	22	20
Пол: мужчины, n(%) женщины, n(%)	3 (13,6) 19 (86,4)	8(24,2) 25 (75,8)	3 (13,6) 19 (86,4)	2(10) 18 (90)	0,697 2
Возраст, лет,(M±m)	66,5±1,01	65,7 ±0,9	66,0±0,9	66,0±0,8	0,939 1
ИМТ, кг/м2 (M±m)	27,7±0,5	28,6±0,3	28,9±0,2	28,7±0,3	0,093 1
ТТГ, мМЕ/мл,(M±m)	0,07±0,009	1,2±0,06	3,04±0,1	8,04±0,4	0,000 1
Офисное САД, мм рт. ст., (M±m)	149,0±4,7	143,7±4,8	146,7±5,7	150,3±5,8	0,802 1
Офисное ДАД, мм рт. ст., (M±m)	75,1±2,5	78,3±2,2	81,7±2,4	86,5±2,7*	0,018 1
Офисное ПАД, мм рт. ст., (M±m)	72,9±2,2	65,4±2,6	65,0±3,3	63,8±3,1	0,128 1
Степень АГ: 1,2, n(%) 3, n(%)	6 (27,3) 16 (72,7)	17 (51,5) 16(48,5)	11 (50) 11 (50)	10 (50) 10 (50)	0,387 2
Длительность АГ, лет, (M±m)	7,7±0,4	8,1±0,3	8,1±0,4	8,6±0,6	0,558 1

Примечание: p – достоверность различий множественных сравнений групп (1 - однофакторный дисперсионный анализ, 2 – критерий χ2);

* – статистически значимые различия между больными 3-й и 1-й групп по критерию Стьюдента (t=3,1; p=0,04).

У обследуемых больных отмечена высокая распространенность ФР развития сердечно-сосудистых осложнений. Высокая частота дислипидемий зарегистрирована у больных АГ с субклиническим гипотиреозом и достоверное снижение этого фактора у больных АГ с низконормальным диапазоном ТТГ и субклиническим тиреотоксикозом (90% против 57,5%, 36,4%; χ2=4,77, p3-2А=0,029; χ2=10,61; p3-1=0,001). Уровень офисного ПАД >60 мм рт. ст. наблюдался у 63,6% больных 1-й, у 54,5% и 36,4% – 2-й А и В, у 35% – 3-й групп. Абдоминальное ожирение реже выявлялось у больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом (27,2% против 45,4% и 45,5%, 50% соответственно). Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний имелся немногим более чем у трети обследованных (31,8%, 30,3% и 31,8%, 35% соответственно). Повышение глюкозы натощак и нарушенная толерантность к глюкозе зарегистрированы у 9,1% больных 1-й, у 9,4% и 4,5% – 2-й групп. Реже всего встречался такой ФР, как курение (9,1%, 6,1% и 4,5%, 0% соответственно). Одновременное наличие трех и более ФР, учитывая собственно

возрастной фактор, отмечалось у 59,1% обследованных 1-й, у 75,7% и 77,3% – 2-й A и B, у 90% – 3-й групп.

Распространенность поражения органов-мишеней и ассоциированных с АГ клинических состояний представлена в таблице 2.

Высокая частота распространения ФР, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, определила у обследованных высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений АГ. Высокий риск имело 72,8% больных АГ с субклиническим тиреотоксикозом, 48,5% и 45,5% с низко - и высоконормальным диапазоном уровня ТТГ, 35% с субклиническим гипотиреозом; очень высокий – 27,2%, 51,5% и 54,5%, 65% соответственно. Лица с очень высоким риском достоверно преобладали в группе больных АГ с субклиническим гипотиреозом (χ2=4,59; p3-1=0,032). Лиц со средним и низким риском выявлено не было.

