Терапия артериальной гипертонии у женщин с метаболическим синдромом в период менопаузы

Терапия артериальной гипертонии у женщин с метаболическим синдромом в период менопаузы.

Олег Петрович Шевченко, д. м.н., профессор, зав. каф. кардиологии Российского Государственного медицинского Университета, Клиническая больница Управления делами Президента РФ

Введение

Возросший интерес к проблеме метаболического синдрома у женщин в период менопаузы обусловлен большим количеством фактических данных, свидетельствующих о существенном влиянии метаболического синдрома на развитие атеросклероза, а также тем, что за последнее время наблюдается заметное увеличение его распространённости. Термин «метаболический синдром» используют, когда у одного больного имеется несколько факторов риска, таких как артериальная гипертония, инсулиновая резистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, оказывающих синергичное действие на процессы атерогенеза.

Сочетание артериальной гипертонии (АГ), инсулиновой резистентности и дислипидемии у одного больного повышает требования к медикаментозной терапии, которая, влияя на один из компонентов метаболического синдрома, не должна усиливать действие другого. Основные требования к препарату выбора для лечения АГ у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе состоят в том, чтобы он обладал высоким антигипертензивным действием, способностью улучшать метаболизм глюкозы, не ухудшать инсулиновую резистентность тканей, ограничивать влияние на сердечно-сосудистую систему нейрогуморальных факторов, снижать активность симпатической нервной системы, задержку натрия и воды, не ухудшать симптомы менопаузы.




В качестве антигипертензивных средств новой генерации, обладающих указанными эффектами, большой интерес вызывают агонисты I1-имидазолиновых рецепторов. Как было продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании, проведенном De Luca N, Izzo R, Fontana D et al. (2000), лечение агонистом I1-имидазолиновых рецепторов моксонидином (ФИЗИОТЕНЗ) в течение 8 недель вызывало достоверное улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину. Центральный механизм действия препаратов рассматриваемой группы определяется агонизмом в отношении I1-имидазолиновых рецепторов нейронов, расположенных в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга. Тем самым агонисты I1-имидазолиновых рецепторов вызывают эффекты торможения гиперактивности симпатоадреналовой системы, приводящие к снижению артериального давления (АД) и уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Артериальная гипертония у женщин в период менопаузы

С началом менопаузы, которая обычно наступает у женщин в возрасте 50-52 лет, существенно увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и ведущей причиной смерти женщин в постменопаузе становится смертность от сердечно-сосудистых болезней.

С развитием менопаузы у женщин существенно возрастает частота артериальной гипертонии, патогенез которой имеет ряд особых отличительных черт. В одной и той же возрастной группе у лиц мужского пола артериальное давление выше, чем у женщин до периода менопаузы. Это позволяет предполагать, что женские половые гормоны оказывают защитное действие в отношении развития артериальной гипертензии. Однако в период, когда происходит существенное снижение уровня эстрогенов в крови, значение АД у женщин не претерпевает изменений. Уровень АД начинает увеличиваться спустя несколько лет (рис. 1). Более того, заместительная гормонотерапия эстрогенами не снижает АД. Это служит основанием рассматривать снижение уровня женских половых гормонов как важный, но не единственный фактор патогенеза артериальной гипертонии у женщин.




Важную роль в патогенезе артериальной гипертонии у женщин может играть увеличение уровня андрогенов в крови. Повышение уровня тестостерона вызывает увеличение активности симпатической и ренинангиотензиновой систем. Тестостерон может оказывать прямое действие на канальцы почек, способствуя задержке натрия в организме. Кроме того, тестостерон увеличивает уровень в крови эндотелина и усиливает оксидативный стресс. Все перечисленное может оказывать существенное влияние на уровень АД в постменопаузе. Тем не менее, тестостероновый фактор не может полностью объяснить механизм развития артериальной гипертонии у женщин.

Рисунок 1. Уровень систолического АД в зависимости от возраста у мужчин и женщин (результаты суточного мониторирования АД).

