Энтеральный путь коррекции синдрома кишечной недостаточности в хирургической тактике лечения больных с ургентной абдоминальной патологией (стр. 1 )

На правах рукописи

АБУ ВАРДА ФАТХИ ХАДЕР

ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ КОРРЕКЦИИ

СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.17 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рязань 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. » Минздравсоцразвития России заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии

доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

имени » Минздравсоцразвития

России

профессор кафедры общей хирургии лечебного

факультета

Ведущая организация: Государственное учебно-научное учреждение

Факультет фундаментальной медицины

Московского государственного университета

имени

Защита состоится «25» июня 2012 г. в «14.00.» часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России , корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России ( 4).

Автореферат разослан «22» мая 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Неудовлетворённость результатами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, осложнёнными синдромом кишечной недостаточности, остаётся широко обсуждаемой проблемой в неотложной хирургии. Наряду с причинами смерти у больных с интраабдоминальной инфекцией как прогрессирование перитонита и развитие абдоминального сепсиса (63,4-92,2%), инфекционно-токсический шок (7,3-16,4%), печеночно-почечная недостаточность (15,5-26,2%), ведущее место отдают синдрому энтеральной недостаточности.

Прогрессирование патологии в брюшной полости с развитием инфекционно-воспалительного процесса способствует формированию в тканях кишечника состояния повышенной проницаемости с запуском многочисленных последовательных реакций, приводящих к возникновению энтеральной недостаточности. Кишечник становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации, системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Очевидно, что проблема энтеральной коррекции неразрывно связана с лечением разносторонних проявлений СЭН и будущее в решении этой проблемы за патогенетически обоснованным воздействием на все звенья процесса его формирования. Наряду с этим, успех использования комплекса лечебных мероприятий зависит не только от адекватности коррекции метаболических расстройств, но и от эффективности восстановления нарушенных функций желудочно-кишечного тракта. В том числе характер реакции организма на развитие гнойно-септического процесса имеет влияние на функциональное состояние печени, поэтому диагностика печеночной дисфункции, прогноз ее развития у больных острым деструктивным процессом в брюшной полости, а также лечение является одним из важнейших вопросов в поиске путей снижения летальности при ЭН. Однако отсутствие единого подхода к определению степени тяжести энтеральной недостаточности затрудняет определение оптимального объема лечения и клинически обоснованных показаний к тому или иному способу детоксикации.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией, сопровождающейся развитием синдрома энтеральной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Выявить и оценить тяжесть синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с ургентной хирургической абдоминальной патологией.

2. Выявить и проанализировать изменения в периферической крови характерные для эндотоксикоза и бактериальной транслокации у пациентов с энтеральной недостаточностью.

3. Выполнить анализ частоты и тяжести печеночной дисфункции у пациентов с синдромом энтеральной недостаточности, а также определить её зависимость от характера эндотоксикоза.

4. Определить влияние синдрома энтеральной недостаточности на операционный риск пациентов с ургентной хирургической патологией и оценить его влияние на результаты лечения.

5. Проанализировать результаты лечения больных с синдромом энтеральной недостаточности, у которых применялось ранее энтеральное назначение комбинации пребиотика и пробиотика, и сравнить с результатами лечения без него.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что изучена возможность в комплексном подходе лечения пациентов с СЭН использовать комбинированное энтеральное введение пребиотика и пробиотика. Впервые проведена комплексная оценка иимунологического статуса пациента с СЭН и анализ его зависимости от стадии процесса. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью печеночная дисфункция оценена с использванием шкалы MELD и проанализирована её зависимость от тяжести СЭН. Впервые у пациентов с энтеральной недостаточностью определена степень операционного риска и проведен анализ влияния оперативного вмешательства на результаты лечения.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику энтеральный способ коррекции СЭН у пациентов с ургентной хирургической патологией. При проведении сравнительного анализа результатов комплексного лечения пациентов с СЭН с дополнительным энтеральным способом его коррекции и стандартного подхода доказана целесообразность применения энтерального назначения комбинации пребиотика и пробиотика в хирургической тактике.

Данная методика применяется в клинике у больных с различной ургентной абдоминальной патологией сопровождающейся проявлениями синдрома энетарльной недостаточности, в том числе и у оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром энтеральной недостаточности отяжеляет течение ургентных хирургических заболеваний, так как в 73% случаев пациенты находятся в шоковом состоянии.

2. При II-III степени синдрома энтеральной недостаточности в 77,1% наблюдений сопровождается двумя и более признаками ССВО, что указывает на развитие абдоминального сепсиса.

3. У пациентов с острой хирургической патологией, осложненной развитием СЭН в 86% случаев наблюдается печеночная дисфункция, коррелирующая со стрессовыми изменениями показателей периферической крови.

4. У 86,7% пациентов с наличием признаков синдрома энтеральной недостаточности отмечена значительная степень операционного риска.

