Энтеральный путь коррекции синдрома кишечной недостаточности в хирургической тактике лечения больных с ургентной абдоминальной патологией (стр. 4 )

Рис. 6. Зависимость СЭН от выраженности поражения брюшины

При сравнении средних показателей ИБП в выделенных группах статистического различия не выявлено (tст =1,654, р > 0,05). Ввиду чего фактором основного заболевания приведшего к развитию СЭН можно пренебречь. Анализируя влияние тяжести ИБП на степень риска операции статистической закономерности не выявлено (ранговая корреляция Спирмена, р > 0,05).

При исследовании изменений выраженности СЭН от степени риска операции различия между анализируемыми категориями пациентов до и после оперативного вмешательства были статистически не достоверными (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость динамики СЭН от степени риска операции

Степень риска операции	Отношение к операции	Степень СЭН (n=211), абс., %	tст, р
I ст.	II ст.	III ст.
Незначительная (n=5)	До операции	0	5 (100)	0	-
1 сут. п/о	0	5 (100)	0
Умеренная (n=23)	До операции	15 (65,2)	8 (34,8)	0	1,717, р > 0,05
1 сут. п/о	10 (43,5)	13 (56,5)	0
Значительная (n=183)	До операции	37 (20,2)	,6)	15 (8,2)	1,986, р > 0,05
1 сут. п/о	54 (29,5)	,6)	9 (4,9)

Таким образом, при адекватном хирургическом подходе оперативное вмешательство и метод обезболивания не ухудшают СЭН. Ввиду чего, коррекция СЭН должна осуществляться в послеоперационном периоде.

3.3. Особенности хирургической тактики в зависимости от путей коррекции СЭН в раннем послеоперационном периоде

3.3.1. Влияние коррекции кишечного дисбиоза на клинические показатели пациентов с СЭН

В результате добавления комбинации пребиотика и пробиотика в комплекс лечения на 1 и 3 сутки выраженного клинического эффекта разрешения синдрома энтеральной недостаточности не достигнуто. Однако к пятому дню в основной группе без признаков СЭН было 5 (13,2%) пациентов, а в контрольной – 3 (1,5%). Через 7 дней число пациентов без признаков СЭН в основной группе было уже 36,8% (14 чел.), в контрольной - 12,3% (25 чел.) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение пациентов по тяжести СЭН с учетом длительности лечения

Степень ЭН	Сутки лечения, абс., %
1-е	3-и	5-е	7-е
Кон. гр. n=204	Осн. гр. n=38	Кон. гр. n=204	Осн. гр. n=38	Кон. гр. n=204	Осн. гр. n=38	Кон. гр. n=204	Осн. гр. n=38
норма	0	0	0	0	3 (1,5)	5 (13,2)	25 (12,3)	14 (36,8)
I ст.	67 (32,8)	12 (31,6)	79 (38,7)	18 (47,4)	109 (53,4)	23 (60,5)	140 (62,6)	21 (55,3)
II ст.	,4)	24 (63,2)	115 (56,4)	19 (50,0)	89 (43,6)	10 (26,3)	39 (19,1)	3 (7,9)
III ст.	16 (7,8)	2 (5,3)	10 (4,9)	1 (2,6)	3 (1,5)	0	0	0
р	p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05	p < 0,05

Одновременно с этим, при анализе изменений в системе гемодинамических показателей, основываясь на данных шокового индекса Алговера-Бурри, получены аналогичные результаты (рис. 7).

