Энтеральный путь коррекции синдрома кишечной недостаточности в хирургической тактике лечения больных с ургентной абдоминальной патологией (стр. 2 )

Рис. 1. Распределение летальности пациентов в зависимости от

хирургической тактики

В результате проведенного анализа обе группы были идентичны по полу, возрасту, сопутствующей патологии, а также характеру основного заболевания, его длительности на догоспитальном этапе и тяжести СЭН.

2.2. Методы исследования и используемый способ коррекции синдрома энтеральной недостаточности

2.2.1. Способ определения степени тяжести СЭН у больных с острой хирургической патологией

Для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности использовалась система, предложенная проф. и др., в которой выделяется три степени данного состояния. Алгоритм оценки основан на ряде клинико-лабораторных данных и специальных методов обследования, характера интраоперационных изменений. В целом оцениваются 42 показателя по 10-балльной шкале. Коэффициент выраженности энтеральной недостаточности (К), вычисляется по формуле: К = T / N, где T – сумма баллов по известным признакам; N – число признаков, по которым проведена оценка состояния пациента.

2.2.2. Методы определения и оценки хирургического эндотоксикоза

Для определения тяжести эндотоксикоза и его характера использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) -Калифа, его контролировали с помощью пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации (ПЛТИИ) по (1992). Для характеристики иммунной реакции был использован ядерный индекс (ЯИ): ЯИ = мон. + юн. + пя. / ся. Для объективизации напряжения иммунного ответа - лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ): ЛИ = лимф. (%) / ся.(%) и индекс иммунореактивности (ИИР) (2000 г.): ИИР = лимф. + э. / мон.

2.2.3. Методы определения тяжести состояния пациента, поражения внутренних органов и операционного риска в ургентной хирургии

Состояние больного оценивали в соответствии с шоковым индексом Алговера-Бурри (ШИ): ШИ = ЧСС /АД сис, а также с помощью классификации степени риска операции и анестезии (СРО), рекомендованной Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.).

Оценку печеночной дисфункции проводили с помощью коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ) и шкалы MELD. С 2000 г. шкала MELD (Mayo end-stage liver disease) широко используется для оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени. Формула расчета: MELD = 0,957 х Log (креатинин мг/дл) + 0,378 х Log (билирубин мг/дл) + 1,120 х Log (МНО)+0,643. При значении показателя < 10 – вероятность летального исхода в течение 30 дней составляет 4%; 10-19 – 27%; 20-29 – 76%; 30-39 – 83%; > 40 – 100%.

Интраоперационное определение тяжести поражения брюшины и внутренних органов проводили с помощью индекса брюшной полости (ИБП) . Значение ИБП < 10 баллов – благоприятно, более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза.

2.2.4. Комплекс «пребиотик+пробиотик» и методика его использования

Как дополнение комплексной терапии комбинацию пребиотика Дюфалака и пробиотика Линекса назначали после предварительной интраеюнальной инфузии 200 мл 0,01% раствора анолита и парентерального введения пентоксифиллина и про­кинетиков. При запрете энтерального кормления, для энтерокоррекции вводился двухпросветный интестинальный зонд: интраоперационно или при помощи эндоскопа.

Алгоритм начинали с введения через зонд 5 мл Дюфалака, разбавляя его 100 мл физиологического раствора. К концу первых 12 часов, вводимый объем препарата суммарно увеличивался до 25 мл. В последующие 12 часов введение раствора пребиотика чередовали с использованием 2 капсул Линекса, также разведенных в 100 мл физиологического раствора. После удаления зонда, поводом к чему было прекращение выделения застойного кишечного содержимого, больные продолжали применение препаратов по схеме: 25 мл Дюфалака 3 раза в день, чередовался с трехкратным приемом 2 капсул Линекса. При этом терапия сопровождалась постепенным расширением рациона перорального приема жидкости и пищи.

2.2.5. Методы статистической обработки данных и используемое программное обеспечение

Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel. При сравнении групп применялся критерий Стъюдента, для корреляционого анализа - линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика хирургического эндотоксикоза у пациентов с острой абдоминальной патологией в зависимости от тяжести СЭН

3.1.1. Анализ показателей периферической крови у пациентов с различной степенью выраженности СЭН

У пациентов с I степенью СЭН превалировала легкая степень токсикоза или ЛИИ был в норме,,9%) и,4%) соответственно. При СЭН II степени со средними показателями ЛИИ было,9%) человек. ЛИИ, указывающий на тяжелый эндотоксикоз, отмечен у%) пациентов и крайне тяжелый – у,4%) (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость тяжести эндотоксикоза от степени СЭН

Крайне тяжелую степень интоксикации имели 90,9 % (20 чел.) пациентов с III степенью СЭН. Отмечена корреляция ЛИИ от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,005). Изменения пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса (ПЛТИИ) по Химичу также корреляционно зависимы от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,005), что косвенно отражает взаимосвязь с признаками ССВО.

Ядерный индекс Даштаянца при I степени СЭН у 90,5% (57 чел.) пациентов был в норме. Однако при II степени СЭН у%) пациентов наблюдался сдвиг лейкограммы влево (рис. 3). Катастрофическое снижение зрелых форм выявлено у 100% (22 чел.) пациентов с тяжелой степенью ЭН. Статистический анализ выявил корреляцию между сдвигами в лейкограмме и выраженностью СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,002).