Таблица 2

Распространенность поражения органов-мишеней и ассоциированных

с артериальной гипертонией клинических состояний, n(%)

Поражение органа - мишени, клиничес- кое состояние	1 группа (n=22)	2 группа	3 группа (n=20)
А (n=33)	В (n=22)
Гипертрофия левого желудочка (Эхо-КГ)	22 (100)	32(100)	22(100)	20(100)
ИБС	Стенокардия напряжения	4 (18,2)	4 (18,2)	13 (39,4)	13 (39,4)	9 (40,9)	9 (40,9)	11* (55)	11 (55)
Инфаркт миокарда в анамнезе	1 (4,5)	4 (12,1)	2 (9,1)	1 (5)
Инсульт в анамнезе	-	2(6,06)	2(9)	3(15)
Окклюзивные поражения пери- ферических артерий	2(9,1)	5(15,2)	2(9,1)	2(10)
Сахарный диабет	1(4,5)	2(6,06)	-	-
Микроальбуминурия	13(59,1)	20(60,6)	12(54,5)	11(55)
Незначительное повышение креати- нина: для мужчин 115-133 мкмоль/л, для женщин 107-124 мкмоль/л	1(4,5)	1(3)	-	-

Примечание: * – статистически значимые различия между больными 3-й и 1-й групп по критерию χ2 (χ2=4,69; p =0,03).

Атерогенные изменения липидного спектра крови нарастали по мере повышения уровня ТТГ, и в 3-й группе, по сравнению с 1-й и 2-й А, имело место достоверное повышение уровня основных липидных параметров: ОХ (p3-1=0,000 и p3-2А=0,000), ХС-ЛПНП (p3-1=0,000 и p3-2А=0,000) и КА (p1-3=0,000 и p3-2А=0,000) (табл.3). В этой же группе распространенность повышения ОХ была достоверно выше, чем в 1-й и во 2-й А (p3-1=0,006 и p3-2А=0,018), а ХС-ЛПНП выше, чем во 2-й А (p3-2А=0,004). У больных 2-й B подгруппы уровни ОХ (p2B-1=0,001), ХС-ЛПНП (p2B-1=0,000) и КА (p2B-1=0,01) были значимо выше, чем в 1-й группе. Повышенный уровень ТГ выявлялся у больных 2-й В подгруппы и 3-й группы, но значимых межгрупповых различий в его уровне и частоте распространения не было. Содержание ХС-ЛПВП было в пределах нормальных значений и не менялось при изменении уровня ТТГ. Нарушения липидного обмена носили не только количественный, но и качественный характер. В 1-й группе дислипидемия в той или иной форме была выявлена у 36,4% больных, в основном за счет гиперхолестеринемии (ГХС) (у 27,3%). У больных АГ с низконормальным диапазоном уровня ТТГ частота дислипидемии составила 57,5%, также в основном за счет ГХС (48,4%). Повышение ХС-ЛПНП выявлено у 21,2% больных, тогда как в 1-ой группе превышения нормальных значений этого показателя не зарегистрировано. У больных АГ с высоконормальным диапазоном ТТГ дислипидемия отмечена у 63,6% обследованных. В 18,2% наблюдений ГХС сочеталась с повышением ХС-ЛПНП, еще в 18,2% – были повышены все три показателя липидного спектра (ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ). В 3-й группе дислипидемия была выявлена в 90% случаев. У 30% ГХС сочеталась с повышением ХС-ЛПНП, у 10% – с гипертриглицеридемией. Все три показателя были изменены у 35% больных.

Таблица 3

Состояние липидного спектра крови у пожилых больных

артериальной гипертонией при различных интервалах уровня ТТГ, (M±m)

Параметры	1 группа	2 группа	3 группа	t; p
А	В
ОХ, ммоль/л	4,7±0,1	4,9±0,1	5,2±0,16	5,7±0,1	t=3,53; p1-2B=0,001 t=7,05; p1-3=0,000 t=5,32; p2А-3=0,000
ХС-ЛПНП, ммоль/л	2,3±0,08	2,5±0,11	2,8±0,1	3,2±0,1	t=3,9; p1-2B=0,000 t=7,08; p1-3=0,000 t=4,65; p2А-3=0,000
ХС-ЛПВП, ммоль/л	1,6±0,07	1,6±0,06	1,5±0,08	1,5±0,06	>0,05
ТГ, ммоль/л	1,6±0,09	1,7±0,09	1,8±0,1	2,04±0,2	>0,05
КА	1,9±0,1	2,1±0,1	2,5±0,2	2,8±0,1	t=2,68; p1-2B=0,01 t=6,34; p1-3=0,000 t=4,65; p2А-3=0,000

Примечание: при множественных сравнениях между группами исследования (однофакторный дисперсионный анализ) статистически значимые различия получены для параметров: ОХ (F=16,08; p=0,000), ХС-ЛПНП (F=14,06; p=0,000) и КА (F=8,86; p=0,000), различия отсутствовали - для ХС-ЛПВП (F=0,71; p=0,54), ТГ (F=2,19; p=0,09); t – критерий Стьюдента для статистической проверки гипотезы о статистической связи между двумя переменными.

