Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика, рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Министерство ОБРАЗОВАНИЯ

И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное агентство по образованию

государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

уНИВЕРСИТЕТ им. »

А. а. эльгаров, а. г. шогенов, л. в. эльгарова, р. м. арамисова

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ –

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для студентов медицинских вузов

НАЛЬЧИК 2007

УДК 612.133

ББК 54.10

Э 53

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой

внутренних болезней Ростовского государственного медицинского

университета, главный терапевт ЮФО

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии

Северо-Осетинской государственной медицинской академии

, , ,

Э 53 Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика: Учебное пособие. – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2007. – 100 с.

В пособии представлены современные данные об эпидемиологии и профилактике артериальной гипертонии. Особое внимание уделено профессиональным аспектам эпидемиологии гипертонии, а также гипотензивной терапии лиц операторских профессий. Данная работа – попытка систематизировать сведения о самой распространенной неинфекционной патологии – артериальной гипертонии, и, в частности, стресс-индуцированной её формы (гипертония у лиц операторских и опасных профессий). Издание явлется итогом многолетних комплексных исследований в области профилактической и клинической гипертензиологии.

Предназначено для студентов и преподавателей медицинских колледжей и вузов, а также для врачей общей практики.

УДК 612.133

ББК 54.10

Ó Кабардино-Балкарский

государственный университет, 2007

Список сокращений

АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

АО

абдоминальное ожирение

АС

атеросклероз

АКС

ассоциированные клинические состояния

БДД

безопасность дорожного движения

ВНОК

Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВОЗ

Всемирная Организация Здравоохранения

ВС

внезапная смерть

ВА

водители автотранспорта

ГБ

гипертоническая болезнь

ГЛЖ

гипертрофия левого желудочка

ГТГ

гипертриглицеридемия

ГХС

гиперхолестеринемия

ДАД

диастолическое артериальное давление

ДЛП

дислипидемия

ДТП

дорожно-транспортное происшествие

ИАПФ

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИК

индекс Кетле

ИМ

инфаркт миокарда

ИМТ

избыточная масса тела

КЖ

качество жизни

ЛВП

липопротеиды высокой плотности

ЛНП

липопротеиды низкой плотности

ЛОНП

липопротеиды очень низкой плотности

ЛОП

лица операторских профессий

ЛС

лекарственные средства

МИ

мозговой инсульт

МОАГ

Международное Общество Артериальной Гипертензии

НТГ

нарушение толерантности к глюкозе

НФА

низкая физическая активность

ОВД

органы внутренних дел

ОП

опасные профессии

ОПСС

общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАД

повышенное артериальное давление

ПЗФиК

профессионально значимые функции и качества

ПНПР

пограничные нервно-психические расстройства

ПОМ

поражения органов-мишеней

ПОО

правоохранительные органы

ПЭ

побочные эффекты

САД

систолическое артериальное давление

СД

сахарный диабет

СМАД

суточное мониторирование артериального давления

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ТГ

триглицериды

ТИМ

транзиторная ишемия миокарда

ХС

холестерин

ФР

факторы риска

ЦНС

центральная нервная система

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

ЭхоКГ

эхокардиография


Введение

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), одну треть всех причин смертности взрослого населения (15 миллионов смертей во всем мире) составляют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). За последние 50 лет они прочно удерживают первое место в структуре общей смертности населения трудоспособного возраста в экономически развитых странах мира (2003). В России ССЗ также являются основной причиной смерти населения, достигая 40 % в структуре смертности среди мужчин и женщин и превышая аналогичные показатели большинства стран Западной Европы и Северной Америки. Неблагоприятные тенденции усугубляются и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого, трудоспособного возраста. В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин составляет всего 59,4 года, а у женщин 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Высока доля ССЗ в общей структуре причин смерти и в Кабардино-Балкарии. Данные отдела статистики Минздрава Кабардино-Балкарской республики свидетельствуют: начиная с 90-х годов ХХ в., смертность населения определялась в основном (53,1-55,8 %) болезнями органов кровообращения. Таким образом, проблема предупреждения развития ССЗ остается одной из важнейших задач современной кардиологии как в России, так и в Кабардино-Балкарии.