Рис. 3. Зависимость нейтрофильного сдвига от выраженности сЭН

Стрессовая лимфоцитарная реакция отмечена у,1%) пациентов с I степенью СЭН, у 87,3% (137 чел.) пациентов со II степенью СЭН и у 100% - с III степенью СЭН (рис.4). В результате получена корреляционная зависимости выраженности иммунодефицита от степени СЭН (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,001).

Рис. 4. Зависимость состояния иммунитета от выраженности СЭН

Корреляционно подтвержденное снижение индекса иммунореактивности Иванова с увеличением степени СЭН подтверждает напряжение иммунного ответа стрессовой природы (ранговая корреляция Спирмена, р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность критериев эндотокискоза в зависимости от тяжести СЭН

Показатель	Степень ЭН, M + n
I ст. (n=63)	II ст. (n=157)	III ст. (n=22)	Корреляционная связь
L х 109/л	9,06 + 3,576	12,38 + 5,449	10,60 + 3,626	р < 0,002
ЛИИ	3,125 + 3,089	7,578 + 5,021	13,603 + 5,790	р < 0,005
ПЛТИИ	2,632 + 2,420	12,834 + 9,767	15,728 + 5,572	р < 0,005
ИНС	0,070 + 0,062	1,068 + 2,882	9,180 + 4,563	р < 0,002
ЛИ	0,309 + 0,187	0,108 + 0,094	0,070 + 0,055	р < 0,001
ИИР	9,000 + 1,614	2,324 + 2,164	0,680 + 0,370	р < 0,05

р < 0,001

р < 0,005

Характер показателей периферической крови отражают «ножницы» иммунологических изменений – с увеличением степени СЭН и интоксикационных параметров уменьшается резистентность организма (рис. 5). При достижении II степени СЭН патологические сдвиги имеют стрессовый характер, что существенно увеличивает риск развития абдоминального сепсиса.

р < 0,005

Признаки сепсиса

р < 0,002

р < 0,002

р < 0,05

Рис. 5. Динамика изменения иммунологических показателей в

завсимости от тяжести СЭН

Как подтверждение этого при I степени СЭН частота выявления 2х и более признаков ССВО находится в пределах 33,3% (21 чел.), при II степени СЭН - в 73,9% (116 чел.), при III степени СЭН – в 100%.

3.1.2. Определение и анализ изменений тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией с учетом выраженности энтеральной недостаточности

Индекс Алговера-Бурри у,2%) пациента с I степенью СЭН указывал на состояние, близкое к шоковому (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от тяжести состояния и тяжести СЭН

Шоковый индекс Алговера-Бурри	Степень ЭН., абс., %
I ст. (n=63)	II ст. (n=157)	III ст. (n=22)	Итого (n=242)
Норма (< 1,0)	28 (44,4)	37 (23,6)	0	65 (26,9)
Переходное состояние (1,0 – 1,5)	31 (49,2)	95 (60,5)	2 (9,1)	,9)
Тяжелый шок (> 1,5)	4 (6,4)	25 (15,9)	20 (90,9)	49 (20,2)

У пациентов со II степенью СЭН близкое к шоку состояние отмечено в,5%) случаях, а в,9%) случаях - признаки тяжелого шока, что в 3 раза больше, чем пациентов с I степенью СЭН. Наряду с этим 90,9% (20 чел.) с III степенью СЭН находилось в состоянии тяжелого шока. В результате выявлена корреляция тяжести состояния пациента от выраженности СЭН (линейная корреляция Пирсона, р < 0,0001).

При анализе изменений ШИ соответственно выраженности СЭН выявлено, что он корреляционно увеличиваются с ЛИИ, ПЛТИИ и ИНС. Наряду с этим влияние показателей клеточного и гуморального звена регуляции иммунного ответа (ЛИ, ИИР) на гемодинамику пациента при СЭН не зафиксировано.

3.1.3. Выявление и анализ функционального состояния печени, как органа участвующего в борьбе с хирургическим эндотоксикозом и бактериальной транслокацией при СЭН

Однонаправленное увеличение АЛТ в отношении АСТ/АЛТ у пациентов с СЭН, возникающее в результате незначительного цитолиза гепатоцитов, выявлено у 5 (8 %) пациентов с I степенью, у,6%) – со II степенью и у,6%) – с III степенью. Тяжелое поражение печени с превышением индекса де Ритиса в 1,7 балла зарегистрировано у 6 (9,5%0 пациентов с I степенью, у,9%) – со II степенью и у 3 (13,7%) – с III степенью (табл. 4). В итоге корреляция между цитолизом гепатоцитов и выраженностью СЭН не установлена (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от выраженности

цитолитичесого поражения печени с учетом тяжести СЭН

Индекс де Ритиса, баллы	Степень ЭН., абс., %
I ст. (n=63)	II ст. (n=157)	III ст. (n=22)	Итого (n=242)
< 0,9	5 (8,0)	92 (58,6)	14 (63,6)	,9)
0,9-1,7	52 (82,5)	29 (18,5)	5 (22,7)	86 (35,5)
> 1,7	6 (9,5)	36 (22,9)	3 (13,7)	45 (14,4)

В результате применения шкалы MELD тяжесть гепаторенального синдрома в интервале 10-19 баллов установлена у ,8%) больных со II степенью СЭН и у,6%) – с III степенью СЭН. Превышение 20 бальной отметки наблюдалось у,3%) человек со II степенью СЭН и у 8 (36,4%) – c III степенью (табл. 5).