Таким образом, гиперлипидемия II типа чаще встречалась во 2-й B подгруппе (36,4%) и в 3-й группе (65%), причем II-в тип – наиболее тяжелый вид дислипидемии – чаще (в 35% случаев) регистрировался в 3-й. Выявленная положительная умеренная корреляционная связь между уровнями ОХ (r=0,43; p=0,000), ХС-ЛПНП (r=0,45; p=0,000), КА (r=0,43; p=0,000) и ТТГ, слабая – между уровнями ТГ (r=0,24; p=0,014) и ТТГ в общей выборке больных, отражает прямую взаимосвязь атерогенных параметров липидного спектра с уровнем ТТГ.

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей систолического АД

у больных с артериальной гипертонией 3-й степени, (M±m)

Показатель	1 группа (n=16)	2 группа	3 группа (n=10)	t; p 1
А (n=16)	В (n=11)
Ср. САД сут., (мм рт. ст.)	146,5±4,0	142,1±3,3	147,5±3,9	154,9±2,9	t=2,67; p3-2A=0,013
Ср. САД день, (мм рт. ст.)	153,5±3,8	149,3±3,1	156,7±4,3	159,3±3,5	t=2,08; p3-2A=0,048
Ср. САД ночь, (мм рт. ст.)	139,5±4,8	134,8±4,6	138,9±5,1	150,6±2,9	t=2,51; p3-2A=0,019
ИВ САД день, (%)	70,1±5,6	66,1±5,3	72,7±7,2	82,0±5,4	t=2,08; p3-2A=0,048
ИВ САД ночь, (%)	77,6±5,9	72,4±5,5	75,7±6,7	88,9±4,4	t=2,11; p3-2A=0,045
ВСАД день, (мм рт. ст.)	21,5±1,7	19,9±0,9	20,9±0,8	20,9±1,9	>0,05
ВСАД ночь, (мм рт. ст.)	15,8±1,8	14,1±1,4	14,8±1,6	15,7±1,3	>0,05

Примечание: 1 – критерий Стьюдента и величина «p» при сравнении показателей систолического АД между группами исследования.

По результатам СМАД у больных 1-й группы при 1,2-й и 3-й степени АГ уровень САД в течение суток, частота дневного и ночного повышения САД (нагрузка давлением) были выше, чем во 2-й А подгруппе, однако это увеличение не было статистически значимым. У больных 3-й группы наблюдалось увеличение показателей суточного профиля САД по сравнению с 2-й. При этом достоверно более высокие среднегрупповые значения САД в дневные и ночные часы, за сутки, ИВ дневного и ночного САД определялись при 3-й степени АГ по сравнению с лицами 2-й А подгруппы (p3-2А<0,05)(табл. 4). Вариабельность САД в 1-й группе превышала данный показатель 2-й и 3-й групп, но без статистически значимых различий. Нарушения суточного ритма систолического АД при 1,2-й и 3-й степени АГ чаще выявлялись в 1-й и 3-й группах (50%, 41,2%, 45,5%, 50% и 68,75%, 62,5%, 63,6%, 70% соответственно, p>0,05).

