4. Правая рука расположена параллельно левой.
5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.
6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.
7. Руки врача должны быть теплыми.
II. Сравнительная перкуссия легких
Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.
Правила сравнительной перкуссии:
1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).
2. Перкуссия проводится по межреберьям.
3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.
|
12 3 4 |
Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки:
1- передняя срединная (linia mediana anterior),
2- грудинная (linia sternalis),
3- окологрудинная (linia parasternalis),
4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),
5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),
6- средняя подмышечная (linia axillaries media),
7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),
8- задняя срединная (linia mediana posterior),
9- позвоночная (linia vertebralis),
10-околопозвоночная(liniaparavertebralis),
11- лопаточная (linia scapullaris).
В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:
· уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;
· заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;
· повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;
· повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.
Интерпретация данных, полученных при сравнительной перкуссии, представлена в таблице 1
Таблица 1
Интерпретация результатов сравнительной перкуссии
Перкуторный звук | Патологические синдромы |
Притупленный (укороченный) или тупой | 1.Синдром массивного уплотнения |
Тимпанический | 1.Синдром пневмоторакса |
Коробочный | Синдром эмфиземы легких |
Притупленный (укороченный) с тимпаническим | 1.Начальные стадии воспаления легочной ткани |
III. Топографическая перкуссия легких
Цели топографической перкуссии:
1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.
У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.
3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям.
4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).
Правила топографической перкуссии:
1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).
2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.
3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку.
4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных при топографической перкуссии представлена в таблице 2.
Таблица 2
Интерпретация результатов топографической перкуссии
Изменение границ легкого | Причины |
Нижние границы опущены | 1.Низкое стояние диафрагмы |
| 1.Высокое стояние диафрагмы |
Верхние границы опущены | Сморщивание (рубцевание) |
Верхние границы приподняты | Эмфизема легких |
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1.СРАВНИТЕЛЬНУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ ПРОВОДЯТ
1) только по ребрам
2) только по межреберьям *
3) по ребрам и межреберьям
2. ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ ПРОВОДЯТ
1) только по ребрам
2) только по межреберьям
3) по ребрам и межреберьям *
3. ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ
1) смещение нижнего края вниз и ограничение его подвижности *
2) смещение нижнего края вверх и ограничение его подвижности
3) только смещение нижнего края вверх
4) только смещение нижнего края вниз
5) только ограничение подвижности нижнего края
4. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ
1) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук *
2) ясный легочный звук
3) тимпанический звук
4) притупление с тимпаническим оттенком
5) коробочный звук
Эталоны ответов на тестовые задания: 1-2); 2-3); 3- 1); 4-1)
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. У больного локальное притупление перкуторного звука под лопаткой справа. Когда это будет наблюдаться (укажите все возможные ситуации)?
2. У больного справа по передней поверхности определяется тимпанит при перкуссии от I до III ребра. При каких патологических состояниях это можно наблюдать?
3. У больного над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука. При каком заболевании это может быть?
4. Опишите характер перкуторного звука при наличии жидкости в плевральной полости.
ТЕМА 1.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Цель: научиться методу аускультации легких, уметь различать основные и побочные дыхательные шумы, интерпретировать полученные аускультативные данные.
Приступая к изучению темы, необходимо знать анатомию и топографию бронхолегочной системы.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
1. Цели и правила проведения аускультации
2. Механизмы образования основных типов дыхания
3. Виды побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры), механизмы образования, причины их появления
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
I. Цели аускультации:
1. Определение основного типа дыхания: везикулярное, бронхиальное, ослабленное везикулярное, жесткое, жесткое с удлиненным выдохом, саккадированное, амфорическое.
2. Определение побочных дыхательных шумов: хрипы (сухие, влажные), крепитация (истинная, ложная) и шум трения плевры.
При проведении аускультации фонендоскоп ставится над симметричными точками правой и левой половины грудной клетки. При определении основного типа дыхания больной дышит через нос, рот закрыт. При выслушивании побочных дыхательных шумов больному предлагается дышать глубоко через рот.
