Сборник заданий для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов стоматологического факультета, часть I (стр. 4 )

Анализ крови: эр-3,0 *10 12/л., Hb-80 г/л., ретикулоциты – 3%, СОЭ-12 мм/ч,

железо сыворотки – 7,6 мкмоль/л. ( в N 5,2мкм, л)

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2.Оцените картину крови.

3. Для какой патологии характерны данные изменения

ЗАДАЧА 2

18 лет направлена к стоматологу для санации очагов инфекции.

Лечилась у терапевта около 10 дней по поводу умеренной боли в горле, слабости, субфебрильной температуры. После проведенного противовоспалительного лечения температура и слабость продолжали держаться. Была направлена к гинекологу, отоларингологу и стоматологу для выявления очагов инфекции. Гинеколог и отоларинголог никакой патологии не выявили. Стоматолог обнаружил наддесновые зубные камни. После удаления камней у больной появилось кровотечение из десен, которое в течение 10 минут с трудом после применения гемостатической губки было остановлено.

1. Какой наиболее вероятный ведущий синдром?

2. Какое обследование необходимо назначить больному для постановки диагноза?

Глава 3

СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В КАРДИОЛОГИИ

ТЕМА 3.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Цель: научиться методике проведения расспроса кардиологического больного (выявление жалоб, сбор анамнеза), общего осмотра (положение больного, внешний вид, кожные покровы, наличие отеков), осмотра и пальпации области сердца и крупных сосудов (наличие сердечного горба, выявление патологической пульсации и характеристика верхушечного толчка), перкуссии границ относительной тупости сердца, определение свойства периферического пульса.

Приступая к изучению темы, необходимо знать анатомию и топографию сердца, крупных и коронарных сосудов.

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1. Особенности жалоб при заболеваниях сердца.

2. Особенности анамнеза кардиологического больного.

3. Осмотр области сердца и крупных сосудов.

4. Пальпация области сердца.

5. Перкуссия границ абсолютной и относительной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение талии сердца. Виды конфигураций сердца.

6. Артериальный пульс, его свойства, методика исследования и диагностическое значение.

7. Что такое венный пульс, его диагностическая значимость.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

I. К основным жалобам кардиологических больных относятся :

1.  Боли в области сердца

2.  Сердцебиение, перебои в работе сердца

3.  Одышка, приступы удушья, кашель

4.  Отеки, боль в правом подреберье

5.  Головные боли, головокружение

Следует помнить, что боли при стенокардии в типичных случаях локализуются за грудиной; носят давящий. сжимающий характер (симптом "кулака"), иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку; возникают на определенную стандартную и нервно-психическую нагрузки, купируются либо в покое, либо после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.

При кардиалгиях, не связанных с нарушением коронарного кровотока, боль продолжительная (более 20-25 мин, до нескольких часов), локализуется в области верхушки сердца и (или) слева от грудины, не купируются нитроглицерином.

Кашель и одышка являются признаками левожелудочковой недостаточности, связанные с застоем крови в малом круги кровообращения

Следует помнить: для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) данных симптомов в горизонтальном положении больного, при этом усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Необходимо помнить: для "сердечных" отеков характерно первоначальное появление на нижних конечностях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. Проявлением сердечной правожелудочковой недостаточности являются боли в правом подреберье, они связаны с застоем крови в печени и растяжением Глиссоновой капсулы.

II. При сборе анамнеза кардиологического больного необходимо

обращать внимание на следующие моменты:

1.  Ранее перенесенные заболевания - частые ангины, скарлатины дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).

2.  Связь начала заболевания с физическими психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).

3.  Контакт с токсическими веществами в быту или на производстве (бензол, свинец, ртуть, бериллий и т. д.) для диагностики миокардиодиопатии.

4.  Выявление ожирения, артериальной гипертонии, малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.

5.  Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной гипертонии; алкоголизм - причина развития миокардиодиопатии.

6. Наследственность. Наличие болезней сердечно-сосудистой системы у близких родственников: ревматизм, ИБС, гипертоническая болезнь.

