Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
<*> - Единицы СИ.
<**> - Единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 210/у
Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________
Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________
Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 211/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
┌──────┬────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
│Номер │ Часы │Относительная плотность│ Количество мочи в л. │
│порции│ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 3 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 4 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 5 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 6 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 7 │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
│ 8 │ │ │ │
└──────┴────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез _____________ л
Общий диурез _____________ л
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 212/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ Результат │
├──────────────────────────┼──────────┬──────────────────────────┤
│ │единицы СИ│единицы, подлежащие замене│
├──────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤
│Относительная плотность │ │ │
├──────────────────────────┼──────────┼──────────────────────────┤
│Глюкоза │ │ │
├──────────────────────────┤ ммоль/л │ г% │
│Реакция на кетоновые тела │ │ │
└──────────────────────────┴──────────┴──────────────────────────┘
"..."___________________г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
┌───────┬──────────┬─────────────┬────────────────┬───────────────┐
│ Часы │Количество│Относительная│ Глюкоза │ Реакция на │
│ сбора │ мочи в л │ плотность │ммоль/л (г%) <*>│кетоновые тела │
│ мочи │ │ │ │ │
├───────┼──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┤
├───────┼──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┤
├───────┼──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┤
├───────┼──────────┼─────────────┼────────────────┼───────────────┤
└───────┴──────────┴─────────────┴────────────────┴───────────────┘
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
<*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 214/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
Активность альфа-амилазы
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
┌────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────┐
│ │Единицы СИ мкг/(с-л)│Единицы, подлежащие замене│
│ │ │ мг (час-мл) │
├────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│Результат │ │ │
├────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│Норма │ │ │
└────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┘
"..."___________________г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 215/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
определение количества форменных элементов мочи
"..." ________________________г.
дата взятия биоматериала
По методу ________________________________________________________
(указать метод)
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
┌────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │ Результаты │ Норма │
├────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│Лейкоциты │ │ │
├────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│Эритроциты │ │ │
├────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│Цилиндры │ │ │
└────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
"..."___________________г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 217/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 216/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
"..."_____________________г. _______ час. _______ мин.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 216/у
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ │ Отделяемое из: │
│ ├───────────┬───────────┬─────────┬────────────┤
│ │шейки матки│ мочеиспус-│ │ │
│ │ │ кательного│влагалища│прямой кишки│
│ │ │ канала │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│эпителий │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│лейкоциты │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│эритроциты │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│микрофлора │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│трихомонады │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│гонококки │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│клетки с │ │ │ │ │
│признаками атипии│ │ │ │ │
└─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────────┘
"..." ___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 219/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 219/у
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с исчерченностью _____________________________________________
без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