При 1,2 степени АГ при среднесуточном ДАД не превышающем норму, отмечалось достоверно более высокое среднедневное ДАД в 3-й группе по сравнению со 2-й А подгруппой (p3-2А<0,05). Нагрузка ДАД была выше у больных 3-й группы, при этом в дневные часы средние значения ИВ ДАД достоверно не различались, в ночные – были достоверно выше по сравнению со 2-й А подгруппой (p3-2А<0,05). Повышение уровня ТТГ и увеличение степени тяжести АГ до 3-й вело к прогрессированию нарушений показателей ДАД. При 3-й степени АГ наблюдались достоверно более высокие среднегрупповые значения ДАД в дневные, ночные часы и за сутки не только у больных с субклиническим гипотиреозом (p3-1,3-2А<0,05) по сравнению с 1-й группой и 2-й А подгруппой, но и у больных с высоконормальным диапазоном уровня ТТГ (р2B-1<0,05) по сравнению с 1-й (табл. 5). Обращает на себя внимание прогрессирующий рост значений ИВ ДАД от 1-й к 3-й группе. Среднедневные значения ИВ были достоверно выше в 3-й группе (p3-1<0,01; p3-2А<0,05), а средненочные – в 3-й (p3-1,3-2А<0,05) и во 2-й В подгруппе (р2B-1<0,05). При этом, в 1-й группе наблюдалось достоверное увеличение не только абсолютных значений среднедневного пульсового АД (70,5±4,1 против 60,2±2,5 мм рт. ст., t=2,0, p1-3=0,043), но и числа лиц с уровнем пульсового АД >60 мм рт. ст. (77,2% против 40%, χ2=4,59, p1-3=0,032), что говорило о преимущественно систолической гипертонии у больных этой группы. Вариабельность ДАД имела тенденцию к повышению в 3-й группе больных. Нарушения суточного ритма ДАД при 3-й степени АГ преобладали у больных 3-й группы (80% против 62,5%, 43,75%, 72,7% соответственно). В этой же группе при 3-й степени АГ достоверно чаще встречался суточный ритм нон-диппер (80% против 25%; χ2=5,44; p3-2А=0,02).

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей диастолического АД

у больных с артериальной гипертонией 3-й степени, (M±m)

Показатель	1 группа (n=16)	2 группа	3 группа (n=10)	t; р 1
А (n=16)	В (n=11)
Ср. ДАД сут., (мм рт. ст.)	75,8±2,8	79,4±1,9	84,7±1,6	88,3±2,2	t=2,44; p2B-1=0,022 t=3,24; p3-1=0,003 t=3,03; p3-2А=0,006
Ср. ДАД день, (мм рт. ст.)	78,9±2,8	84,0±1,9	87,4±2,5	92,0±2,1	t=2,14; p2B-1=0,042 t=3,33; p3-1=0,003 t=2,73; p3-2А=0,012
Ср. ДАД ночь, (мм рт. ст.)	72,8±3,0	74,8±2,3	82,0±1,7	84,6±2,7	t=2,35; p2B-1=0,026 t=2,7; p3-1=0,012 t=2,71; p3-2A=0,012
ИВ ДАД день, (%)	20,7±7,8	32,5±6,6	41,5±8,1	61,4±8,8	t=3,36; p3-1=0,003 t=2,66; p3-2А=0,014
ИВ ДАД ночь, (%)	25,6±9,0	27,8±7,2	51,1±6,2	56,7±8,5	t=2,11; p2B-1=0,044 t=2,34; p3-1=0,028 t=2,55; P3-2А=0,018
ВДАД день (мм рт. ст.)	10,3±0,4	11,3±0,7	11,2±0,6	11,8±0,9	>0,05
ВДАД ночь (мм рт. ст.)	9,1±0,8	9,1±1,1	10,4±1,2	10,9±0,8	>0,05

Примечание: 1 – критерий Стьюдента и величина «p» при сравнении показателей диастолического АД между группами исследования.

Данные корреляционного анализа в исследуемых группах выявили достоверную зависимость разной направленности между некоторыми показателями суточного профиля АД и уровнем ТТГ (табл. 6). Отрицательная связь показателей САД (уровень АД и ИВ гипертензии, p<0,01) с уровнем ТТГ обнаружена у больных АГ в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом, прямая – показателей САД (ИВ ночного АД, p<0,05) и ДАД (уровень АД и ИВ гипертензии, p<0,05) у больных АГ с уровнем ТТГ от 0,4 до 9,9 мМЕ/мл. Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о влиянии на параметры суточного мониторирования АД у пожилых и усугубление их возрастных изменений повышения уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза.