III. При проведение общего осмотра обращают внимание на общий вид больного, положение его в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков, своеобразной формы концевых фаланг (пальцев в виде барабанных палочек), конфигурацию живота.

Необходимо помнить, что при нарушении кровообращения появляется цианоз наиболее отдаленных участков тела, который носит название – акроцианоз.

При митральном стенозе появляется характерная феолетово-красная окраска щек, кончика носа – «митральное лицо» При аортальных пороках кожа и видимые слизистые обычно бледные .

При осмотре шеи обращают внимание на состояние сосудов. Пульсация сонных артерий «пляска каротид» наблюдается при недостаточности клапанов аорты Набухшие шейные вены характерны для правожелудочковой недостаточности. Цвет "кофе с молоком" - желтовато-серый: сочетание бледности, желтушности, землистости (признак длительной интоксикации) встречается при бактериальном эндокардите. Пятна Лукина-Либмана.- кровоизлияния на конъюктивах, переходных складках век, наблюдаются при бактериальном эндокардите.

IV. Пальпация сердца. Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья».

В норме верхушечный толчок определяется на 1,0 - 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье

Смещение верхушечного толчка наблюдается:

1.  Кнаружи - при гипертрофии левого желудочка либо при резком расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вправо.

2.  Кнаружи и вниз при дилатации левого желудочка, особенно при аортальных пороках, гипертонической болезни, кардиомиопатиях.

3.  Вправо может быть при левостороннем гидро - и пневмотораксе.

4.  Вверх при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность и т. д.)

Сердечный толчок определяется слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне, образованной правым желудочком. В норме не определяется. Появление свидетельствует о гипертрофии правого желудочка.

Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе.

V. Методом перкуссии можно определить зону проекции сердца и его отдельных камер на переднюю грудную клетку, также конфигурацию сердца и сосудистого пучка

В норме границы относительной сердечной тупости расположены:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая - на 1,0 - 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхущечным толчком;

верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА РАВНА

1) 5-6см

2) 7-8см

3) 4-5см

4) 3-4см

5) 8-9см

2. ПУЛЬСАЦИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ («ПЛЯСКА КАРОТИД» НАБЛЮДАЕТСЯ

1) стеноз устья аорты

2) недостаточность клапана аорты

3) недостаточность митрального клапана

4) стеноз митрального клапана

5) недостаточность трехстворчатого клапана

3. ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА В НОРМЕ РАСПОЛОЖЕНА

1) на уровне II ребра

2) на уровне II межреберья

3) на уровне III ребра

4) на уровне III межреберья

5) на уровне IV ребра

4. ВЫРАЖЕННЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК И ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О НАЛИЧИИ

1) гипертрофии левого желудочка без выраженной его дилатации

2) гипертрофии и дилатации левого желудочка

3) гипертрофии и дилатации правого желудочка

4) сращения листков перикарда (слипчивый перикардит)

5) постинфарктной аневризмы передней стенки левого желудочка

5. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПУЛЬСАЦИЕЙ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА И ЕЕ ПРИЧИНОЙ

1) во II межреберье справа у края грудины 2) во II межреберье слева у края грудины 3) в IV межреберье слева у края грудины 4) в яремной ямке

а) гипертрофия правого желудочка б) гипертрофия левого желудочка в) расширение легочной артерии г) аневризма дуги аорты д) расширение или аневризма восходящей части аорты

Выберите правильное сочетание ответов:

1) 1-г, 2-б, 3-а, 4- д;

2) 1-д, 2-в, 3-б, 4-г ;

3) 1-д, 2-в, 3-а, 4-г.

6. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРАНИЦ СЕРДЦА ПРИ ДИЛАТАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1) расширение границ относительной тупости сердца влево и вниз

2) смещение верхних границ относительной сердечной тупости вверх и влево

3) увеличение границ относительной сердечной тупости вправо и влево (за счет смещения границ абсолютной тупости)

4) увеличение границ относительной сердечной тупости вправо

7. КАКИМ ОТДЕЛОМ СЕРДЦА ОБРАЗОВАНА ПРАВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ

1) правое предсердие

2) правый желудочек

3) левый желудочек

4) ушко левого предсердия и conus pulmonalis

5) аорта (восходящая часть)

Эталоны ответов на тестовые задания: 1-1); 2-2); 3- 3); 4-3); 5- 3); 6-1);7-1)

CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1.  При осмотре молодого больного обнаружено выпячивание грудной клетки в области сердца, пепельный цианоз губ. Как называется эта форма грудной клетки?