В экономически развитых странах на уровень и тенденции смертности от ССЗ основное влияние оказывают факторы риска (ФР) развития ССЗ (, 2004). Под ФР ССЗ подразумеваются различные характеристики, способствующие развитию и прогрессированию этой группы заболеваний. Понятие ФР было введено в конце 40-х годов ХХ в. На сегодняшний день известно более 200 ФР ССЗ, и ежегодно их число увеличивается. В целом ФР разделяются на две подгруппы: немодифицируемые, воздействовать на которые невозможно, и модифицируемые, поддающиеся коррекции, как немедикаментозной, так и медикаментозной. К немодифицируемым ФР относятся: мужской пол, возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин), отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ишемической болезни сердца (ИБС) у ближайших родственников: инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть (ВС) у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет). К основным модифицируемым ФР относятся: артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), курение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2 типа, абдоминальное ожирение (АО), употребление алкоголя, низкая физическая активность (НФА), низкий социальный и образовательный статус, психосоциальный стресс.

По данным ВОЗ, в развитии преждевременной смертности от ССЗ существенную роль играют три ФР: АГ, гиперхолестеринемия (ГХС) и курение. Каждый из них (или их комбинации) ответственны за 75 % всей сердечно-сосудистой смертности. Для российской популяции наиболее значимы в настоящее время АГ и курение. Результаты многих проспективных исследований, проведенных в стране, показывают высокую распространенность этих ФР и доказывают их влияние на показатели и динамику смертности от ССЗ. Наряду с АГ и курением среди населения России широко распространены такие ФР, как чрезмерное потребление алкоголя, ДЛП, избыточная масса тела (ИМТ), гиподинамия, психосоциальный стресс. В то же время существует мнение, что роль стандартных ФР в сердечных событиях и кардиальной смерти небольшая; существенное значение в «сверхсмертности» играют социально-экономические изменения в обществе в последние десятилетия и кризисное состояние системы здравоохранения.

АГ является не только одним из ведущих ФР ССЗ, но и самым распространенным заболеванием в популяции. По данным эпидемиологических исследований, около 40 % (41,1 % женщин и 39,9 % мужчин) населения России в возрасте 15 лет и старше страда­ют АГ. Проведенные в различных странах эпидемиологические и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска ССЗ и смертности. По данным (2002), атрибутивный риск систолического артериального давления (САД) для смертности от ССЗ для женщин составляет 42 %, для мужчин – 39 %.

Для снижения заболеваемости и смертности от АГ разработана Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Система мероприятий данной программы включает не только улучшение материально-технической базы и обеспеченности лекарственными средствами (ЛС) лечебно-профилактических учреждений, повышение квалификации медицинских работников, проведение информационно-пропагандистской работы, но и создание системы динамического контроля эпидемиологической ситуации, проведение мониторинга больных с АГ (Постановление правительства Российской Федерации от 01.01.2001).

В эпидемиологических исследованиях выявлены особенности распространения АГ в различных половозрастных и профессиональных группах; продемонстрировано влияние социальной и окружающей среды на ее частоту. В разных регионах России характер воздействия факторов физической и социальной среды на население имеет свою специфику. В связи с вышесказанным чрезвычайную важность приобретает анализ состояния здоровья различных групп населения по результатам выборочных углубленных исследований, а также оценка региональных медико-социальных ФР для разработки комплексной, адаптированной к местным условиям программы по охране здоровья населения.