    у женщин в возрасте 65 лет и старше артериальная гипертония выявляется в 50% случаев, у 1/3 больных имеет характер систолической АГ у женщин артериальная гипертония часто сочетается с другими компонентами метаболического синдрома: ожирением, инсулиновой резистентностью (или сахарным диабетом 2 типа), дислипидемией и др.
    артериальная гипертония является одним из наиболее важных, но модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний эффективная терапия артериальной гипертонии у женщин в постменопаузальном периоде снижает риск развития церебрального инсульта

Существенное влияние на увеличение заболеваемости артериальной гипертонией у женщин в менопаузальном периоде оказывает увеличение массы тела и ожирение. За последние 20 лет во всех промышленно развитых странах отметилось увеличение числа лиц, имеющих повышенГиперволемия Задержка натрия Увеличение артериального тонуса ную массу тела. У женщин ожирение встречается на 55-80% чаще, чем у мужчин, и преобладающее большинство среди них составляют женщины в менопаузальном периоде.




С наступлением менопаузы увеличение массы тела наблюдается у большинства женщин. Увеличение массы тела часто сопровождается повышением артериального давления, изменением липидного профиля крови и появлением синдрома инсулинорезистентности.

Увеличить
Рисунок 2. Возможные пути развития артериальной гипертонии, обусловленной гиперинсулинемией.

Артериальная гипертония и инсулинорезистентность

Артериальная гипертония и резистентность тканей к инсулину – наиболее важные компоненты метаболического синдрома. В клинической практике сочетание артериальной гипертонии и инсулинорезистентности (или сахарного диабета) встречается гораздо чаще, чем это могло бы наблюдаться, исходя из распространенности каждого из факторов в отдельности. Так, артериальная гипертония выявляется у больных сахарным диабетом 2 типа в два раза чаще, чем у лиц без сахарного диабета. Анализ распространенности этих заболеваний показывает, что взаимосвязь сахарного диабета и артериальной гипертонии не зависит от возраста или массы тела больного. Инсулиновая резистентность способствует повышению артериального давления, влияя на ряд патогенетических механизмов артериальной гипертензии. Одним из них является устранение вазодилатирующего эффекта инсулина. Гиперинсулинемия вызывает увеличение активности симпатической нервной системы и ряда других гипертензивных факторов, однако у лиц с нормальной чувствительностью к инсулину гипертензивная реакция отсутствует, благодаря вазодилатирующему эффекту инсулина. Активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, вызванная гиперинсулинемией, в условиях резистентности к инсулину сопровождается увеличением сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления и, соответственно, повышением артериального давления (рис. 2).




Важную роль в развитии артериальной гипертонии при инсулиновой резистентности, вероятно, играет дисфункция эндотелия. На фоне гиперинсулинемии повышается продукция эндотелием вазоконстрикторных веществ, в частности, эндотелина-1, тромбоксана А2, снижается образование оксида азота и простациклина, оказывающих вазодилатирующие эффекты.

Кроме того, в менопаузальном периоде, вне зависимости от наличия инсулиновой резистентности, наблюдается увеличение уровня в крови эндотелина-1. Это объясняется тем, что в менопаузу снижается образования эстрадиола, который блокирует синтез эндотелина. Эндотелин является сильным вазоконстиктором и при длительном повышении уровня в крови увеличивает реабсорбцию натрия в почках. Дополнительно к этому, эндотелин усиливает оксидативный стресс, что также способствует повышению АД.

Изменения, наблюдающиеся у женщин в постменопаузе и способствующие повышению АД:

    снижен уровень в крови этсрадиола и прогестерона увеличен индекс массы тела увеличен уровень эндотелина-1 в крови увеличен уровень оксидативного стресса повышена активность симпатической нервной системы

Метаболический синдром в менопаузе

Критерии метаболического синдрома, предложенные Всемирной Организацией Здравоохранения, включают наличие инсулиновой резистентности и не менее 2 из следующих признаков: артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст.), увеличение массы тела (индекс массы тела более 30 кг/м2), повышение уровня триглицеридов в крови, снижение липопротеидов высокой плотности, альбуминурия (табл. 1). По данным исследования NHANES III, распространённость метаболического синдрома в среднем составляет 22%. Частота выявления метаболического синдрома возрастает с увеличением возраста пациентов. Среди женщин наибольшее количество лиц с метаболическим синдромом наблюдается в возрасте старше 55 лет. Частота выявления метаболического синдрома у женщин в менопаузальном периоде варьирует от 38% до 49% (рис. 3).




Рисунок 3. Распространенность метаболического синдрома у женщин в зависимости от возраста (исследование DECODE). R. Kaaja. ESC, 2003.