2.  Во втором межреберье у левого края грудины определяется разлитая резистентная пульсация, синхронная с сокращениями сердца. Когда это бывает?

3.  У больного определяется АД 180/40 мм рт. ст. Какие свойства пульса изменятся при этом?

4.  Опишите характеристику пульса при мерцательной аритмии.

ТЕМА 3.2. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ И ШУМЫ СЕРДЦА

Цель: научиться методике аускультации сердца; научиться выслушивать нормальные тоны сердца, различать I и II тон, распознавать патологию тонов сердца; научиться выслушивать и распознавать систолический и диастолический шумы сердца, дифференцировать функциональные и органические сердечные шумы; научиться правильно интерпретировать полученные клинические данные.

Приступая к изучению темы, необходимо знать фазы сердечного цикла, механические и звуковые проявления сердечной деятельности.

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1.  Аускультация сердца. Последовательность оценки аускультации сердца.

2.  Объясните происхождение I и II тонов сердца. Нарисуйте нормальное соотношение тонов сердца при аускультации в 5 точках.

3.  Причины изменения звучности I тона. Нарисуйте схему ослабления I тона. Нарисуйте схему усиления I тона. Причины изменения звучности второго тона. Нарисуйте схемы. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Объясните происхождение III и IV тонов сердца. Нарисовать схему ритма галопа. Ритм перепела. Нарисовать схему. Отличие от ритма галопа.

4.  Функциональные и органические шумы сердца, происхождение, различия.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

I. Аускультация сердца, т. е. выслушивание звуковых явлений, сопровождающих механическую деятельность сердца.

Последовательность оценки аускультации сердца

I. Оценка тонов сердца

1.  Громкость (ясность)

2.  Ритмичность

3.  ЧСС

4.  Соотношение тонов во всех точках. Ритм (двух, - трехчленный)

II. Наличие шумов.

1.  Отношение их к фазам сердечного цикла (систолические, диастолические)

2.  Локализация (точка наилучшего выслушивания).

3.  Иррадиация шума.

4.  Характеристика шума (звучность, тембр, громкость, форма)

II. У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим.

К основным компонентам первого тона относятся : клапанный, мышечный, предсердный и сосудистый.

К компонентам второго тона относятся: клапанный и сосудистый

Следует помнить, что первый тон оценивается на верхушке сердца, он более громкий и четкий чем второй. На основании сердца оцениваем второй тон, который более отчетливо выслушивается.

III. Изменения тонов сердца:

1. изменение громкости основных тонов (I и II);

2. расщепление (раздвоение) основных тонов;

3. появление дополнительных тонов (III и IV), тона открытия митрального клапана.

Примеры изменения громкости основных тонов

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

I тон ослаблен вследствие:

1.  Поражения клапанов сердца прежде всего митрального, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона.

2.  При диффузных поражениях миокарда (миокардит, кардиосклероз, гипертрофии левого желудочка), так как ослабевает мышечный компонент.

I тон усилен вследствие:

Увеличения скорости сокращения желудочков, преимущественно за счет укорочения диастолы и недонаполнения желудочков (митральный стеноз, экстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоз, невроз сердца)

II тон ослаблен вследствие:

1.  При поражении клапанов аорты и легочной артерии происходит нарушении их захлопывания (недостаточность аортального клапана и легочного ствола)

2.  При низком давлении в крупных сосудах и уменьшении их кровенаполнения. (снижение АД /коллапс/, стеноз аортального клапана./).

II тон усилен вследствие:

Увеличения скорости "захлопывания" клапанов (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, легочное сердце, тиреотоксикоз, невроз сердца)

При усилении II тона на аорте говорят об акценте II на аорте, который возникает при артериальной гипертензии и склеротических изменениях аорты.

