Надо отметить, что при условии отсутствия признаков массивного тромба результаты эндоваскулярного лечения этих больных в I-ой группе не отличались от таковых в общей II-ой группе (Диаграмма 1).
Диаграмма 1. Непосредственный ангиографический результат ЭВП в изученных группах больных (при условии отсутствия внутрипросветного тромба в ИОА у пациентов I-й группы).
|
|
Во II-ой группе факторов, достоверно влияющих на непосредственные результаты ЭВП, выявлено не было.
Сравнительная оценка ближайших (госпитальных) клинических результатов экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на ИОА у больных ОИМ с эффективной догоспитальной тромболитической терапией.
На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания было отмечено у ,7%) пациентов в первой группе и у ,1%) во II-ой (р=0,0092). За гладкое течение заболевания мы принимали отсутствие таких кардиальных осложнений, как смерть, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, явления острой левожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости, влияющие на гемодинамику. В противном случае течение ОИМ считалось осложнённым.
Выживаемость составила 98,9% в I группе и 98,8% – во II-ой. (р>0,05). Соответственно, летальный исход (во всех случаях по кардиологическим причинам) наблюдали у 3 (1,1%) пациентов в I группе и у 2 (1,2%) пациентов во II-ой (р=0,8792).
Рецидив ИМ наблюдался у 5 (1,8%) пациентов в I группе и у 6 (3,7%) – во II-й (p=0,2527). При этом в первой группе рецидив ИМ во всех 5 случаях был связан с подострым тромбозом в стенте. Во II-ой группе во всех 6 случаях рецидив ИМ развился до выполнения ЭВП. По данным экстренной КАГ у 4 из них причиной ИМ послужила окклюзия ИОА и у 2 - критический стеноз ИОА с признаками внутрипросветного тромба (thrombus grade 4) и антеградным кровотоком TIMI 1-2. Во всех случаях рецидива ИМ в экстренном порядке были выполнены успешные ЭВП. По данному показателю группы между собой достоверно не различались.
Развитие ранней постинфарктной стенокардии на госпитальном этапе было отмечено в 4 (1,4%) случаях в I группе и в,2%) – во II-ой (p<0,001). В I группе у всех 4 пациентов ранняя постинфарктная стенокардия развилась после ЭВП на ИОА по причине подострого тромбоза стента. Во II-ой группе во всех 23 случаях рецидив стенокардии наблюдался до проведения ЭВП, что по данным КАГ было связано с наличием критического стеноза ИОА. Во всех случаях развития ранней постинфарктной стенокардии были выполнены успешные ЭВП.
Таким образом, из представленных выше данных следует, что кумулятивная частота серьезных кардиальных осложнений (MACE) на госпитальном этапе была достоверно выше во II-ой группе, главным образом, за счет частоты развития ранней постинфарктной стенокардии до выполнения отсроченных ЭВП (р<0,001). (Диаграмма 2).
Диаграмма 2. Частота серьезных кардиальных осложнений (МАСЕ) в изученных группах больных на госпитальном этапе.
| |
| |
| |
| |
По остальным кардиальным осложнениям группы экстренных и отсроченных ЭВП достоверно не различались, за исключением острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН): 5% и 11,1% случаев, соответственно (p<0,05).
По частоте некардиальных, в т. ч. геморрагических госпитальных осложнений, достоверных различий между группами получено не было.
В I группе была выявлена достоверная зависимость клинического течения ОИМ от непосредственного ангиографического результата ЭВП (диаграмма 3).
Диаграмма 3. Клиническое течение ИМ в зависимости от ангиографических результатов ЭВП у больных I группы.
|
|
Во II-ой группе выявлена достоверная зависимость клинических результатов от сроков выполнения ЭВП (диаграмма 4).