Таблица 6

Корреляционный анализ показателей cуточного профиля

систолического и диастолического АД с уровнем ТТГ (r; p)

Показатель	1 группа (n=22)	2 и 3 группы (n=75)
Ср. САД / Ср. ДАД сут., (мм рт. ст.)	-0,64;0,001 / -0,22;0,319	0,2;0,094 / 0,29;0,012
Ср. САД / Ср. ДАД день, (мм рт. ст.)	-0,68;0,000 / -0,13;0,538	0,2;0,084 / 0,24;0,041
Ср. САД /Ср. ДАД ночь, (мм рт. ст)	-0,55;0,007 / -0,29;0,179	0,16;0,162 / 0,29;0,013
ИВСАД / ИВДАД день, (%)	-0,67;0,001 / -0,16;0,452	0,22;0,058 / 0,25;0,029
ИВСАД / ИВДАД ночь, (%)	-0,55;0,007 / -0,19;0,393	0,25;0,029 / 0,28;0,015
ВСАД / ВДАД день, (мм рт. ст.)	0,11;0,62 / 0,39;0,071	0,13;0,266 / 0,01;0,92
ВСАД / ВДАД ночь, (мм рт. ст.)	0,01;0,97 / 0,36;0,094	0,16;0,166 / 0,05;0,68

По данным ХМ ЭКГ, у больных 1-й группы частота встречаемости ишемических изменений, проявлявшихся горизонтальной депрессией сегмента ST от изолинии, была наименьшей (18,2%), причем во всех случаях это была безболевая ишемия миокарда (ББИМ). Значение максимальной длительности и глубины ББИМ в течение суток, также было минимальным в этой группе (4 мин. и 1,72 мм). У больных 2-й А и В подгрупп частота эпизодов ишемии увеличилась до 39,4% и 40,9% за счет учащения частоты безболевой (24,2% и 27,3% соответственно) и появления болевой ишемии (БИМ) (15,2% и 13,6% соответственно). Хотя максимальная длительность и глубина эпизодов ББИМ была больше, чем в 1-й группе, она не достигала статистической значимости. В 3-й группе больных эпизоды депрессии сегмента ST регистрировались достоверно чаще, чем в 1-й (в 55% случаев против 18,2%, χ2=4,69, р3-1=0,03). Частота эпизодов ББИМ составила уже 40%, а БИМ – 15%. Длительность эпизодов ББИМ и БИМ, глубина ишемии были более значительны в этой группе, однако, только увеличение длительности ББИМ (медиана времени депрессии сегмента ST составила 4,75 мин. при межквартильном диапазоне от 4,12 до 5,74 мин.) было статистически значимо (T=4,0; p3-1=0,041; T=9,0; p3-2А=0,015). Полученные данные подтверждаются выявленными прямыми умеренными корреляционными связями между длительностью (r=0,52; p=0,006) и глубиной депрессии сегмента ST (r=0,48; р=0,03) при безболевой, длительностью депрессии ST при болевой ишемии (r=0,64; р=0,03) и уровнем ТТГ в общей выборке больных, что свидетельствует об усугублении ишемии миокарда с повышением уровня ТТГ.

При проведении ХМ ЭКГ наджелудочковые нарушения ритма зарегистрированы у 100% больных всех групп. Достоверно большее количество НЖЭС наблюдалось у больных 1-й группы (T=315,5; p1-2B=0,014 и T=517,3; p1-3=0,001). В этой же группе отмечалось достоверно большее количество эпизодов наджелудочковой тахикардии (Т=11,3; p1-3=0,042). Частота регистрации фибрилляции предсердий среди лиц с уровнем ТТГ менее 0,4 мМЕ/мл не была повышена. Желудочковые аритмии встречались реже (77,2%, 78,8% и 81,8%, 85% соответственно). Несмотря на то, что у больных 3-й группы отмечалось большее количество ЖЭС в течение суток и увеличение уровня градации желудочковых аритмий по B. Lown и M. Wolf, наблюдалась лишь некоторая, статистически незначимая тенденция к увеличению их количества. Показатели минимальной (Т=82,2; p1-2B=0,016 и Т=134,2; р1-3=0,004) и среднесуточной ЧСС (Т=67,7; p1-2B=0,012 и Т=85,4; р1-3=0,011) были значимо выше в 1-й группе. Корреляционнй анализ показал отрицательную зависимость среднесуточной (r=-0,26; р=0,01) и минимальной ЧСС (r=-0,22; р=0,03) с уровнем ТТГ в общей выборке больных артериальной гипертонией.