При повышении давления в малом круге кровообращения возникает акцент II тона на легочной артерии.

IV. Шумы сердца - сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:

-  диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;

-  скорости кровотока (линейной или объемной);

-  вязкости крови.

Шумы возникающие в систолу называются –систолические, в диастолу –диастолические. Они делятся на органические и функциональные.

1. Органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки);

2.Функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушения клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижения вязкости крови. Условно делят на три группы:

1.  Динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);

2.  Анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения;

3.  Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в том числе у больных с органическими заболеваниями сердца.

Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо заболеваний сердца и поэтому получили название "невинных" шумов.

Таблица 4

Отличие функциональных шумов от органических

Признак	Органические	Функциональные
По фазе сердечной деятельности	Систолические и диастолические	Как правило систолические
По интенсивности	Грубые, средней силы	Тихие
По длительности	Продолжительные	Короткие
По проведению	Проводятся	Не проводятся
Места выслушивания	Во всех точках	Чаще выслушиваются основании сердца
Постоянство	Стабильные	Лабильные

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ПРИ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В БОЛЬШОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ БУДЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ

1) ослабление II тона на аорте

2) только акцент II тона на аорте

3) только расщепление II тона на аорте

4) акцент и расщепление II тона на аорте

2. ПРИ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА БУДЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ

1) ослабление II тона на легочной артерии

2) только акцент II тона на легочной артерии

3) только расщепление II тона на легочной артерии

4) акцент и расщепление II тона на легочной артерии

3. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) ритм "перепела

2) ритм галопа

3) систолический шум на аорте

4) диастолический шум на верхушке

5) мерцательная аритмия

4. КАКИЕ УТВЕРЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО I И II ТОНОВ НЕВЕРНЫ

1) I тон на верхушке сердца сильнее, громче, продолжительнее II, следует после большой паузы

2) II тон следует после малой паузы, лучше выслушивается на основании сердца

3) I тон совпадает с верхушечным толчком

4) верхушечный толчок совпадает со II тоном

5) 1) I тон на верхушке сердца сильнее, громче, продолжительнее II, следует после небольшой паузы

5. УКАЖИТЕ КАКИЕ СВОЙСТВА ШУМА НЕ ОЦЕНИВАЮТСЯ ПРИ ВЫСЛУШИВАНИИ СЕРДЦА

1) фаза сердечного цикла (систола, диастола), в котором возникает шум

2) место наименьшего выслушивания

3) проведение шума

4) характер шума

5) сила шума

6. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ

а) первый тон

б) второй тон

в) тон открытия митрального клапана

г) диастолический шум

д) ритм галопа

Выберите лучшее сочетание ответов:

1) а, б, в

2) а, б

3) а, б, д

4) а, б, г

5) б, в, д

Эталоны ответов на тестовые задания: 1-2), 2-4), 3-2), 4-4), 5-2), 6-2)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. У больного мерцательная аритмия. Дайте характеристику пульса и аускультативной картины сердца.

2. На верхушке сердца у больного выслушивается систолический убывающий шум, который проводится в подмышечную впадину. Какой порок сердца Вы предполагаете?

3. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, сила его нарастает во 2-м межреберье справа. Он хорошо проводится на сонные артерии, но не выслушивается в подмышечной впадине. О каком поражении сердца можно подумать.

4. Во 2-м межреберье справа, в точке Боткина и на верхушке выслушивается диастолический шум. Какой клапанный порок можно заподозрить. Как изменится второй тон и где?

ТЕМА 3.3. ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Цель: научить расшифровке ЭКГ, выявлению простых нарушений ритма и проводимости (экстрасистолии, мерцательной аритмии), изменения при инфаркте миокарда.