II. Везикулярное дыхание выслушивается при аускультации легких в норме (является нормальным типом дыхания) и возникает в результате колебания эластических стенок неизмененных альвеол в момент наполнения их воздухом в фазу вдоха. Колебания стенок альвеол продолжаются в начале выдоха, занимая примерно 1/3 его. У здоровых людей такое дыхание выслушивается над большей частью поверхности легких и воспринимается как равномерный непрерывный мягкий дующий шум, напоминающий звук «ф», - выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха.
Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального дыхательного шума – бронхиальное дыхание, или ларинготрахеальное дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Бронхиальное дыхание выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха (рис.4). Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный, что связано с сужением голосовой щели на выдохе. Следует помнить, что справа над верхней долей в норме так же выслушивается бронхиальное дыхание из-за расположенного здесь более короткого и широкого правого главного бронха, а также более поверхностного и горизонтально идущего правого верхушечного бронха.
Патологическое ослабленное везикулярное дыхание выслушивается локально или диффузно при патологии альвеолярой ткани. К причинам, вызывающим ослабление везикулярного дыхания, относятся следующие: уменьшение общего количества альвеол (пневмосклероз), уменьшение эластических свойств альвеол, в результате атрофии межальвеолярных перегородок, наблюдаемых при эмфиземе, воспалительное набухание альвеолярных стенок части легкого (начальная стадия крупозной пневмонии), недостаточное поступление воздуха в альвеолы по трахеобронхиальному дереву в результате образования механического препятствия (опухоли бронха, инородного тела бронха), а также при воспалении дыхательных мышц (миозит) и переломе ребер, сильной слабости и адинамии, при ограничении глубины дыхания больной половины грудной клетки (например, при сухом плеврите), накопление в плевральной полости жидкости или воздуха, проведение дыхания может полностью отсутствовать при обтурационном ателектазе.
Патологическое бронхиальное дыхание появляется при уплотнении легочной ткани. При этом колебание альвеолярных стенок легкого отсутствует, а безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки. Оно может прослушиваться во второй стадии крупозной пневмонии в связи с заполнением альвеол воспалительным экссудатом, а так же при компрессионном ателектазе, когда происходит сдавление альвеол жидкостью или воздухом, скопившимся в плевральной полости.
Жесткое дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, обусловлено сужением просвета бронхов в результате воспалительного отека слизистой, что вызывает увеличение скорости движения воздуха. При этом альвеолы с большей силой совершают колебания. Жесткое дыхание встречается при необструктивном бронхите и выслушивается над всей поверхностью грудной клетки, так как бронхит является диффузным процессом.
Жесткое дыхание с удлиненным выдохом возникает в результате выраженной обструкции бронхов, что сопровождается увеличением скорости движения воздуха преимущественно на выдохе. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом выслушивается у больных с хроническим обструктивным бронхитом.
Саккадированное или прерывистое дыхание - это дыхание, когда фаза вдоха состоит из коротких прерывистых вдохов с небольшими паузами, тогда как выдох не изменен. Саккардированное дыхание вызывается воспалительным процессом в мелких бронхах, а также в верхушках легких при туберкулезном инфильтрате. Над всей поверхностью легких саккадированное дыхание выслушивается при аускультации больного в холодном помещении, либо при заболевании мышц, нервной дрожи и так далее.
Амфорическое дыхание выслушивается при обнаружении в легком гладкостенной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом.
III. К побочным дыхательным шумам относятся сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Сухие хрипы образуются в бронхах при наличии в них вязкого секрета или сужении их просвета в результате спазма или набухания слизистой оболочки. Воздух, проходя через суженный просвет бронха, дает звуковое явление, которое носит название сухих хрипов. Сухие хрипы могут быть разнообразными по характеру в зависимости от их возникновения в крупных или мелких бронхах. Хрипы, образующиеся в мелких бронхах, обычно бывают высокими или дискантовыми. Они напоминают особый свист (свистящие хрипы), в крупных бронхах возникают, наоборот, низкие жужжащие хрипы.