Доказана зависимость частоты АГ от возраста, пола, привычек поведения, питания, двигательной активности, ожирения, употребления алкоголя, места жительства и других управляемых и неуправляемых факторов. В их ряду важное место занимает профессия. Влияние ряда производственных характеристик на распространенность АГ среди шахтеров, работников табачной промышленности, горнорабочих, животноводов, работников транспорта (воздушного, автомобильного, железнодорожного), диспетчеров, военных, сотрудников органов внутренних дел, выполняющих оперативные и боевые задачи, показано в многочисленных клинико-эпидемиологических исследованиях. В последнее время количество лиц операторских профессий (ЛОП), связанных с систематическим эмоциональным напряжением и перенапряжением, имеет тенденцию к росту. К тому же социально-экономичес­кая нестабильность, обусловленная затянувшимся периодом преобразований в нашей стране, повышает роль психоэмоционального перенапряжения в становлении АГ. Свидетельство тому – выделение так называемой стресс-индуцированной формы. Поэтому профессиональные аспекты АГ должны оставаться в поле зрения врачей и ученых.

Несмотря на очевидные успехи в области клинической кардиологии и профилактической медицины, до настоящего времени недостаточно эффективно работает система контроля за повышенным артериальным давлением (ПАД) на уровне практического здравоохранения. Высокая распространенность АГ, тяжесть различных (в первую очередь, кардиоваскулярных) осложнений, значительный материальный ущерб, причиняемый обществу, подчеркивают особую актуальность и медико-социальную значимость проблемы АГ. В связи с этим вопросы, касающиеся диагностики, лечения и профилактики АГ, остаются предметом многочисленных исследований, на основе которых создаются рекомендации. В последние годы произошли значительные изменения в определении подходов к диагностике и лечению АГ. Этому послужили материалы VI Отчета Объединенной Национальной Комиссии (США) по профилактике, выявлению и лечению АГ (1997). В последующем были опубликованы Рекомендации ВОЗ и Международного Общества Артериальной Гипертензии (ВОЗ и МОАГ, 1999), которые были использованы при разработке Российских Национальных Рекомендаций (2001). Дальнейшие исследования по проблеме АГ заставили внести изменения в классификацию и принципы лечения данной патологии, что отразилось в Рекомендациях по лечению АГ Европейского Общества Артериальной Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ЕОАГ и ЕОК, 2003) и VII Отчете Объединенной Национальной Комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (2003). А в 2004 г. были утверждены Российские Национальные Рекомендации (второй пересмотр) Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК). К сожалению, необходимо признать: между научными рекомендациями и практическим здравоохранением существует значительный разрыв. Как результат – эпидемиологическая ситуация в отношении АГ мало изменилась за последние годы. Врачи амбулаторно-поликлини­чес­кого звена в своей деятельности недостаточно эффективно используют научно обоснованные способы ранней диагностики, лечения и профилактики АГ среди различных слоев населения. Научные знания не обеспечили создание системы результативного контроля за ПАД среди работающего населения, особенно той его части, которая в процессе трудовой деятельности подвергается психоэмоциональному перенапряжению и другим профессиональным факторам. Одной из причин создавшейся ситуации, наряду с недостаточно высоким профессиональным уровнем медицинских работников, является несерьезное отношение населения к своему здоровью вообще, и в частности, к АГ и ее последствиям, и как следствие – недопустимо низкий процент приверженности к лечению и его эффективности.

Изменение ситуации с АГ возможно лишь при радикальном изменении отношения к указанной проблеме на национальном уровне и определении приоритетов, методов и способов ответственной реализации комплекса мер по реальному предупреждению АГ на терапевтическом участке, предприятиях, регионе, округе, ведомствах не только путем разработки и внедрения медико-оздоровительных мероприятий, но и реализации образовательных программ.

Авторы выражают надежду, что представленные в настоящем учебном пособии современные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ и результаты собственных многолетних клинико-эпидемиологи­ческих исследований при их активном применении позволят повлиять на эпидемиологическую ситуацию с АГ, уровни заболеваемости и частоту осложнений, в т. ч. нарушений профессиональной трудоспособности.