5. Дополнение комплекса терапии комбинированным энтеральным введением пребиотика и пробиотика позволяет сократить сроки ликвидации проявлений синдрома энтеральной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения БСМП №2 г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на: конференции общества хирургов Рязанской области, посвящённой 80-летию проф. (Рязань, 25 мая 2011г.); внутрибольничной клинической конференции в БСМП (Рязань, 12 октября 2011г.); межкафедральном совещании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, инфекционных болезней с курсом инфектологии ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 29 марта 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 139 отечественных источников и 132 - зарубежных) и 4 приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных

Работа основана на про - и ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 242 больных с ургентной абдоминальной патологией в БСМП г. Рязани. Критерии включения: время лечения в стационаре с 2010 по 2012 гг; наличие у пациента признаков синдрома энтеральной недостаточности.

Основную группу составили 38 пациентов, у которых в составе комплексной терапии применялась комбинация препаратов пребиотик Дюфалак и пробиотик Линекс. У пациентов контрольной группы использовался общепринятый комплексный подход лечения ургентной хирургической абдоминальной патологии.

В обеих группах, среди обратившихся пациентов, было равное количество мужчин (основная – 57,9%, контрольная – 52,9%) и женщин (основная – 42,1%, контрольная – 47,1%). Средний возраст пациентов в основной и контрольной группах составил 61,4 + 6,38 года и 64,6 + 8,23 года соответственно. Как следствие, большое количество пациентов с сопутствующими заболеваниями: сердечно – сосудистой системы в основной группе - у,8%) пациентов, в контрольной – у ,6%); органов пищеварения - в основной группе - у,5%) пациентов, в контрольной – у,3%); органов дыхания – у 24,5% (50 чел.) и у 34,2%, (13 чел.) в основной и контрольной группах соответственно. Догоспитальный этап в среднем в контрольной группе составил 46,73 + 12,348 часа, а в основной - 41,68 + 9,327.

Частота распределения пациентов по основному заболеванию с осложнениями была следующей (табл. 1).

В соответствии с рекомендациями пациенты обеих групп распределены на три категории: (48%) пациентов с СЭН, возникшей вследствие ОКН;%) пациента, у которых поражение кишечника явилось результатом прогрессирования перитонита;%) пациента с деструктивным панкреатитом.

Распределение пациентов по степени тяжести СЭН в группах было статистически сопоставимым: с I степенью в основной группе было,9%) человек, в контрольной -,9%); со II степенью - в основной группе 63,2 % (24 чел.), а в контрольной – 64,8% (132 чел.); III степень выявлена у 19 (9,3%) пациентов контрольной группы и у 3 (7,9%) - в основной.

Таблица 1

Распределение пациентов по основному заболеванию и его осложнению

Основное заболевание и его осложнение	Контрольная группа (n=204), абс., %	Основная группа (n=38), абс., %
I ст.	II ст.	III ст.	I ст.	II ст.	III ст.
Рак толстой кишки с ОКН	3	48	3	3	9	1
Спаечная ОКН	4	15	1	0	2	0
Заворот/инвагинация кишки	0	4	1	0	1	0
Ущемленная вентральная грыжа, эвентрация	4	4	1	0	1	1
Сосудистая гангрена кишечника	0	1	9	0	0	0
Дивертикулит Меккеля и толстой кишки с перфорацией	0	4	1	0	1	0
Деструктивный аппендицит с перитонитом	19	26	0	2	4	0
- местный	16	4	0	1	0	0
- диффузный	3	13	0	1	3	0
- разлитой	0	9	0	0	1	0
Деструктивный холецистит с перитонитом	6	2	0	1	2	0
- местный	4	0	0	1	0	0
- диффузный	2	1	0	0	2	0
- разлитой	0	1	0	0	0	0
Деструктивный панкреатит	9	21	1	3	2	1
+ перитонит	0	2	0	0	1	0
Перфорация полого органа	4	2	1	1	1	0
Гемоперитонеум	4	1	0	1	1	0
Абсцесс брюшной полости	0	3	0	0	0	0
Перитонит неясной этиологии	0	1	1	0	0	0
Итого (абс., (%))	53 (25,9)	132 (64,8)	19 (9,3)	11 (28,9)	24 (63,2)	3 (7,9)

Летальность среди пациентов контрольной группы составила 19,1% (39 чел.). Пациенты чаще умирали по причине осложненного течения рака толстой кишки – 8 (4,0%) человек, панкреонекроза с его осложнениями – 9 (4,4%) человек, а также сосудистой гангрены кишечника – 9 (4,4%) человек. Вместе они составили 66,7% (26 чел.) умерших пациентов. Среди умерших - 38,5% (15 чел.) имели III степень СЭН. В раннем послеоперационном периоде умерло,7%) человек контрольной группы (рис.1).