Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
фракционное исследование
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
┌────┬──────────┬───────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ │ │Титрационные единицы (ммоль/л │ │ │ │ п │ │ │
│ │ │ НСl) │ с │ ж │ к │ е │ │ │
│ N │Количество├───────┬───────┬───────┬───────┤ л │ е │ р │ п │ │ │
│пор-│сока в мл │ общая │свобод-│связан-│кислот-│ и │ л │ о │ с │ │ │
│ции │ │кислот-│ ная │ ная │ ный │ з │ ч │ в │ и │ │ │
│ │ │ ность │соляная│соляная│остаток│ ь │ ь │ ь │ н │ │ │
│ │ │ │кислота│кислота│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
┌────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." ___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок _______________________________________ медицинская карта N _______
Зонд ______________________________________________________________________
Содержание желудка _________ мл. своб. НСl _____, общая кислотность _______
Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения __ мин.,__ мл, цвет светло-, темножелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроспория _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________)
длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками,
цвет темножелтый, коричневый, темнокоричневый, зеленоватый.
Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________
Рефлекса нет.
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __ мин., __мл, цвет темно-, светложелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________
А, В, С, рост флоры __________________
┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┬────┐
│70 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│55 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│50 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│45 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│30 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼────┤
│ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴────┘
306090 мин.
Заключение ________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись _________________________
дата выдачи анализа
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 223/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Ксантохромия _____________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Цитоз ____________________________________________________________
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Белок ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара _______________________________________________
Реакция Ланге_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. 223/у
ЛИКВОРОГРАММА
Лимфоциты ________________________________________________________
Эозинофилы _______________________________________________________
Нейтрофилы _______________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Измененные клетки ________________________________________________
Полибласты _______________________________________________________
Плазмоциты _______________________________________________________
Клетки арахноидэндотелия__________________________________________
Клетки эпендимы __________________________________________________
Зернистые шары ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________
формат А3
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 224/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
┌───────────────────┬───────┬────────────────────────────────────┐
│ │ │ Норма │
│ │Резуль-├──────────────────┬─────────────────┤
│ │ тат │ Единицы СИ │Единицы, подлежа-│
│ │ │ │ щие замене │
├───────────────────┼───────┼───────────┬──────┼─────────┬───────┤
│Гемоглобин М│ │130,0-160,0│ │13,0-16,0│ │
│ Ж│ │120,0-140,0│ г/л │12,0-14,0│ г % │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Эритроциты М│ │ 4,0-5,0 │· 10 в│ 4,0-5,0 │млн. в │
│ Ж│ │ 3,9-4,7 │ст.12 │ 3,9-4,7 │1 куб. │
│ │ │ │ /л │ │мм(мкл)│
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Цветовой показатель│ │ 0,85-1,05 │ │0,85-1,05│ │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Среднее содержание │ │ │ │ │ │
│гемоглобина в 1│ │ 30-35 │ пг │ 30-35 │ пг │
│эритроците │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Ретикулоциты │ │ 2-10 │ %· │ 2-10 │ %· │
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Тромбоциты │ │180,0-320,0│· 10 в│180,0 - │тыс. в │
│ │ │ │ст. 9 │320,0 │1 куб. │
│ │ │ │ /л │ │мм(мкл)│
├───────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│Лейкоциты │ │ 4,0-9,0 │· 10 в│ 4,0-9,0 │тыс. в │
│ │ │ │ст. 9 │ │1 куб. │
│ │ │ │ /л │ │мм(мкл)│
└───────────────────┴───────┴───────────┴──────┴─────────┴───────┘
обор. сторона ф. N 224/у
┌─┬─────────────────┬───────┬───────────┬──────┬─────────┬───────┐
│ │ │ │ - │ % │ - │ % в │
│ │Миелоциты │ │ - │· 10 в│ - │ 1 куб.│
│ │ │ │ │ст. 9 │ │мм(мкл)│
│ │ │ │ │ /л │ │ │
│Н├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│е│ │ │ - │ % │ - │ % в │
│й│Метамиелоциты │ │ - │· 10 в│ - │ 1 куб.│
│т│ │ │ │ст. 9 │ │мм(мкл)│
│р│ │ │ │ /л │ │ │
│о├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│ф│ │ │ 1-6 │ % │ 1-6 │ % в │
│и│Палочкоядерные │ │0,040-0,300│· 10 в│ 40-300 │ 1 куб.│
│л│ │ │ │ст. 9 │ │мм(мкл)│
│ы│ │ │ │ /л │ │ │
│ ├─────────────────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼───────┤
│ │Сегментоядерные │ │ 47-72 │ % │ 47-72 │ % в │
│ │ │ │2,000-5,500│· 10 в││ 1 куб.│
│ │ │ │ │ст. 9 │ │мм(мкл)│
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