Рис. 7. Зависимость динамики восстановления гемодинамической системы от выбранного метода лечения

Как проявление ССВО при СЭН температура тела в диапазоне суб - и фебрилитета сохранялась до 5 суток в основной группе у,2%) пациентов, в контрольной – у ,2%). В тоже время к 7 дню лечения нормальная температура в основной группе отмечена в,3%) случае, в контрольной – в,3%). Таким образом, на 7 день наблюдения температура тела по основной группе в среднем составляла 36,8 + 0,637 С0, в контрольной – 37,1 + 1,348 С0 (рис. 8)

Рис. 8. Динамика температурной кривой в зависимости от выбранного метода лечения

3.3.2. Особенности динамики иммунологических и биохимических показателей при использовании энтерального пути коррекции СЭН

Интоксикация имела нисходящую тенденцию в обеих группах. Однако в основной группе снижение ЛИИ была более выраженное, чем в контрольной. Так к 5-м суткам терапии в основной группе ЛИИ составил 2,82 + 0,631, т. е. легкая степень интоксикации, в отличие от контрольной – 4,93 + 1,478. При этом на 7 день в основной группе ЛИИ был в среднем в пределах нормы, а в контрольной - еще находился в переделах снижающейгося эндотоксикоза.

Раннее восстановление лимфоцитарного индекса Гаркави-Квакиной-Уколовой было также больше характерно для основной группы. К 5 дню в основной группе среднее значения ЛИ достигли 0,32 + 0,263, а в контрольной группе - находилось еще в пределах стрессового диапазона, и было равно 0,18 + 0,134.

Показатели шкалы MELD улучшались в обеих группах. Однако восстановление функций внутренних органов, участвующих в дезинтоксикационных мероприятиях, несколько ранее наступило в основной группе (рис. 9). Так к 5 дню в основной группе пациентов с 10 баллами и меньше по шкале MELD отмечено,3%) человек, в контрольной – ,7%). На 7 сутки лечения нормальные показатели шкалы MELD имело 97,4% (37 чел.) основной группы, а контрольной - 88,7% (181 чел.).

p > 0,05	p > 0,05	p < 0,05	p < 0,05

 

Рис. 9. Динамика восстановления биохимических показателей крови у пациентов с СЭН в зависимости от выбранного метода лечения

Таким образом, более существенная динамика иммунологических и интоксикационных параметров крови, по-видимому, связана с дополнительным выведением эндотоксинов, вследствие подходящей структуры пребиотика, а также своевременным замещением токсинпродуцирующих штаммов микроорганизмов нормальной микрофлорой.

3.3.3. Особенности течения послеоперационного периода у больных с СЭН в зависимости от способа лечения

В результате купирования дисбиотических явлений в кишечнике на ранних сроках развития СЭН позволяет уменьшить риск развития сепсиса, и как следствие, снизить количество инфекционных и неинфекционных осложнений. Так среди пациентов обеих групп выявлены следующие осложнения (табл. 9).

В контрольной группе было ,4%) выздоровевших пациентов, а в основной –,4%). В сроки до 14 дней в основной группе выписано 89,2% (33 чел.) выборки, в контрольной группе - 58,9% (99 чел.).

Таблица 9

Осложнения, сопровождающие течение СЭН и их зависимость от выбранного лечения

Осложнения	Частота встречаемости, абс., %
Контрольная группа (n=204)	Основная группа (n=38)
Раневая инфекция	12 (5,9)	1 (2,6)
Раневая инфекция + эвентрация	2 (1,0)	0
Пневмония	18 (8,8)	3 (7,9)
Абсцесс брюшной полости	4 (2,0)	0
Несостоятельность кишечного шва	5 (2,5)	0
Псевдомембранозный колит / антибиотикассоциированная диарея	6 (2,9) / 9 (4,4)	0
ТЭЛА	4 (2,0)	0
Итого	56 (27,5)	4 (10,5)

По причине различных осложнений более 21 дня в стационаре находилось в основной группе 10,8% (4 чел.) пациентов, в контрольной группе - 41,1% (69 бол.). В результате статистического сравнения групп по средней продолжительности госпитализации, в основной – 10,36 + 1,459 к/д и в контрольной – 13,25 + 2,451 к/д, выявлена достоверная разница (tc=2,132, p<0,05).