При оценке качества жизни пожилых больных с АГ и уровнем ТТГ в интервале референсного диапазона достоверных различий между подгруппами не было. Клинически значимые различия получены по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ) – 11,2 балла, жизнеспособности (Ж) – 16,8 балла, ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) – 14,1 балла и психического здоровья (ПЗ) – 15,3 балла, которые были ниже у больных АГ с высонормальным диапазоном значений ТТГ. При субклиническом гипер- и гипотиреозе различия в оценке качества жизни больными становились более выраженными. У больных АГ в сочетании с субклиническим гипотиреозом достоверно ниже были показатели физического функционирования (ФФ) (р3-1=0,002), общего здоровья (ОЗ) (p3-1=0,012) и РЭФ (p3-1=0,003), по остальным шкалам опросника получены клинически значимые различия. Таким образом, анализ качества жизни выявил его снижение по всем шкалам опросника SF-36 у пожилых больных АГ с субклиническим гипотиреозом. Поскольку уровень ФФ и ОЗ по шкалам качества жизни ассоциирован с физическим, а РЭФ – с психологическим и социальным компонентом качества жизни, то повышение уровня ТТГ от субклинического гипер - до гипотиреоза сопровождалось ухудшением физического и, соответственно, психосоциального здоровья. Сравнительный анализ реабилитационного потенциала (по уровню МФИ) и прогноза больных АГ показал, что при субклиническом тиреотоксикозе среднее значение МФИ было (–1,0±0,005); в группе эутиреоза – (0,2±0,003), причем, при низконормальном диапазоне ТТГ МФИ был отрицательным (–0,7±0,003), а при высоконормальном – положительным (0,9±0,012). При субклиническом гипотиреозе МФИ достоверно возрастал до (2,0±0,003) (p1-3=0,000). При корреляционном анализе была выявлена умеренная положительная связь значений МФИ с уровнем ТТГ (r=0,55; p=0,004), что говорит о снижении реабилитационных возможностей организма больных артериальной гипертонией и ухудшении реабилитационного прогноза при развитии субклинического гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1. У пожилых больных с АГ субклинический гипотиреоз является значимым фактором увеличения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Пожилые больные с АГ и субклиническим гипотиреозом имеют достоверно большую частоту встречаемости гиперхолестеринемии, повышения ХС-ЛПНП, достоверно больший уровень атерогенных липидов и липопротеидов, таких как – ОХ, ХС-ЛПНП и коэффициент атерогенности по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза и низконормального диапазона значений ТТГ. Статистически значимое повышение уровня ОХ, атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности выявлено у больных АГ с высоконормальным диапазоном ТТГ по сравнению с группой субклинического тиреотоксикоза.

3. У больных пожилого возраста повышение уровня ТТГ от субклинического гипертиреоза до гипотиреоза ведет к усугублению изменений суточного профиля систолического и диастолического АД. Достоверно более высокие показатели суточного мониторирования АД (уровень АД, индекс времени гипертензии) выявлены при 3-й степени АГ у больных с субклиническим гипотиреозом для диастолического, в меньшей степени – систолического АД и у больных с высоконормальным диапазоном уровня ТТГ для диастолического АД. Развитие субклинического гипотиреоза приводит к нарушению суточного ритма систолического АД в 50-70% и диастолического АД в 60-80% случаев в зависимости от степени АГ.

4. У пожилых больных с АГ частота встречаемости эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и длительность эпизодов безболевой ишемии миокарда достоверно увеличивается при субклиническом гипотиреозе, а нарушений ритма сердца в виде увеличения количества наджелудочковых экстрасистол, эпизодов наджелудочковой тахикардии в течение суток, а также минимальной и среднесуточной частоты сердечных сокращений – при субклиническом тиреотоксикозе.

5. У пожилых больных с АГ развитие субклинического гипотиреоза приводит к значимому снижению качества жизни по шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, общего состояния здоровья, способствует снижению реабилитационного потенциала и ухудшению реабилитационного прогноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Всем больным пожилого возраста с АГ наряду с исследованиями, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, необходимо определение функционального состояния ЩЖ (уровня ТТГ, свТ4 и свТ3).