Таблица 1. Критерии ВОЗ для диагностики метаболического синдрома.

1. Инсулиновая резистентность, наличие которой основывается на выявлении хотя бы одного из перечисленных признаков:

    сахарный диабет 2 типа повышение уровня глюкозы крови натощак нарушение толерантности к глюкозе нарушение транспорта глюкозы в ткани при проведении эугликемического гиперинсулинового клэмп-теста у лиц с уровнем глюкозы в крови натощак ниже 110 мг/дл

2. Наличие не менее 2 из перечисленных ниже признаков:

    прием лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление и/или повышение артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.) повышение уровня триглицеридов плазмы крови более 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) снижение уровня холестерина ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) у мужчин или менее 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) у женщин индекс массы тела более 30 кг/м2 или соотношение окружности талии к окружности бедер более 0,9 у мужчин или более 0,85 у женщин экскреция альбумина с мочой более 20 мкг/мин или отношение альбумина к креатинину более 30

Оценка эффективности антигипертензивной терапии у женщин в период менопаузы

На кафедре кардиологии РГМУ (, , ) было проведено исследование, в котором под наблюдением находились 40 женщин в возрасте 45-58 лет с естественной менопаузой, увеличением массы тела (ИМТ>25кг/м2), артериальной гипертонией 1-2 степени (уровень АД 140-179/90-109 мм рт. ст.), уровнем глюкозы натощак 6,1-6,9 ммоль/л. Больные были рандомизированы в группы лечения моксонидином (Физиотенз, «Solvey Pharma») 0,4 мг/сутки либо метопрололом 100-150 мг/сутки. Началу активного лечения предшествовал 2-недельный контрольный период. Включенные в исследование пациентки получали моксонидин либо метопролол в виде монотерапии.




По данным клинического измерения АД, терапия моксонидином и метопрололом характеризовалась высокой антигипертензивной эффективностью (рис. 4). При этом доля пациентов, у которых удалось достигнуть снижения АД менее 140/90 мм рт. ст., в группах моксонидина и метопролола существенно не различалась и составила 71% и 80% соответственно. Межгрупповые различия по изучаемым показателям как до лечения, так и спустя трехмесячный период терапии были статистически недостоверны. Существенной динамики ЧСС в группе лиц, получающих моксонидин, отмечено не было, тогда как на фоне приема b-адреноблокатора данный показатель достоверно снизился. Следует отметить, что у пациенток, включенных в исследование, исходно не отмечалось выраженной тахикардии, и уровень ЧСС до лечения в группе метопролола был все же несколько выше, чем у пациенток, рандомизированных в группу лечения моксонидином.

Рисунок 4. Динамика показателей АД и ЧСС на фоне терапии моксонидином и метопрололом.

Динамика показателей суточного мониторирования АД представлена в таблице 2. Полученные результаты свидетельствуют, что оба препарата оказывают сопоставимый по выраженности антигипертензивный эффект, особенность которого заключается в преимущественном влиянии на уровень систолического АД, что наиболее выражено в дневной период суток.

В настоящем исследовании не было отмечено достоверного влияния изучаемых препаратов на такие показатели, как вариабельность АД, суточный индекс, индекс гипертонии, индекс площади гипертонии, а также индекс "пульс-давление".




Таблица 2. Динамика средних значений АД по данным суточного мониторирования на фоне терапии моксонидином и метопрололом.

Показатель

Моксонидин

Метопролол

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

САД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное


138,4±11,6
144,8±12,3
124,9±11,6


133,5±12,7*
137,5±14,31*
116±34,5


134,0±10,5
137,0±13,0
121,0±13,5


123,0±12,0*
128,0±11,0*
106,7±16,0

ДАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное


82,0±7,55
87,8±7,8
70,3±6,6


81,6±7,7
85,9±6,7
66,0±20,4


83,3±5,0
85,0±6,6
77,0±5,0


77,0±9,0
81,0±8,0
65,0±10,0

СрАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное


100,9±8,1
106,9±8,5
88,6±7,4


98,9±8,4
103,1±8,3
79,5±24,5


100,3±7,1
102,3±8,6
92,0±8,0


92,0±8,4
96,7±8,4
78,7±11,4

ПАД, мм рт. ст.
среднесуточное
среднедневное
средненочное


58,2±9,7
59,4±9,7
56,7±9,4


55,7±8,3
55,4±9,5*
56,1±9,9


59,4±8,1
60,1±7,8
57,3±8,1


56,1±7,6
56,3±6,6*
55,1±8,7

ЧСС, уд. в мин.
среднесуточное
среднедневное
средненочное


75,6±7,7
80,6±8,4
66,4±6,8


73,9±6,2
78,3±6,6
59,8±18,2


80,3±5,9
84,0±7,6
80,7±11,7


67,7±5,3*
70,7±7,9*
58,7±8,5

САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; СрАД – среднее АД; ПАД – пульсовое АД.