Летальный исход зарегистрирован в контрольной группе у,6%) пациентов, а в основной группе - 1 (2,6%) больной. Данный факт также подтверждает значение энтерального способа коррекции СЭН.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с острой хирургической абдоминальной патологией синдром энтеральной недостаточности I степени выявлен в 26,4% наблюдений, II степени – в 64,5 % случаев, III степени – 9,1% случаев, при этом в 73% - находятся в шоковом состоянии.

2. У пациентов со II-III степенью синдрома энтеральной недостаточности в 86,6% случаев интоксикационный сдвиг ЛИИ, в среднем составляющий 11,812 + 1,792 у. е., сочетается со стрессовым снижением ЛИ и ИИР, в среднем равных 0,079 + 0,009 у. е. и 0,908 + 0,288 у. е. соответсвенно.

3. Выраженная печеночная дисфункция со значениями шкалы MELD более 10 баллов у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности встречается в 86,0% случаев, и коррелирует со стрессовым дефицитом лимфоцитов.

4. У пациентов с ургентной патологией проведение оперативного вмешательства не влияет на тяжесть синдрома энтеральной недостаточности.

5. У пациентов с острой хирургической патологией дополнительное комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика позволило получить статистически значимое снижение частоты СЭН в основной группе, по сравнению с контрольной, на 5 сутки лечения на 11,7%, а на 7 сутки - на 24,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе острой кишечной непроходимостью различного генеза, острым панкреатитом и его деструктивными формами или перитонитом, для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности, хирургического эндотоксикоза и развития септического состояния может использоваться шкала, разработанная проф. и соавт.

2. Для выявления факта бактериальной транслокации при синдроме энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, ввиду корреляционного влияния выраженности СЭН на реагирование лимфоцитарного звена по стрессовому типу, соответсвующего абсолютной лимфопении, необходимо использовать лимфоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (ЛИ).

Комплекс интенсивной терапии у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, должен быть дополнен комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. К вопросу о ведении больных в неотложной хирургии // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 80 – летию со дня рождения профессора / под ред. д. м.н., проф. . - Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С. 82-85.- (Совм. с: , , ).

2. Особенности соматического статуса у больных в ургентной хирургии // Сочетанная патология в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. юбилею засл. деят. науки РФ, профессора Гармаша Владимира Яковлевича / под ред. к. м.н., доц. .- Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С. 141-1Соавт.: , ).

3. Полиорганная недостаточность как фактор, определяющий действия хирурга при обтурационной кишечной непроходимости // Материалы ежегодной науч. конф. университета. – Рязань, 2011. – С. 68-71.- (Совм. с: , ).

4. Полиорганная недостаточность при обтурационной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию .- Красноярск, 2011. – С. 328-329.- (Соавт.: , ).

5. Проблема печеночной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. - практ. работ, посвящ. 80-летию .- Красноярск, 2011. – С. 329-331.- (Совм. с: , , ).

6. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр.- Рязань; М., 2011. – Вып.8.- С. 91-96.- (Соавт.: , , ).

7. К вопросу диагностики ранних признаков полиорганной дисфункции у больных с синдромом энтеральной недостаточности // Вестн. эксперим. и клинич. хирургии. – 2012.- Т.5,№ 1.- С.60-Совм. с: , , ).

8. Оптимизация лечения больных с энтеральной недостаточностью путем коррекции кишечного дисбиоза // Московский хирургический журн. – 2012. – № 1. – С. 14-18.- (Совм. с: , , ).

9. Фактор иммунологического контроля в тактике ведения пациентов с острой хирургической патологией // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. - 2012. - №2. - С. 145-1Соавт.: , , ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБП - индекс брюшной полости

ИИР - индекс иммунореактивности

ЛИ - лимфоцитарный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО - международное нормализованное отношение

ПЛТИИ - пульсо-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации

СРО - степень риска операции

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СЭН – синдром энтеральной недостаточности

ШИ - шоковый индекс Алговера-Бурри

ЯИ - ядерный индекс