1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ N
"..." ________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
┌─────┐
│ \ │
Нужное отметить (вписать) │ \ │
└─────┘
КРОВИ:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Ретикулоциты └────┘
┌────┐ ┌────┐
Нb └────┘ Диаметр эритроцитов └────┘
┌────┐
РОЭ └────┘ Осмотическая
┌────┐ резистентность ┌────┐
Эритроциты └────┘ эритроцитов └────┘
┌────┐ ┌────┐
Лейкоциты └────┘ Гистиоциты └────┘
Дифференциальный ┌────┐ ___________________ ┌────┐
подсчет лейкоцитов └────┘ └────┘
┌────┐ ___________________ ┌────┐
Время кровотечения └────┘ └────┘
┌────┐
Время свертывания └────┘
┌────┐
Тромбоциты └────┘
МОЧИ:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Осадок └────┘
┌────┐ ┌────┐
Глюкоза └────┘ Уропепсин └────┘
┌────┐ ┌────┐
Ацетон └────┘ Паропротеины └────┘
┌────┐ ┌────┐
По Зимницкому └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ Количество форменных
альфа-амилаза └────┘ элементов: ┌────┐
┌────┐ по Аддис-Каковскому └────┘
Желчные пигменты └────┘ ┌────┐
┌────┐ Амбурже └────┘
Уробилин └────┘ ┌────┐
┌────┐ Нечипоренко └────┘
Хлориды └────┘ ┌────┐
Активные лейкоциты └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 201/у
КАЛА:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Патогенные простейшие └────┘
┌────┐
Скрытая кровь └────┘ ┌────┐
┌────┐ _____________________ └────┘
Стеркобилин └────┘
┌────┐ ┌────┐
Яйца глистов └────┘ _____________________ └────┘
МОКРОТЫ:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Клетки с гемосидерином└────┘
Микобактерии ┌────┐ ┌────┐
туберкулеза └────┘ ______________________└────┘
┌────┐ ┌────┐
Эластичные волокна └────┘ _____________________ └────┘
Элементы ┌────┐ ┌────┐
бронхиальной астмы └────┘ ______________________└────┘
┌────┐
Дуоденального содержимого └────┘
┌────┐
Желудочного содержимого └────┘
┌────┐
Спинномозговой жидкости └────┘
┌────┐
Плевральной жидкости └────┘
┌────┐
Асцитической жидкости └────┘
┌────┐
Синовиальной жидкости └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
Подпись врача ___________________
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 202/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
"..." ________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
┌─────┐
│ \ │
Нужное отметить (вписать) │ \ │
└─────┘
Диагноз __________________________________________________________
┌────┐ ┌────┐
Общий белок └────┘ Фосфор неорганический └────┘
┌────┐ ┌────┐
Белковые фракции └────┘ Железо └────┘
┌────┐ Аминотрансферазы:
Фибриноген └────┘ ┌────┐
┌────┐ АлАТ └────┘
Остаточный азот └────┘ ┌────┐
┌────┐ АсАТ └────┘
Мочевина └────┘ ┌────┐
Альдолаза монофосфат └────┘
┌────┐ ┌────┐
Креатинин └────┘ Альдолаза дифосфат └────┘
┌────┐
Мочевая кислота └────┘ Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
┌────┐ ┌────┐
Билирубин └────┘ общая └────┘
┌────┐ ┌────┐
Липиды общие └────┘ Изоферменты ЛДГ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Холестерин общий └────┘ Фосфатаза щелочная └────┘
┌────┐ ┌────┐
Эфиры холестерина └────┘ Фосфатаза кислая └────┘
┌────┐
Триглицериды └────┘ Холинэстераза ┌────┐
┌────┐ сывороточная └────┘
Фосфолипиды общие └────┘ ┌────┐
Креатинфосфокиназа └────┘
┌────┐ ┌────┐
Хлор └────┘ альфа-амилаза └────┘
┌────┐ ┌────┐
Калий └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Натрий └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Индикан └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Кальций └────┘ Глюкоза натощак └────┘
┌────┐
Гликемический профиль ___________________ └────┘
┌────┐
Нагрузка глюкозой _______________________ └────┘
┌────┐
Двойная нагрузка глюкозой _______________ └────┘
┌────┐
Сиаловые кислоты ________________________ └────┘
┌────┐
Серомукоид ______________________________ └────┘
┌────┐
Гексозы _________________________________ └────┘
Пробы:
┌────┐
тимоловая └────┘
┌────┐
сулемовая └────┘
┌────┐
Квика └────┘
┌────┐
бромсульфалеиновая └────┘
┌────┐
формоловая └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
┌────┐
__________________ └────┘
Подпись врача _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т. д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т. д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 203/у
Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т. д. до конца страницы
"..." ___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N
для исследования крови на пробу Кумбса
"..." _______________г.
В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
________________________________________________________________ И
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
Возраст_________________________________________________________ Я
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________ О
Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т
Диагноз ________________________________________________________ Р
________________________________________________________________ Е
________________________________________________________________ З
Группа крови исследуемого ______________________________________ А
__________________________________________________________________
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________ И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание) ___________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
на резус-принадлежность и резус-антитела
"..." ___________________г.
Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
О Палата _____________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта N _______________
р Резус-принадлежность __________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
А Титр ____________________________________________
"..." ___________________г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 207/у
Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
__________________________________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
"..." ________________________г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Исследовать (указать консервант) _________________________________
(нужное вписать)
__________________________________________________________________
Подпись врача _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 204/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Форма N 208/у утратила силу. - Приказ Минздрава СССР от 01.01.2001 N 818.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 208/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________г.
дата выдачи анализа
Подпись: _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения .10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
"..."__________________________г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