Хрипы могут выслушиваться в обе фазы дыхательного цикла - во время вдоха и выдоха. Во время приступа бронхиальной астмы (при бронхоспастическом синдроме), когда имеется спазм гладкой мускулатуры бронхов и скопление в них вязкого секрета (дискринией), сухие хрипы лучше слышны во время удлиненного выдоха. Нередко они могут быть слышны даже на расстоянии от больного. Такие хрипы называются дистантными.
При бронхитическом синдроме сухие хрипы распространены диффузно по всему легкому. Выслушивание сухих хрипов изолированно в одном месте, особенно в области верхушки легкого, может служить ранним симптомом туберкулезного процесса.
Влажные хрипы могут образовываться в трахее, бронхах, в том числе в бронхах, дренирующих полость легкого, содержащую жидкость. Воздух, проходя бронхи, содержащие жидкий секрет, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Возникающий при этом звук носит название влажных хрипов.
По калибру бронхов, являющихся местом образования влажных хрипов, их принято делить их на крупнопузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые.
Крупнопузырчатые хрипы образуются в трахее или в крупных бронхах. Они носят характер клокочущих, обычно слышны на расстоянии. Крупнопузырчатые хрипы, расположенные симметрично в заднее-нижних отделах легких или по свей дыхательной поверхности, характерны для отека легких. Локально они могут выслушиваться над полостью с уровнем жидкости, соединяющейся с бронхом. В этом случае хрипы будут крупнопузырчатыми и звонкими, так как они образуются в резонирующей полости. Плотная капсула полости и перефокальное воспаление так же способдствуют хорошему проведению звука.
Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра в том случае, когда там имеются условия для скопления жидкого содержимого, например – при наличии бронхоэктазов. Причиной возникновения среднепузырчатых хрипов так же может быть гнойное воспаление при гнойном бронхите.
Большое практическое значение имеет выслушивание мелкопузырчатых хрипов (рис 13,а), которые образуются в мелких бронхах. Несмотря на то, что местом возникновения влажных мелкопузырчатых хрипов являются мелкие бронхи – причиной их возникновения является как правило воспалительный отек альвеолярной ткани легких. Выслушивание их на ограниченном участке часто свидетельствует о развитии бронхопневмонии.
Важно также различать влажные хрипы по их звучности. Влажные хрипы при изолированном остробронхитическом синдроме без снижения воздушности окружающей легочной ткани незвонкие. Это связано с тем, что воздушная ткань, расположенная вокруг бронха, глушит звуки, возникшие в бронхах. В случаях же наличия сопутствующего синдрома очагового уплотнения ткани вокруг бронха, что наблюдается при бронхопневмонии, звук, возникающий в бронхе, хорошо проводится к поверхности грудной клетки. Влажные хрипы, возникающие в полостях с плотными стенками (резонирующих полостях), приобретают звонкий характер.
Крепитация (crepitatio - треск) – побочный дыхательный шум, образующийся в результате одновременного разлипания большого числа альвеол, содержащих небольшое количество экссудата. При наличии экссудата в альвеолах во время выдоха стенки последних слипаются друг с другом и при последующем вдохе, разлипаясь, дают на высоте его то звуковое явление, которое носит название крепитации (рис. 14). Наиболее часто она выявляется при крупозной пневмонии. Крепитация выслушивается на высоте вдоха и не исчезает после покашливания, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, которые выслушиваются во время вдоха и выдоха, и нередко исчезают после кашля.
Шум трения плевры возникает при сухом плеврите в результате трения друг о друга измененных листков плевры во время дыхания и напоминает скребущее шуршанье или царапанье. Характерным для шума трения плевры является выслушивание его в обе фазы дыхания - во время вдоха и выдоха. Иногда этот шум бывает настолько грубым, что может при пальпации ощущаться рукой.
Шум трения плевры приходится в некоторых случаях отличать от крепитации по следующим признакам: 1) он выслушивается обычно в две фазы дыхания, а крепитация - только во время вдоха и на высоте его; 2) при надавливании фонендоскопом на грудную клетку этот шум усиливается, а крепитация остается без изменения.
