Этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при маточных кровотечениях пубертатного периода (стр. 1 )

На правах рукописи

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград - 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства, гинекологии, перинаталогии

и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ПМГМУ им.

доктор медицинских наук, профессор

кафедра акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО ВолгГМУ

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени »

Защита состоится 25 октября 2012 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:

г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____»__________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современном обществе одной из важнейших задач является охрана реп­родуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от формирования и становления его с детства. Течение пубертата у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в дальнейшем. Основным клиническим проявлением патологии пубертата являются нарушения менструальной функции. Причины таких нарушений многообразны. Они могут быть генетическими или стать следствием повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в различные периоды развития девочки (антенатальный, нейтральный, препубертатный, пубертатный) (, 2011). На современном этапе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов – техногенных, социально-экономических, биогеохимических и других (, 2000; , 2002; , 2009). По мнению многих отечественных авторов, увеличение числа подростков с нарушением менструальной функции может быть связано с ухудшением экологической обстановки в некоторых регионах нашей страны, с неблагоприятными социально-бытовыми и материальными условиями жизни некоторых групп населения, с увеличением числа детей, имеющих врожденные и хронические соматические заболевания (, 2000; , 2005; , 2008; , 2011).

Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в пубертатном периоде являются маточные кро­вотечения, которые могут приводить к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функций. Выявление причин МКПП дает возможность предупредить рецидивы, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке (, 2005; , 2008).

По данным отечественных авторов, в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструального цикла составляют 41,0%, а частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет от 10 до 32,8% (, 2000; , 2008; , 2011). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Так, МКПП составляют более 50% причин всех обращений девушек к гинекологу (, 2011). Затяжное и рецидивирующее течение МКПП приводит к психическим нарушениям (тревожное ожидание очередной менструации), снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности (, 2000; с соавт., 2008).

МКПП могут приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, в будущем – к бесплодию, гормонально обусловленным заболеваниям органов малого таза и молочных желез. Следовательно, они оказывают выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни юных пациенток не только в пубертатном возрасте, но и в репродуктивном. Таким образом, МКПП являются не только медицинской, но социальной и экономической проблемой.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МКПП весьма актуальны. 82% таких пациенток страдают впоследствии первичным бесплодием, 8% - невынашиванием беременности (, 2011).

Актуальность выбранной темы определяется возрастающей частотой маточных кровотечений у современных подростков, большим количеством рецидивов МКПП, отсутствием четко выделенных групп факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки. Несмотря на значительный интерес к проблеме терапии МКПП и профилактике рецидивов заболевания, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после перенесенного маточного кровотечения в пубертате. В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.

Снижение частоты МКПП, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, и адекватная профилактика рецидивов заболевания могут способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.

Цель работы: оптимизация дифференцированного подхода к терапии и реабилитации пациенток с МКПП, основанного на выявленных патогенетических механизмах.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1.  Изучить особенности соматического и гинекологического статуса девочек с МКПП.

2.  Выявить основные факторы риска возникновения МКПП по периодам развития девочки и на их основании сформировать группы факторов риска по возникновению данной патологии.

3.  Провести анализ отдаленных результатов лечения и функции репродуктивной системы у пациенток группы сравнения.

4.  Разработать и обосновать этапную методику дифференцированной терапии МКПП с последующей реабилитацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.

5.  Оценить клиническую эффективность предложенного метода терапии и разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы

1.  Впервые выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки.

2.  Разработана дифференцированная гормональная терапия МКПП в зависимости от гормонального статуса девочки и состояния эндометрия.

3.  Предложена 3-х этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток, перенесших МКПП.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования выявлены основные группы факторов риска в разные возрастные периоды, что позволило провести своевременную профилактику репродуктивных нарушений у подростков.

Предложенный метод реабилитации позволил избежать рецидивов МКПП у всех обследованных пациенток и восстановить регулярный менструальный цикл у 87,72% девочек в течение 3 лет после маточного кровотечения.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений клиники кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолгГМУ на базе МУЗ КБ СМП № 7 и ГБУЗ ВОКПЦ № 2, Университетской клиники №1 ВолгГМУ; в лекционный курс для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ.

На защиту выносятся следующие положения:

1.  В результате воздействия повреждающих факторов на репродуктивную систему девочки в различные возрастные периоды происходят достоверные нарушения формирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является фоном для возникновения МКПП.

2.  Гормональная терапия МКПП требует дифференцированного подхода в зависимости от эстрогенной насыщенности организма подростка и состояния эндометрия.