Раздел I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Популяционные исследования, посвященные изучению АГ, красноречиво свидетельствуют о масштабности данной проблемы. В конце XX века частота АГ среди мужчин 20-54 лет значительно варьировалась в различных городах страны: 10,4 % в Якутске, 11,0 и 11,2 % в Тбилиси и Ашхабаде, 17,8 и 18,3 % в Нальчике и Ташкенте, 23,0 и 27,8 % в Москве и Таллинне, 31,1 % в Каунасе. В последние годы отмечаетcя значительный рост распространенности АГ среди населения. Обследование национальной репрезентативной выборки россиян в возрасте 15 лет и старше установило: ПАД в нашей стране имеют 42 млн человек, или 40 % (41,1 % женщин и 39,9 % мужчин) населения России. Возрастная структура распространенности АГ в Российской Федерации выглядит следующим образом: в возрасте старше 50 лет АГ страдает более половины населения, а в возрасте старше 60 лет – от 60 до 80 % населения. Эта ситуация отягощается еще и тем, что о наличии АГ знают лишь 37 % мужчин и 59 % женщин. Среди них только 22 % мужчин и 46 % женщин принимают гипотензивные препараты, а эффективность проводимой терапии еще меньше – 6 и 17 % соответственно. Сопоставимые данные получены и по Кабардино-Балкарии: эпидемиологические исследования организованного и неорганизованного городского и сельского населения республики выявили высокие уровни распространенности АГ (39-41 %) и других ФР (гиподинамия, отклонения в питании, ожирение, курение, употребление алкоголя, стрессированность, ДЛП – 45-92 %), крайне низкие показатели осведомленности (24-39 %), охвата гипотензивным лечением (10-24 %) и эффективности последнего (8-18 %) как среди мужчин, так и женщин.

АГ является не только самым распространенным заболеванием в популяции, но и одним из ведущих ФР ССЗ: мозгового инсульта (МИ) – в 80 % случаев, ИБС – в 40 % случаев. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности и смертности от ССЗ в 2-5 раз. По данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и МИ занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин в возрасте 45-74 лет на указанные болезни приходится 87,5 % случаев смерти вследствие ССЗ. Если учесть распространенность АГ и ее многочисленные осложнения (в первую очередь ИМ и МИ), то данную патологию можно считать самым тяжелым заболеванием взрослого населения. К этому следует добавить, что современные массовые эпидемиологические и клинические исследования убедительно демонстрируют явное преобладание в клинике сердечно-сосудистой патологии мягкой формы эссенциальной АГ (последняя себя практически не обнаруживает из-за отсутствия активных жалоб или невнимательного отношения индивида к собственному состоянию). В то же время, хотя индивидуальный риск МИ выше при тяжелой АГ, на долю «мягкой» АГ приходится наибольшая доля инсультов в популяции.

Традиционно клиницисты фокусируют свое внимание преимущественно на диастолическом артериальном давлении (ДАД), оценивая его индикатором успешной терапии больных АГ. Действительно, снижение ДАД на
5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения МИ на 42 %, развития ИБС – на 14 %, общей смертности вследствие ССЗ – на 21 %. Вместе с тем, результаты современных эпидемиологических работ убедительно доказывают влияние повышенного САД на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. У многих пациентов систолическая АГ может быть более важным ФР возникновения кардиальной патологии, нежели повышение ДАД, что требует систематического контроля за обоими показателями. Один из последних мета-анализов данных 10 исследований (более 9000 пациентов) показал: снижение САД в среднем на 12-13 мм рт. ст. достоверно влияло на риск развития ССЗ. При этом установлено уменьшение всех случаев ИБС на 21 %, число фатальных случаев ИБС на 27 %, общее число случаев МИ на
37 % и фатальных МИ на 36 %. Положительный эффект снижения САД продемонстрирован также в проектах SHEP и SYST-EUR (соответственно 4736 и 4695 больных АГ пожилого возраста): в первом исследовании установлено снижение частоты МИ на 36 % и ИБС – на 27 %, застойной сердечной недостаточности – на 49 %. Сопоставимое снижение риска кардиоваскулярных осложнений обнаружено и SYST-EUR.