2.  Пожилые больные с АГ и субклинической дисфункцией ЩЖ должны находиться под обязательным наблюдением терапевта/кардиолога и эндокринолога.

3.  Для оптимизации оценки состояния пожилых больных с АГ и субклинической дисфункцией ЩЖ целесообразно внедрение в клиническую практику определения интегральных показателей здоровья (качества жизни и реабилитационного прогноза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бакирова, патология у лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на диспансерном учете у кардиолога и проживающих в регионе средней йодной недостаточности / , // Диагностика и лечение узлового зоба: материалы третьего Всерос. Тиреоидологического конгресса, 29-30 нояб. 2004 г., Москва. – С. 84-85.

2. Заболевания щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста: диагностика, медицинская экспертиза и реабилитация: учеб. пособие / , , [и др.]. – Ижевск, 2008. – 120 с.

3. Бакирова, функционального состояния щитовидной железы и артериальной гипертонии у геронтов, проживающих в регионе йодного дефицита / // Диабет. Человек. Общество: материалы VII межрегион. медико-социального форума, посвящ. 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». – Ижевск, 2009. – С. 67-73.

4. Бакирова, риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии и состояние липидного обмена при различном уровне тиреотропного гормона у пожилых / [и др.] // Геронтологический журнал им. . – 2010. – № 3. – С. 36-41.

5. Бакирова, ишемических изменений сердца при артериальной гипертензии в пожилом возрасте (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) / // Научные ведомости Белгородского Государственного Университета. – 2010. – №– С. 62-66.

6. Бакирова, ритма сердца у пожилых больных с артериальной гипертензией при различном уровне ТТГ / // Геронтологический журнал им. . – 2010. – № 1. – С. 22-25.

7. Бакирова, риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных артериальной гипертензией при различных интервалах уровня тиреотропного гормона гипофиза / , // Практическая медицина. – Казань, 2010. – № 4 (43). – С. 112-117.

8.Организация медицинской помощи больным при наркологической зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте на фоне артериальной гипертензии : учеб. пособие / , , [и др.] – М., 2011. – 24 с.

9. Бакирова, тиреотропного гормона и структурные изменения щитовидной железы у пожилых больных с артериальной гипертонией / , , // Практическая медицина. – 2011 – № 6 (54). – С. 93-96.

10. Бакирова, ритма сердца и уровень ТТГ у пожилых больных артериальной гипертонией / , , // Эндокринология Северо-Запада России – 2011 : материалы межрегион. науч.-практ. конф., 27-28 окт. 2011 г., Санкт-Петербург. – С. 4.

11. Бакирова, изменения сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией в зависимости от уровня тиреотропного гормона / , , // VI Всероссийский конгресс эндокринологов : сб. тез., 27-31 мая 2012 г., Москва. – С. 314.

12. Бакирова, нарушений ритма сердца у пожилых больных с артериальной гипертонией в зависимости от уровня тиреотропного гормона / , , // VI Всероссийский конгресс эндокринологов : сб. тез., 27-31 мая 2012 г., Москва. – С. 315.

13. Демографические аспекты и факторы риска артериальной гипертензии в эндокринологической и наркологической геронтологии : учеб. пособие / , , [и др.]. – М., 2012. – 32 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония ПАД – пульсовое артериальное давление

ББИМ–безболевая ишемия миокарда САД – систолическое артериальное давление

БИМ – болевая ишемия миокарда СМАД – суточное мониторирование арте-

ВДАД – вариабельность диастолического риального давления

артериального давления ТГ - триглицериды

ВСАД – вариабельность систолического ТТГ – тиреотропный гормон

артериального давления ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов

ДАД – диастолическое артериальное высокой плотности

давление ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия низкой плотности

ИВ - индекс времени гипертензии ХМ ЭКГ– холтеровское мониторирование ЭКГ

КА – коэффициент атерогенности ЩЖ – щитовидная железа

МФИ – морфофункциональный индекс ФР – фактор риска

НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия

ОХ – общий холестерин