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1.  автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость, рефрактерность сердца

2.  строение и функции проводящей системы сердца (синусный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, правая и левая ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье)

3.  потенциалы действия и ионные токи кардиомиоцитов

4.  вектор ЭДС сердца

5. зубцы, интервалы и сегменты

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1. Порядок расшифровки ЭКГ

2. Правила построения треугольника Эйнтховена, визуальное определение электрической оси сердца

3. ЭКГ признаки нарушения ритма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий

4. ЭКГ- признаки гипертрофии предсердий и желудочков

5. ЭКГ- признаки острого коронарного синдрома

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. УВЕЛИЧЕНИЕ ЗУБЦА R В V5, V6 ПО СРАВНЕНИЮ С V4 СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ

1) о гипертрофии левого предсердия

2) о гипертрофии левого желудочка

3) о гипертрофии правого предсердия

4) о гипертрофии правого желудочка

5) о гипертрофии обоих желудочков

2. УШИРЕННЫЙ (>0,12 с), ЧАСТО ДВУГОРБЫЙ ЗУБЕЦ Р СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ

1) о гипертрофии левого предсердия

2) о гипертрофии левого желудочка

3) о гипертрофии правого предсердия

4) о гипертрофии правого желудочка

5) о гипертрофии обоих желудочков

3. ПРИЗНАКАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЯВЛЯЮТСЯ

1) различная длительность R-R; волны F

2) одинаковая длительность R-R; волны F

3) различная длительность R-R; волны f

4) одинаковая длительность R-R; волны f

5) различная длительность R-R

4. ПРИ ОТКЛОНЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ ВЛЕВО

1) R II > R I > R III

2) R I> R II > R III ;SIII глубокий

3) R III> R II > R I ; SI глубокий

4) R I> R II > R III ;SI глубокий

5) R III> R II > R I ; SIII глубокий

5. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ

1) ишемии

2) повреждения

3) некроза

4) нарушение ритма

5) нарушение проводимости

Эталоны ответов на тестовые задания: 1-2), 2-1), 3-3), 4-2), 5-3)

ТЕМА 3.4. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА И ЭНДОКАРДА

Цель: научиться выявлять синдром поражения миокарда и эндокарда на основании данных объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Понятие о пред - и постнагрузке сердца

2.Закон Франка-Старлинга

3.Компенсаторные механизмы при сердечной недостаточности

4.Строение клапанного аппарата сердца

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1. Синдром поражения миокарда. Определение, причины возникновения, ведущие признаки.

2.  Основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда. Причины поражения эндокарда и приобретенных пороков сердца.

3.  Аускультативная картина пороков сердца.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

I. Синдром поражения миокарда

Синдром поражения миокарда развивается в результате нарушенияосновных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, дистрофии, гипертрофии.

В синдром поражения миокарда входят: кардиомегалия, нарушение ритма и проводимости, недостаточность кровообращение и кардиалгия.

Синдром кардиомегалии - гипертрофия и дилатация отдельных (или всех) камер сердца.

Клинически проявляется: колющими болями в области сердца, при перкуссии увеличением размеров сердца, при аускультации ослабление 1 тона.

Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое.

Левожелудочковая недостаточность клинически проявляется застойными явлениями в малом круге: одышкой (особенно при физической нагрузке), приступами удушья (чаще по ночам), сердцебиением, сухим кашлем, нередко кровохарканьем, быстрой утомляемостью; акроцианозом; в легких прослушивается жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоем мелкопузырчатых хрипов, незвучная крепитация.

Правожелудочковая недостаточность проявляется застойными явлениями в большом круге кровообращения: тяжестью и болями в правом подреберье, жаждой, уменьшением диуреза, увеличением и чувством распирания живота, одышкой при движении; акроцианозом, набуханием шейных вен, отеками на ногах, в тяжелых случаях появлением асцита; печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен.

Нарушение ритма и проводимости - изменение частоты, последовательности ритма сердечных сокращений, связанных с функциональными изменениями или анатомическим повреждением проводящей системы сердца.

Кардиалгия – боль тупого, ноющего, колющего характера; с локализацией в области верхушки сердца и/или слева от грудины без типичной иррадиации;

продолжительность более 20-25 минут, до нескольких часов; не купируется нитроглицерином.

II. Синдром поражения эндокарда проявляется поражением внутренней оболочки сердца токсико-воспалительного (специфического или неспецифического характера) или склеротического характера, ведущее к возникновению клапанного порока вследствие сморщивания, изъязвления или склерозирования клапанов.

