Высокие технологии в лечении артериальной гипертонии

Высокие технологии в лечении артериальной гипертонии

Сегодня артериальная гипертония (АГ) является главной проблемой здоровья населения. Благодаря широкой распространенности и тяжелым осложнениям: инфаркт миокарда и инсульт мозга артериальная гипертония является ведущей причиной инвалидизации и смертности взрослого населения и значительного экономического ущерба в виде прямых (расходы на лечение/социальную помощь) и непрямых (снижение производительности труда из-за частых случаев временной/ стойкой нетрудоспособности) затрат. Успешное лечение и профилактика АГ – наиболее эффективный способ снижения смертности населения и повышения производительности труда. Объективные подтверждения такой высокой социальной значимости АГ были получены в США. По данным национального института здравоохранения США в результате проведения активной программы борьбы с артериальной гипертонией с 1972 по 1994 гг.(NHANES II - NHANES III) распространенность артериальной гипертонии уменьшилась с 36,3% до 20,4%, а средний уровень давления в популяции - на 10/5 мм рт. ст., что привело к снижению смертности от инсульта мозга на 60% и от инфаркта миокарда на 53%[1].

Благодаря такой высокой социальной значимости артериальная гипертония занимает первое место по объему затрачиваемых сил и средств на разработку методов ее лечения и профилактики. Результатом этих затрат стала разработка и испытание многочисленных фармацевтических средств для снижения артериального давления – гипотензивных препаратов. Несмотря на различия в механизме действия, химической структуре и физическим свойствам результат их применения по данным больших контролируемых клинических исследований примерно одинаков – снижение артериального давления на 10/5 мм рт. ст. [2], т. е. относительно небольшой. Соответственно, с помощью одного гипотензивного препарата эффективное снижение артериального давления(т. е. до целевого уровня 140/90 мм рт. ст.) возможно только при мягкой АГ в пределах 150/95 мм рт. ст. При более высоких значениях необходимо принимать уже несколько гипотензивных препаратов. По данным крупнейшего клинического исследования ALLHAT с участием более 33000 пациентов с АГ только у 49% был достигнут контроль артериального давления с помощью 1-2 препаратов. Это означает, что более 50% пациентов для достижения целевого уровня требовался постоянный прием комбинации 32-х и более гипотензивных препаратов, а у значительной части до 30% снижение артериального давления не удается достигнуть даже при строго контролируемом приеме 3-х и более препаратов[3]. Такая форма заболевания называется резистентной гипертонией, т. е. не поддающейся лечению. Данной группе пациентов современная медицина не может предложить ничего другого кроме приема большого количества лекарств без существенного эффекта, но с частыми побочными реакциями.

Гипотензивные препараты не обладают избирательным действием на сердце и сосуды, но влияют на все органы и системы без исключения, что является причиной частых и многочисленных побочных эффектов медикаментозной терапии, многие из которых неблагоприятны. В целом лечение артериальной гипертонии с помощью гипотензивных препаратов можно охарактеризовать следующим образом. Медикаментозное лечение артериальной гипертонии не способно вылечить данное заболевание, не может вызвать стойкого перерыва(ремиссии) в его течении, а лишь позволяет уменьшить его проявления(симптомы) и замедлить развитие осложнений, т. е по сути является симптоматической терапией. Заболеваемость и смертность среди пациентов регулярно принимающих гипотензивные препараты остается значительно выше, чем у лиц с нормальным уровнем артериального давления. Поскольку медикаментозная терапия не вылечивает артериальную гипертонию, то должна проводиться пожизненно. При этом многолетний прием препаратов с побочными эффектами способен привести к серьезным повреждениям других органов и систем.

В настоящее время в условиях широкого применения медикаментозной терапии распространенность артериальной гипертонии не только не снижается, но, наоборот, растет, приводя к соответствующему увеличению частоты инвалидизации и смертности населения[6]. Другими словами, если на индивидуальном уровне медикаментозная терапия артериальной гипертонии обладает хотя бы частичным положительным действием, то на популяционном уровне она явно не эффективна.

Низкую эффективность существующего лечения АГ является следствием того, что, несмотря на стремительное внедрение современных достижений науки техники в самых различных областях медицины подходы к лечению артериальной гипертонии принципиально не менялись в течение последних 50-ти лет.

Однако, менее года назад международной группой исследователей было предложено принципиально новое направление в лечении АГ – малоинвазивные(малотравматичные) эндоваскулярные методы избирательного воздействия на механизмы регуляции давления в системе кровообращения. В рамках данного направления был испытан метод эндоваскулярной радиочастотной модификации симпатических сплетений в стенке почечных артерий. Принципиально данная технология представляет собой воздействие переменным током с частотой 400-500 Гц на симпатические нервные волокна, располагающиеся в стенке почечной артерии, по которым у пациентов с АГ осуществляется избыточная стимуляция почек, приводящая к задержке воды в организме, увеличению объема внутрисосудистой жидкости и повышению артериального давления. В результате целенаправленного воздействия, производимого через эндоваскулярный катетер, введенный в почечную артерию, проведение нервных импульсов подавляется, что приводит к устранению избыточной стимуляции почек со стороны нервной системы – основного механизма поддержания высокого артериального давления. Из организма выводится избыток воды, уменьшается объем внутрисосудистой жидкости, а вслед за ним и давление.