При дифференцировании шума трения плевры от влажных хрипов следует больного попросить покашлять. Шум трения плевры при этом не изменяется, тогда как влажные хрипы могут исчезнуть. Или после выдоха, закрыв рот и нос, больной выпячивает живот, заставляя тем самым опуститься диафрагму (совершает ложное дыхание). Висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение и если у больного имеется сухой плеврит, то возникает шум трения плевры. Влажные же хрипы при проведении этой пробы не будут выслушиваться, так как движение воздуха по бронхам при этом не происходит.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1.УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ТИПОМ ДЫХАНИЯ И МЕХАНИЗМОМ ЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
Типы дыхания | Механизм образования |
1) патологического бронхиального 2) жесткого везикулярного 3) ослабленного везикулярного 4) амфорического | а) снижение эластичности легочной ткани б) массивное уплотнение легкого в) наличие крупной гладкостенной полости в легком г) сужение бронхов, спазм, вязкая мокрота д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-б, 2-г, 3-а, 4-в
2) 1-в, 2-г, 3-д, 4-б
3) 1-д, 2-а, 3-б, 4-в
2. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ДОЛЕВОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ УПЛОТНЕНИИ
1) ослабленное везикулярное дыхание
2) амфорическое дыхание
3) бронхиальное дыхание
4) жесткое дыхание
5) смешанное бронховезикулярное дыхание
3. КАКОЙ ОСНОВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫСЛУШИВАЕМЫЙ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ
1) ослабленное везикулярное дыхание
2) амфорическое дыхание
3) бронхиальное дыхани
4) жесткое дыхание
5) смешанное бронховезикулярное дыхание
4. ПОЯВЛЕНИЕ ВЛАЖНЫХ МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ ОБУСЛОВЛЕНО
1) вязкой мокротой в крупных бронхах
2) вязкой мокротой в мелких бронхах и/или их спазмом
3) жидкой мокротой в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом
4) жидкой мокротой в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани
5) жидкой мокротой в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани
5. ПОЯВЛЕНИЕ СУХИХ СВИСТЯЩИХ (ДИСКАНТОВЫХ) ХРИПОВ ОБУСЛОВЛЕНО
1) вязкой мокротой в крупных бронхах
2) вязкой мокротой в мелких бронхах и/или их спазмом
3) жидкой мокротой в крупных бронхах или полостях, сообщающихся с бронхом
4) жидкой мокротой в мелких бронхах при сохраненной воздушности окружающей легочной ткани
5) жидкой мокротой в мелких бронхах и воспалительное уплотнение окружающей легочной ткани
Эталоны ответов на тестовые задания: 1-1); 2-3); 3- 1); 4-3); 5-2)
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. При перкуссии обнаружено притупление перкуторного звука в нижних отделах легких. Дыхание там же при аускультации резко ослаблено. Укажите патологические состояния, при которых могут выявляться данные симптомы. Чем объяснить этот феномен? Какие физикальные исследования необходимо провести в этом случае?
2. На фоне каких основных дыхательных шумов развиваются следующие побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры.
ТЕМА 1.5. CЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ
Цель: научиться выявлять синдромы уплотнения легочной ткани и полости в легком на основании данных объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и данных дополнительных методов обследования (лабораторных и инструментальных).
Приступая к изучению темы, необходимо знать анатомию и топографию бронхолегочной системы.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
1. Характеристика синдромов очагового и массивного уплотнения легочной ткани (сущность синдромов, заболевания, при которых выявляются данные синдромы, объяснить патогенез симптомов)
2. Характеристика синдрома полости в легком (сущность синдрома, заболевания, при которых выявляется данный синдром, объяснить патогенез симптомов)
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
I. Синдром очагового уплотнения легочной ткани
Сущность синдрома: снижение воздушности легочной ткани на территории группы долек (до сегмента) вследствие воспалительной инфильтрации (очаговая пневмония - бронхопневмония, периферический рак легкого) или разрастание соединительной ткани (очаговый пневмосклероз). Процесс локальный.