Влияние физиотенза на АД во время изометрической нагрузки

С целью оценки влияния препаратов на функционально-адаптационные возможности кровообращения гемодинамические показатели регистрировались в ходе проведения велоэргометрической пробы. При этом были констатированы значительные преимущества b-адреноблокатора в отношении подавления гипертензивной реакции, возникающей в условиях данного варианта стресс-тестирования. Подобный вывод можно было сделать при анализе гемодинамических показателей, зарегистрированных уже при мощности нагрузки 50 Вт (рис. 5).




С другой стороны, результаты пробы с изометрической нагрузкой не позволяли однозначно судить о преимуществах какого-либо препарата и отражали сопоставимый эффект сравниваемых препаратов в отношении подавления гипертензивной реакции (рис. 6).

Рисунок 5. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения пробы с изометрической нагрузкой, на фоне терапии моксонидином и метопрололом.

Влияние метопролола и моксонидина на гипертензивную реакцию при выполнении физической нагрузки

Особенностью гемодинамической реакции в ответ на применение агониста I1-имидазолиновых рецепторов моксонидина в дозе 0,4 мг/сутки в сравнении с использованием b-адреноблокатора метопролола следует рассматривать отсутствие статистически значимого урежения ЧСС. Отсутствие в большинстве случаев отрицательного хронотропного эффекта при использовании агонистов I1-имидазолиновых рецепторов при назначении их в средних терапевтических дозах позволило сделать вывод о большем значении снижения периферического сосудистого сопротивления в обеспечении антигипертензивного действия моксонидина [12].

Рисунок 6. Динамика гемодинамических показателей, регистрируемых во время проведения велоэргометрической пробы, на фоне терапии моксонидином и метопрололом.

Рисунок 7. Динамика площади под кривой изменений уровня инсулина в крови на фоне терапии метопрололом и моксонидином.

Снижение инсулиновой резистентности под влиянием моксонидина у женщин с метаболическим синдромом

В ходе исследования не было выявлено статистически значимого изменения уровня гликемии на фоне приема как моксонидина, так и метопролола, что отражает динамика интегрального показателя площади под кривой уровня глюкозы в крови. Тем не менее, в группе лечения моксонидином отмечена тенденция к уменьшению, а в группе метопролола – повышение уровня глюкозы в сыворотке.




Сравнительный анализ влияния препаратов на уровень инсулина в крови – лабораторный критерий инсулинорезистентности, – свидетельствовал о достоверном снижении уровня инсулина только в группе пациенток, получающих моксонидин (рис. 7). Это отражает важную сторону эффекта данного препарата, имеющую значение в контексте патогенетической терапии артериальной гипертонии у лиц с метаболическим синдромом.

Важной стороной клинической эффективности агонистов I1-имидазолиновых рецепторов является благоприятное влияние на показатели метаболического профиля, что уже было продемонстрировано в ряде исследований. Однако в краткосрочных исследованиях достоверного влияния препаратов данной группы на метаболизм глюкозы выявить, как правило, не удается. В нашем исследовании изменения гликемии на фоне лечения агонитом I1-имидазолиновых рецепторов и b-адреноблокатором были недостоверны, носили характер тенденций, хотя и противоположно направленных. Поэтому особое значение имело изучение характера влияния исследуемых групп препаратов на гиперинсулинемию, основной лабораторный маркер инсулинорезистентности.

Рисунок 8. Динамика изменений уровня глюкозы и инсулина в крови (в %) до лечения и на фоне приема метопролола и моксонидина через 12 недель терапии.

В нашем исследовании наблюдалось снижение степени гиперинсулинемии (рис. 8), что указывает на уменьшение выраженности инсулинорезистентности и отражает корригирующее влияние моксонидина в отношении основного звена патогенеза метаболического синдрома.