Клинические испытания данного метода были выполнены в группе пациентов с резистентной артериальной гипертонией (средний уровень 170/100 мм рт. ст. на фоне приема в среднем 4,5 препаратов в полной дозе). Согласно результатам проведенных испытаний эффект данного воздействия - стойкий и нарастает во времени, достигая к концу года абсолютного снижения артериального давления в среднем на -25/-15 мм рт. ст., что до этого времени являлось абсолютно невозможным в данной группе пациентов с резистентной(неподдающейся лечению) гипертонией. При этом сама процедура была безопасна и не приводила к нарушению функции почек или стойким повреждениям сосудов. Примерно в 3-4% случаев наблюдались местные осложнения, связанные с пункцией артерии и внутриартериальным введением электродов, которые были легко устранимы[4].

Учитывая средний эффект одного гипотензивного препарата в виде снижения артериального давления на -10/-5 мм рт. ст., вышеуказанный результат эндоваскулярного вмешательства эквивалентен постоянному приму более 3-х гипотензивных препаратов при отсутствии побочных эффектов и существенных материальных затрат, связанных с постоянным медикаментозным лечением. При этом, данный выраженный и стойкий гипотензивный эффект был достигнут менее, чем 1 час, и у тех, у кого артериальная гипертония вообще не поддавалась лечению.

Такая фантастическая эффективность и относительная безопасность инновационного метода вмешательства открывает совершенно новые перспективы в лечении артериальной гипертонии и зависящих от нее сердечно-сосудистых осложнений. Фактически данная технология может быть использована практически во всех случаях артериальной гипертонии за исключением случаев симптоматической артериальной гипертонии и мягкого повышения артериального давления как замена постоянному приему комбинации гипотензивных препаратов, неизбежно связанному риском побочных эффектов.

Таким образом, у пожизненного приема синтетических химических соединений как единственного метода лечения артериальной гипертонии может появиться и фактически уже появилась реальная альтернатива в виде технологии эндоваскулярной радиочастотной модификации симпатических сплетений почечных артерий с потенциальной возможностью полного излечения или существенного снижения тяжести заболевания за 1 час.

Очевидная перспектива широкого внедрения данного подхода - потенциальная возможность значительного прогресса в снижении распространенности артериальной гипертонии и ее осложнений, а, следовательно, инвалидизации и смертности взрослого населения.

НИИ Кардиологии СО РАМН в г. Томске, обладая всеми необходимыми ресурсами для внедрения высоких медицинских технологий, одним из первых в стране и в мире приступил к реализации данной технологии лечения артериальной гипертонии. При этом была разработана собственная модификация метода с использованием управляемого катетера и оригинального генератора тока компании «Электропульс».

Первый опыт выполнения эндоваскулярной радиочастотной модификации почечных артерий продемонстрировал безопасность и хорошую переносимость данного вмешательства с хорошим эффектом уже через неделю после лечения. Тщательная оценка состояния кровотока по почечным артериям и функции почек не выявила никаких неблагоприятных изменений.

Ниже приведены данные суточного мониторирования артериального давления до и после одностороннего вмешательства. Выявлен значительное снижение артериального давления на всем протяжении суток, также заметно отсутствие после вмешательства резкого утреннего подъема артериального давления, который является дополнительным фактором риска мозговых инсультов независимо от среднего уровня артериального давления.

	Исходно	1 неделя после лечения	Абс. снижение, мм рт. ст.	Отн. снижение
	сАД	дАД	сАД	дАД	сАД	дАД	сАД	дАД
Среднее за сутки	198	115	163	98	35	18	17 %	15 %
Среднее за день	202	120	164	100	38	19	20 %	17 %
Среднее за ночь	193	108	162	95	31	16	13 %	12 %
Утренние часы	193	115	153	95	40	21	20 %	17 %

Широкое внедрение данного метода ограничивается его высокой стоимостью за счет использования дорогостоящего оборудования, предназначенного для катетерных операций на сердце, поскольку аналогичное оборудование для операций на сосудах, требующих значительно меньшей мощности и пространственной навигации, в настоящее время отсутствует. Соотношение эффективность/стоимость метода может быть существенно улучшена с помощью разработки и внедрения более простых и экономичных модификаций катетеров и генераторов переменного тока специально для сосудистых вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1.  NIH PUBLICATION NO. 98-4080 NOVEMBER 1997

2.  MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774.

3.  Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research Hypertension. 2008;51:

4.  Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373:1275-81.