3.  Разработанная поэтапная реабилитация способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочки, предотвращая рецидивы МКПП во всех наблюдениях и нормализуя менструальную функцию у 87,72% подростков.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Волоград, 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь – октябрь 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 147 страницах, имеет 10 рисунков, 19 таблиц и 2 схемы. Список литературы содержит 147 отечественных и 54 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач объектом исследования стали 97 девочек 12-15 лет с МКПП г. Волгограда. Основную группу составили 57 пациенток с МКПП, которые получали разработанную нами 3-х этапную систему лечения и реабилитации. В зависимости от ультразвукового заключения о состоянии эндометрия, морфотипа девочки и ее гормонального статуса пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа – пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия, II подгруппа – пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия.

В группу сравнения вошло 40 девочек с МКПП, которые получили традиционное лечение.

Критерии включения в исследование: возраст девочеклет; нарушение менструального цикла по типу МКПП; отсутствие гематологических заболеваний; добровольное информированное согласие законных представителей на включение девочек в программу исследования; применение гормонального гемостаза ввиду неэффективности симптоматической гемостатической терапии.

Критерии исключения из исследования: беременность; наличие воспалительных заболеваний женских половых органов; органические поражения органов малого таза; тяжелая экстрагенитальная патология.

Контрольную группу составило 40 соматически здоровых девочек г. Волгоградалет с физиологическим течением антенатального, препубертатного и пубертатного периодов, не имевших в анамнезе МКПП.

Критерии включения в контрольную группу: возрастлет; наличие физиологического менструального цикла; отсутствие заболеваний крови, тяжелой экстрагенитальной патологии; отсутствие органических поражений органов малого таза.

Схема 1.

Дизайн исследования

Работа проводилась в рамках нерандомизированного открытого контролируемого исследования.

Методы исследования:

1.  Общеклинические: анализ жалоб, анамнеза в беседе с девочками и их родственниками, изучение и обработка их индивидуальных карт и историй болезни с последующим заполнением анкеты; особое внимание уделялось менструальной функции. Объективное обследование заключалось в оценке морфотипа обследованных девочек путем анализа их полового развития с применением шкалы полового развития девочек по данным и (1997), оценки индекса массы тела пациенток с использованием центильных значений массоростового индекса девочек с учетом возраста (по и , 2004), вычисления балла полового развития по формуле БПР=1,2Ма+0,3Р+0,4Ах+2,1Ме.

2.  Специальные: гинекологическое исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов, рентгенография черепа с центрацией на турецкое седло в 2-х проекциях, вагиноскопия, гистероскопия по показаниям, гистологическое исследование эндометрия при хирургическом методе лечения.

3.  Лабораторные: радиоиммунологическое исследование крови (определение уровня гонадотропных и половых гормонов), общий анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмма, печеночные пробы, время свертывания крови по Сухареву).

Методы лечения и реабилитации:

Пациенткам основной группы лечение МКПП и последующая реабилитация осуществлялись на основе разработанного 3-х этапного метода. В группе сравнения терапия МКПП и реабилитация больных проводились традиционными методами.

На I этапе в основной группе применялся дифференцированный подход к гормональному гемостазу: при гиперплазии эндометрия назначались монофазные КОК, при гипоплазии эндометрия – эстрогенный гемостаз с последующим назначением гестагенов.

На II этапе с целью дальнейшей регуляции менструального цикла у пациенток основной группы применялись комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты (при гиперэстрогенном морфотипе) или гестагены (при гипоэстрогенном морфотипе).

На III этапе всем пациенткам основной группы назначался низкодозированный монофазный оральный контрацептив c дозой этинилэстрадиола 30 мкг (регулон, марвелон) с 5 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня болюсно – 4 раза в год с интервалом в 3 месяца в течение 2 лет.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента с использованием пакета программ Microsoft Exel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных девочек

Средний возраст пациенток основной группы составил 13,70±1,65, группы сравнения – 13,60±1,26, контрольной группы – 13,46±1,18 (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных девочек по возрасту

Возраст		Основная группа N=57	Группа сравнения N=40	Контрольная группа N=40
абс	%	абс	%	абс	%
12 лет	Всего	16	28,07	12	30,00*	12	30,00
13 лет	Всего	10	17,54	7	17,50*	8	20,00
14 лет	Всего	6	10,53	6	15,00*	9	22,50
15 лет	Всего	25	43,86	15	37,50*	11	27,50

Таким образом, маточные кровотечения, по нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются у девочек в возрасте 12 лет (28,07% в основной группе и 30,00% в группе сравнения, р>0,05) и 15 лет (43,86% в основной группе и 37,50% в группе сравнения, р>0,05 ), т. е. в критические периоды становления женской репродуктивной системы: в 12 лет - переход от препубертата к пубертату, в 15 лет - переход от ановуляторных менструальных циклов к овуляторным (В. Ф Коколина, 2007).