Механизм влияния моксонидина на состояние инсулинорезистентности тканей в настоящее время до конца не изучен. Предполагаются как центральный, так и периферические эффекты препарата, связанные с влиянием на имидазолиновые рецепторы в поджелудочной железе и других тканях. Кроме того, моксонидин повышает чувствительность инсулиновых рецепторов, оптимизирует процессы утилизации глюкозы, улучшает секрецию инсулина [15].

Заключение

В период менопаузы у женщин существенно возрастает частота метаболического синдрома, характеризующегося сочетанием артериальной гипертонии, инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения. На возникновение метаболического синдрома заметное влияние оказывают наследственная предрасположенность, изменения уровней гормонов в крови, избыток жировой ткани, особенно в виде абдоминального ожирения. Резистеностность тканей к инсулину, вероятно, занимает центральное место в патогенезе изменений, возникающих при метаболическом синдроме.

В задачи медикаментозной терапии женщин с метаболическим синдромом в период менопаузы входит нормализация артериального давления, устранение дислипидемии и инсулиновой резистентности. При выборе средств антигипертензивной терапии необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов на обмен липидов и чувствительность тканей к инсулину. Важное место в лечении таких больных должны занимать агонисты имидазолиновых рецепторов, обладающие положительным антигипертензивным эффектом и повышающие чувствительность тканей к инсулину.

Результаты проведенного исследования показали, что агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин (Физиотенз) при использовании в качестве монотерапии артериальной гипертонии у женщин с метаболическим синдромом в менопаузе обладает высокой антигипертензивной эффективностью, сопоставимой с эффектом бета-адреноблокатора метопролола. Это отражает динамика АД при клинических измерениях, суточном мониторировании, а также во время нагрузочных проб.




Физиотенз при длительном применении характеризуется хорошим профилем безопасности и низкой частотой развития побочных эффектов. Терапия Физиотензом у женщин с метаболическим синдромом в менопаузе сопровождается уменьшением выраженности резистентности тканей к инсулину, что отражает снижение уровня инсулина в крови.

Литература

Kaplan N. M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. //Arch. Intern. Med.-1989.-V.149.- P.1Зимин , диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х. //Кардиология.- 1998.-N. 6.-c. 71-81. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come. //LancetV. 344.- P. 521-524. Sowers J. R., Standley P. R., Ram J. L. et al. Hyperinsulinemia, insulin resistance and hyperglycemia: contributing factors in pathogenesis of hypertension and atherosclerosis. // Am. J. Hypertens. – 1993.-V. 6.-P. S260-S270. Ernsberger P, Damon TH, Graff LM, et al. Moxonidine, a centrally acting anti-hypertensive agent, is a selective ligand for Il-imidazoline sites. J Pharmacol Exp Ther 1993;264:172-82. Gerin W, Rosofsky M, Pieper C, Pickering TG. A test of reproducibility of blood pressure and heart rate variability using a controlled ambulatory procedure. J. Hypertens. 1993, Oct; 11(10):1127-31. Staessen JA, Fagard RH, Lijnen PJ, Thijs L, Van Hoof R, Amery AK. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am. J. Cardiol., 1991, Apr 1;67(8):723-7. , Лупанов пробы в кардиологии. Москва, «МЕДпресс-информ», 20European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertension 2003;: , Шаварова А. А., , Шляхто показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом. Артериальная гипертензия. – 2004. – Т. 10, №1. – С. 28-32. , Бобров некоторых антигипертензивных средств на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью. – TERRA MEDICA nova. – 2003. - №4. – С. 3-7. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом. – Артериальная гипертензия. – 2004. – Т.10, №1. – С.28-32. Friedman J. E., Ishizuka T., Liu S. et al. Antihyperglycemic activity of moxonidine: metabolic and molecular effects in obese spontaneously hypertensive rats. Blood Pressure, 1998 (Suppl. 3), 32-39. Prichard B., Graham B., Owens C. Moxonidine: a new antiadrenergic antihypertensive agent. J. Hypert., 1999, 17 (Suppl. 3), 41-54. , , Шевченко синдром. – М. Реафарм. – 2004. – 141 С.



Подпишитесь на рассылку:

Артерия

Гипертония

Синдромы

Женщины и социум

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.