Основные причины

•  Ревматическая болезнь сердца.

•  Инфекционный эндокардит.

•  Сифилис.

•  Атеросклероз

К числу прямых признаков синдрома поражения миокарда относятся:

-  аускультативные симптомы: патогномоничные для данного порока сердца изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов;

-  пальпаторные данные, являющиеся эквивалентами аускультативных (например, систолическое и диастолическое дрожание).

-  Основной метод выявления "прямых" симптомов - аускультация, которая может быть дополнена эхокардиоскопией (ЭХО-КС

К "непрямым", "косвенным" симптомам относятся симптомы, обусловленные:

•  синдромом кардиомегалии вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии и дилатации различных отделов сердца;

•  синдромом сердечной недостаточности.

•  Основной метод выявления "косвенных" симптомов: перкуссия, рентгенография, ЭКГ и ЭХО-КС.

III. Аускультативная картина пороков сердца

1. Недостаточность митрального клапана

На верхушке сердца выслушиваются:

а) Ослабление первого тона (вследствие негерметичного смыкания клапанов),

б) систолический шум (регургитация части крови из желудочков в предсердие во время систолы желудочков)

2. Стеноз митрального клапана

На верхушке сердца (первая точка аускультации) выслушиваются

а) «хлопающий усиленный I тон (вследствие недонаполнение кровью левого желудочка и уплотнением створок самого митрального клапана);

б) появление добавочного тона после II тона (щелчок открытия митрального клапана), вследствие удара крови об недооткрытые склерозированные клапаны;

в) диастолический шум, при синусовом ритме с пресистолическим усилением и диастолическим дрожанием (выявляется пальпаторно).

3. Недостаточность аортального клапана

На основании сердца, в области проекции аортального клапана (вторая точка аускультации) выслушиваются:

а) ослабление второго тона (нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты)

б) убывающий диастолический шум (регургитация крови из аорты в левый желудочек)

4. Стеноз клапанов аорты

Во второй точке аускультации выслушиваются:

а) ослабление второго тона (из-за сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов)

б) диастолический ромбовидный шум (турбулентный ток крови, возникающий в диастолу, обусловлен затрудненным движением крови из левого предсердия в левый желудочек)

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. УКАЖИТЕ ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) острый инфаркт миокарда

2) аортальная недостаточность

3) недостаточность 3-х створчатого клапана

4) легочное сердце

5) аортальный стеноз

6) митральный стеноз

7) митральная недостаточность

2. УКАЖИТЕ ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ЛЕВОПРЕДСЕРДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) острый инфаркт миокарда

2) аортальная недостаточность

3) недостаточность 3-х створчатого клапана

4) легочное сердце

5) аортальный стеноз

6) митральный стеноз

7) митральная недостаточность

3. УКАЖИТЕ ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) острый инфаркт миокарда

2) аортальная недостаточность

3) недостаточность 3-х створчатого клапана

4) легочное сердце

5) аортальный стеноз

6) митральный стеноз

7) митральная недостаточность

4. КАКОЙ РИТМ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1) ритм "перепела"

2) протодиастолический ритм галопа

3) пресистолический ритм галопа

4) систолический ритм галопа

5) суммационный ритм галопа

5. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ДАННЫМИ АУСКУЛЬТАЦИИ

Заболевания	Аускультативные признаки
1) недостаточность митрального клапана 2) стеноз митрального клапана	а) ослабление второго тона и систолический шум на аорте б) ослабление первого тона систолический шум на верхушке в) хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке г) ослабление второго тона диастолический шум на аорте

Выберите лучшее сочетание ответов:

1) 1- б, 2- в

2) 1-в, 2-б

3) 1-г, 2- а

6. ПРИ КАКОМ ПОРОКЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИМПТОМ МЮССЕ

1) аортальный стеноз

2) аортальная недостаточность

3) митральный стеноз

4) митральная недостаточность

5) недостаточность трикуспидального клапана

7. УКАЖИТЕ СИМПТОМ АБСОЛЮТНО ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ВНЕШНЕГО ВИДА БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗОМ УСТЬЯ АОРТЫ