Средний возраст наступления менархе у девочек с МКПП составил 12,39±1,21, у девочек контрольной группы – 12,3±1,03 (табл. 2), т. е. достоверной разницы в возрасте наступления менархе у пациенток с МКПП по сравнению с их здоровыми сверстницами не выявлено (р>0,05).

Таблица 2.

Средний возраст менархе у обследованных девочек

Группа обследованных	Возраст, годы	Средний показатель
12	13	14	15
Пациентки с МКПП (основная группа и группа сравнения)	11,25±0,66*	12,0±0,63*	12,83±0,69*	13,16±1,12*	12,39±1,21
Здоровые девочки (контрольная группа)	12,17±1,21*	12,44±0,96*	12,22±1,03*	12,73±0,86*	12,30±1,03

* р>0,05

Морфофункциональные особенности телосложения, физического и полового развития обследованных девочек

Сравнительный анализ показателей полового созревания пациенток с МКПП и их здоровых сверстниц по сравнению с нормативными (, , 1997) показал, что 12- и 13-летние пациентки с МКПП опережают в своем половом развитии здоровых подростков, а 14- и 15-летние девочки, перенесшие МКПП, отстают в половом развитии от здоровых девочек. Полученные данные указывают, что раннее половое развитие может явиться благоприятным фоном для отклонений в формирующейся репродуктивной системе и способствовать развитию маточного кровотечения в группе 12-13-летних девочек, тогда как отставание в половом развитии может привести к нарушению менструальной функции у 14- и 15-летних подростков.

На основании внешнего осмотра, индекса массы тела и балла полового развития, мы провели оценку морфотипа пациенток и получили следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение обследованных девочек в зависимости от их морфотипа

	Гиперэстрогенный морфотип	Нормоэстрогенный морфотип	Гипоэстрогенный морфотип
абс	%	абс	%	абс	%
Основная группа	24	42,11	4	7,02	29	50,88
Группа сравнения	18	45,00	3	7,50	19	47,50
Контрольная группа	2	5,00	33	82,50	5	12,50

Выявлено, что среди пациенток с МКПП преобладал гипоэстрогенный морфотип (50,88% в основной группе и 47,50% в группе сравнения, р>0,05), но и гиперэстрогенный морфотип встречается часто (42,11% в основной группе и 45,00% в группе сравнения, р>0,05). Полученные результаты подтверждаются и данными УЗИ: гиперплазия эндометрия выявлена у 42,11% девочек в основной группе и у 40,0% в группе сравнения (р>0,05); гипопластичный эндометрий обнаружен у 57,89% пациенток основной группы и у 60,0% в группе сравнения (р>0,05).

При анализе распределения пациенток основной группы по подгруппам было выявлено, что гиперплазия эндометрия чаще встречается у 12- и 13-летних девочек, тогда как у 14- и 15-летних подростков преобладает гипоплазия эндометрия (рис. 1-2).

Рис. 1. Характеристика эндометрия у 12- и 13-летних пациенток основной группы

Рис. 2. Характеристика эндометрия у 14- и 15-летних пациенток основной группы

В контрольной группе абсолютное большинство девочек имели нормоэстрогенный морфотип (82,50%), тогда как в основной группе таких девочек выявлено лишь 7,02% (р<0,01), а в группе сравнения - 7,50% (р<0,01), что подтверждает нейроэндокринную дисфункцию у пациенток с МКПП.

Факторы риска возникновения МКПП

Анализ наследственных факторов и генетической предрасположенности

31,58% матерей девочек основной группы имели в анамнезе нарушения менструального цикла в виде гипер - и полименореи, причем маточные кровотечения в пубертате перенесли 27,80% этих женщин. Нарушения менструального цикла в анамнезе отметили 42,50% матерей девочек группы сравнения, а матери девочек контрольной группы лишь в 12,50% случаев. Это подтверждает влияние наследственных факторов на развитие МКПП (табл. 4).

Таблица 4.

Нарушения менструального цикла у матерей обследованных девочек

	Основная группа N=57	Группа сравнения N=40	Контрольная группа N=40
I подгруппа	II подгруппа
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Нарушения менструального цикла (гипер - и полименорея)	10	17,54	8	14,04	17	42,50	5	12,50

Анализ гинекологической патологии у матерей обследованных девочек показал, что воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы страдали 33,33% матерей больных девочек, в контрольной группе этот показатель составил 26,03%.