Несмотря на определенные успехи в лечении больных АГ, смертность от МИ в мире в целом остается высокой. По данным ВОЗ (1999), за прошедшие 10 лет ежегодно из-за МИ умирало около 1 млн человек, и 15 млн выживших становились инвалидами. В развитых странах частота МИ (с поправкой на возраст) примерно одинаковая – от 350 до 480 случаев в год на
населения. Исключением являются лишь Россия – частота МИ высокая (630 случаев в год), и Франция, где частота МИ низкая (230 в год). Россия выделяется среди других промышленно развитых стран мира высокой смертностью от инсульта. Так, наша страна занимает 2 место по смертности от МИ, которая в 3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии. Более того, в отличие от Японии, США, Австралии и многих стран Западной Европы в России смертность от инсульта не только не снижается, но и растет. Поэтому крайне важна именно в нашей стране разработка и реализация системы мер первичной и вторичной профилактики МИ. Наибольшее значение для предупреждения МИ, особенно у лиц молодого и среднего возраста, имеет АГ. В большинстве проспективных исследований отмечена более тесная связь МИ с уровнем САД, чем ДАД. В проекте MRFIT среди мужчин относительный риск МИ в 10 дециле САД составил 8,2, а в 10-м дециле ДАД – лишь 4,4. Польза длительной антигипертензивной терапии у больных молодого, среднего и пожилого возраста не вызывает сомнения. По сводным данным 10 рандомизированных исследований (околопациентов 44-76 лет), длительное лечение привело к снижению АД в среднем на 14,4/6,5 мм рт. ст. При этом риск развития МИ снизился в среднем на 37 %, ИБС – на 21 %, общая смертность – на 13 %. Расчеты показывают, что для снижения риска первого МИ у больных гипертонической болезнью (ГБ) на 20 % САД следует снизить примерно на 7,8 мм рт. ст., ДАД – на 3,5 мм рт. ст. Менее очевидна польза длительной антигипертензивной терапии у лиц старческого возраста (80 лет и старше). По данным 7 рандомизированных контролируемых исследований, у больных старческого возраста продолжительное лечение достоверно снижало риск развития МИ (в среднем на 33 %) и сердечной недостаточности (на 39 %). В то же время смертность от сердечно-сосудистых причин практически не снизилась, а в некоторых исследованиях даже имела тенденцию к повышению за счет увеличения смертности от инсульта (в среднем на 10 %). Следовательно, у больных старческого возраста длительная гипотензивная терапия требует осторожного подхода. Расчеты указывают на то, что длительная антигипертензивная терапия примерно в одинаковой мере снижает риск как первого, так и второго МИ.

На частоту АГ влияют климатогеографические факторы. Так, в структуре заболеваемости населения, проживающего в условиях Севера, преобладает ГБ в сочетании с атеросклерозом (АС). Показано, что экстремальные фак­торы Севера формируют клинико-патогенетические варианты нейро-цир­куляторной дистонии с преобладанием гипертензивных реакций. Есть основания полагать, что эссенциальная АГ – это одна из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, представляющая серьезную проблему географической патологии и экологической кардиологии данного региона. Выявлена статистически достоверная связь частоты декомпенсации ИБС и ГБ с повышением уровня атмосферного давления и концентрации фенола в городском воздухе Сургута. В частности, декомпенсацию больных АГ и развитие МИ в климатических условиях Севера отмечает «сезонность»: «пик» – ежегодно в феврале-марте и октябре-ноябре.

Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция ЛЖ. ГЛЖ – независимый ФР кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, а также основное доклиническое проявление поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ИБС и ИМ, МИ и застойной сердечной недостаточности. По данным Корнелльского и Фремингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в
2-4 раза независимо от возраста, пола и др. ФР. Мужчины и женщины 35-64 лет с ЭКГ-признаками ГЛЖ по миннесотскому коду имеют соответственно в 10 и
19 раз больший риск сердечно-сосудистой смерти, чем лица того же возраста и пола без ГЛЖ. У больных с ГЛЖ возрастает риск внезапной смерти и развития желудочковых аритмий, ИБС и недостаточности кровообращения. Частота ГЛЖ у больных АГ повышается с возрастом (от 6 % в возрасте до
30 лет до 43 % – старше 70 лет) и зависит от стадии болезни (от 20 % при мягкой и более 50 % при тяжелой). Диагностика ГЛЖ обусловлена применяемым методом: от 7 % по данным ЭКГ до 45 и 70 %, cоответственно по результатам ЭхоКГ и МРТ и вентрикулографии.

Частота и особенности течения АГ зависят от ряда факторов, среди которых есть место для условий жизни и производственной деятельности. Анализ данных литературы позволяет утверждать: бесспорным прогипертоническим действием обладают психоэмоциональное перенапряжение и шум, являющиеся обязательным производственным фактором ряда профессий (административно-управленческий аппарат, инженерно-технический персонал, финансовые и научные работники, машинисты локомотивов, авиадиспетчеры, водители транспортных средств). Зависимость распространенности АГ от профессии подтверждена данными кооперативной программы, в рамках которой было обследовано более 70 тыс. работников различных предприятий в 27 регионах страны. Частота АГ среди мужчин 35-54 лет варьировала от 17,0 до 30,0 % (30,6 % у шахтеров, 22,6 % у работников автотранспортных предприятий, 26,4 % у машиностроителей Харькова, 27,4 % – Новосибирска, 27,8 % – Горького (Нижнего Новгорода). Существует мнение о правомочности признания профессии как ФР АГ. По меньшей мере, наличие профессиональных аспектов у ГБ признают ряд авторов. Однако, судя по литературе, и сегодня сохраняется полярность суждений относительно влияния профессии на развитие ГБ – от отрицания до переоценки. О высокой частоте АГ на ликеро-водочных и пивоваренных предприятиях, табачных фабриках известно было еще со 2-й половины прошлого века. Установлено влияние профессии на частоту АГ среди инженерно-технического персонала, административных, научных и счетных работников, врачей и телефонисток, радиооператоров и телеграфисток. Достаточно высокими оказались уровни распространенности АГ среди работников образования (38,4 %). Также показано влияние гиподинамии в сочетании с производственным шумом, вибрацией, статическим положением, психоэмоциональным и зрительным напряжением на частоту ПАД.

Среди водителей автотранспорта (ВА) 25-65 лет в США частота АГ у негров оказалась 31,1 %, у белых 30,8 %. В России частота АГ зависела от вида автотранспорта: чаще – среди водителей автобусов (28,6 %), реже – среди водителей грузового транспорта (22,3 %). Частота АГ у водителей большегрузных автомобилей зависела от возраста: 13,7 % в 20-29 лет и
33,0 % в 30-39 лет; при этом 75 % ВА употребляли алкоголь, 82,3 % курили, 17,2 % имели ИМТ. Показательно, что при наличии АГ частота ИБС у ВА повышалась в 2,5 раза по сравнению с лицами без АГ. Вместе с тем, были установлены особенности течения и вторичной профилактики ГБ у ВА, что позволило считать её профессионально обусловленным заболеванием.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Подпишитесь на рассылку:


Россия
могучая держава!

Артерия

Гипертония


 Курсы:

Подготовительные курсыДистационное образование и курсыПодготовительные курсыДневные курсыВечерние курсыКонкурсы профессиональныеЗаочные конкурсыКурсовые работыПрограммы курсовКурсы МЭОКурсы лекций

Студенты: Для студентов I курсаДля студентов II курсаДля студентов III курсаДля студентов IV курсаДля студентов V курсаДля студентов VI курса

Проекты по теме:

Россия - темы, архивы, порталы
XXI век в планах:
Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.