Симптомы:
- жалобы при синдроме очагового уплотнения легочной ткани не обладают строгой специфичностью и зависят от патогенетического механизма его развития. При бронхопневмонии они включают в себя продуктивный кашель, признаки интоксикационного-воспалительного синдрома (повышение температуры тела, жар, потливость, слабость. Подробнее смотри в разделе «Синдром воспалительной интоксикации»). При периферическом раке легкого в жалобах преобладают признаки синдрома опухолевой интоксикации (см. раздел «Синдром опухолевой интоксикации»). При очаговом пневмосклерозе без сопутствующего воспаления больные жалоб, как правило, не предъявляют.
- при общем осмотре так же выявляются признаки воспалительной либо опухолевой интоксикации, при детальном осмотре грудной клетки данные неубедительны;
- при пальпации определяется локальное усиление голосового дрожания над очагом патологического процесса;
- при перкуссии там же локальное укорочение перкуторного тона;
- при аускультации на фоне локального ослабления везикулярного дыхания выслушиваются побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация (непостоянно).
Сидром очагового уплотнения легочной ткани является ведущим при очаговой пневмонии, периферическом раке легкого, очаговом пневмосклерозе.
Синдром массивного уплотнения легочной ткани
Сущность синдрома: снижение воздушности легочной ткани на территории группы сегментов или доли легкого вследствие воспалительной инфильтрации. Процесс локальный, как правило, соседствует с синдромом поражения плевры вследствие анатомической близости и распространения воспаления на плевру.
Симптомы:
- одышка свидетельствует о выраженной дыхательной недостаточности;
- кашель - о вовлечении в патологический процесс бронхов, ржавая вязкая мокрота - о богатом фибрином воспалительном экссудате, содержащем измененные эритроциты;
- боли в груди, связанные с актом дыхания - о вовлечении в патологический процесс плевры.
- при осмотре: отставание пораженной половины в акте дыхания;
- пальпаторно: усиление голосового дрожания над долей легкого;
- перкуторно: выраженное притупление перкуторного тона, иногда абсолютная тупость.
- аускультативно: в начале заболевания - ослабленное везикулярное дыхание, истинная крепитация induх; в разгаре болезни - патологическое бронхиальное дыхание; в фазе разрешения - бронхо-везикулярное дыхание, крепитация reduх, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Дополнительным аускультативным признаком, отражающим вовлечение в воспалительный процесс плевры, является шум трения плевры (относится к синдрому сухого плеврита, см. ниже).
Синдром массивного уплотнения легочной ткани является ведущим при крупозной пневмонии, а также при инфарктной пневмонии. Но в последнем случае мокрота не имеет характера «ржавой», а содержит примесь крови.
II. Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом
Сущность синдрома: образование полости в легком вследствие распада легочной ткани в результате воспаления либо опухолевого роста.
Симптомы:
- жалобы: кашель, сопровождающийся отделением обильной зловонной мокроты гнойного либо геморрагического характера "полным ртом". Отделение мокроты и кашель усиливаются при перемене положения больного, когда облегчается опорожнение полости. Подобные жалобы, зависящее от положения тела больного, носят название пастуральных.
- при осмотре: пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания;
- пальпаторно: локальное усиление голосового дрожания (резонирующая полость);
- перкуторно: при наличии тонкостенной полости, расположенной субплеврально, на ограниченном участке (локально) над полостью определяется перкуторный тон с тимпаническим оттенком. При полости, окруженной толстой капсулой определяется притупленный тимпанит (справедливо при крупной полости, диаметром не менее 4 см);
- при аускультации основным типом дыхания является резонированное бронхиальное (амфорическое) дыхание. Побычными дыхательными шумами являются влажные крупнопузырчатые хрипы. В отдельных случаях выслушивается "шум падающей капли" – симптом, подтверждающий наличие полости в легком.
- аускультативно - дыхание резко ослаблено.
Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом, является ведущим при абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, раке легкого с распадом. Подтверждается данными обзорной прямой и боковой рентгенографии, томографии. Мокрота - макроскопически трехслойная (легочной детрит, гной, слизь). При микроскопии определяется наличие зерен гемосидерина. При опухолях микроскопическое исследование мокроты позволяет выявить атипичные клетки, при туберкулезе – микобактерии туберкулеза.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМОМ И СИНДРОМОМ
Синдром | Основное дыхание |
1) массивного уплотнения (крупозная пневмония, стадия разгара) 2) очагового уплотнения 3) полости в легком | а) везикулярное дыхание б) жесткое дыхание в) ослабленное везикулярное г) бронхиальное дыхание д) амфорическое е) везикуло-бронхиальное |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-г, 2-е, 3-д
2) 1-е, 2- в, 3-г
3) 1-в, 2-б, 3-а
2. ПОСЛЕ ПРОРЫВА ОСТРОГО ОДИНОЧНОГО АБСЦЕССА В БРОНХ ОБЫЧНО НАБЛЮДАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ, КРОМЕ
1) полость с горизонтальным уровнем на рентгенограмме
2) повышение температуры тела до 39°С и выше
3) кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом
4) улучшение общего состояния
3. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ
1) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту
2) картина ателектаза
3) тяжистый легочный рисунок
4) очаговые тени
5) диффузное снижение прозрачности
4. КАКОЙ ИЗ ЭЛЕМЕНТОВ МОКРОТЫ С ДОСТОВЕРНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ДЕСТРУКЦИИ ТКАНИ ЛЕГКОГО
1) кристалы Шарко-Лейдена
2) лейкоциты
3) эластические волокна
4) спирали Куршмана
5) эритроциты
Эталоны ответов на тестовые задания: 1-1); 2-2); 3- 1); 4-3)
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
32 года, предъявляет жалобы на боли колющего характера в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Кашель с ржавой мокротой. Одышка в покое. Повышение температуры тела до 39- 40°С, озноб, общая слабость.
Из анамнеза: болен 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Лечился самостоятельно, принимал антигриппин, отхаркивающие травы.
Объективно: состояние тяжелое, цианоз губ, ЧДД 28 в мин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Ниже 4-го ребра справа притупление перкуторного звука, дыхание над местом притупления бронхиальное, там же выявляется шум трения плевры.
Общий анализ крови: Эр. - 4,1*10 12 /л, Нв - 143 г/л, Лейк. - 18*10 9/л, Э - 1%, Б - 0%, П - 12%, С - 72%, Л -12%, М - 3%, СОЭ - 42 мм/час.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования.
Задача 2
32 года, обратилась с жалобами на температуру 37,5-37,8оС, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством желтой мокроты. Больна 5 дней. Не лечилась. Раньше ничем не болела, одышка появлялась при значительной физической нагрузке
Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД –18 в мин. Справа по передней поверхности на уровне четвертого ребра притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание жесткое, в месте притупления выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования.
ЗАДАЧА 3
56 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением мокроты зеленого цвета с гнилостным запахом, одышку, резкую слабость, температура 38,1°С.
Из анамнеза: болен около 8 дней. После переохлаждения поднялась температура до 39-40°С, появился кашель с мокротой желтого цвета до 80 мл в сутки.. Не лечился. Сегодня утром внезапно при подъеме после сна выделилось большое количество мокроты зеленого цвета с прожилками крови («полным ртом»). Часто употребляет алкоголь.
Объективно: состояние средней тяжести, ЧДД 28 в мин. Голосовое дрожание усилено справа на уровне 2-4-го ребер, здесь же перкуторный звук притупленный с участком тимпанита. Дыхание над местом тимпанита амфорическое с наличием крупнопузырчатых влажных хрипов.
Биохимический анализ крови: СРБ (+++), фибриноген – 6 г/л, общий белок 56 г/л, γ –глобулины 23%
Общий анализ мокроты:
Цвет желто-зеленый
Характер гнойный
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