Диаграмма 4. Клиническое течение ИМ в зависимости от сроков выполнения ЭВП у больных II группы.
|
|
|
Таким образом, в первой группе наименьший процент клинических осложнений имели те пациенты, у кого был достигнут оптимальный ангиографический результат ЭВП; а во второй - пациенты с лечебными эндоваскулярными вмешательствами на ИОА, выполненными в сроки от 12 до 24 часов заболевания. При сравнении вышеуказанных подгрупп больных с благоприятными условиями для проведения ЭВП достоверных различий между ними по клиническому течению заболевания получено не было.
Сравнительная оценка средне-отдаленных клинико-ангиографических результатов эндоваскулярных процедур, проведенных в разные сроки после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
Клиническое течение заболевания в средне-отдаленном периоде.
В средне-отдаленном периоде наблюдения известна судьба 438 больных (5 из 443 включенных в исследование пациентов умерло на госпитальном этапе (см. выше)).
Полное контрольное обследование, включающее ВГ и селективную КАГ в средне-отдаленном периоде, прошли ,7%) пациента из I группы и,5%) – из II-ой. Остальные пациенты были опрошены по телефону.
Срок контрольного обследования после процедуры в первой группе составил в среднем 8,7+3,9 мес., во второй – 8,6+2,3 мес. (р>0,05).
В средне-отдаленном периоде достоверных различий по клиническому течению, выживаемости, по наличию клиники стенокардии, частоте развития повторного ИМ в изученных группах больных получено не было (табл. 10).
Таблица 10. Клиническое течение заболевания в изученных группах больных в средне-отдаленном периоде после выполнения ЭВП.
N больных (вкл. опрошенных по тел.) | I группа (n=278) | II группа (n=160) | р |
Выживаемость | %) | %) | =1,00 |
Летальность | 0 (0%) | 0 (0%) | =1,00 |
N больных, прошедших контрольное обследование в стационаре | I группа (n=152) | II группа (n=92) | p |
Выживаемость без клиники ИБС (без стенокардии/НС/ИМ) | ,8%) | 71 (77,2%) | =0,105 |
Клиника стенокардии | 49 (32,2%) | 21 (22,8%) | =0,105 |
Нестабильная стенокардия | 4 (2,6%) | 2 (2,2%) | =0,863 |
Повторный инфаркт миокарда | 4 (2,6%) | 1 (1,1%) | =0,559 |
Суммарная частота кард. осложнений (летальный исход, повт. ИМ, НС) | 8 (5,2%) | 2 (3,3%) | >0,05 |
Результаты пробы с физической нагрузкой.
В средне-отдаленные сроки ВЭМ была проведена у ,8%) пациентов в I группе, и у,5%) – во II-ой (р>0,05). Приступы стенокардии и/или ее эквиваленты, а также электрокардиографические признаки приходящей ишемии миокарда отсутствовали у подавляющего большинства пациентов в обеих группах. По частоте отрицательного и сомнительного результатов нагрузочной пробы пациенты в I-й и II-ой групп достоверно не различались:,7%) и,3%) больных, соответственно (р>0,05) (диаграмма 5).
Диаграмма 5. Результаты ВЭМ в средне-отдаленном периоде.
Большинство пациентов в обеих группах имели среднюю и высокую толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ. Достигнутый уровень нагрузки составил в среднем 68,5+11,8 Вт – в I группе и 71,3+12,4 Вт - во II-ой (p>0,05).
Таким образом, по результатам нагрузочных проб, проведенных в средне-отдаленном периоде после стентирования, изученные группы были сопоставимы и статистически значимо не различались.
Состояние коронарного русла при контрольном обследовании.
В подавляющем большинстве случаев в средне-отдаленном периоде отмечался хороший результат ранее выполненных эндоваскулярных вмешательств: у ,4%) больных в I группе и у,2%) – во II-ой (р>0,05). По остальным показателям (частоте рестеноза и окклюзии в стентах) изученные группы больных также достоверно не различались (таблице 11).
Таблица 11. Результаты контрольной КАГ в средне-отдаленном периоде.
Результат процедуры | I группа (N=152) | II группа (N=92) | р |
Хороший результат ЭВП | ,4%) | 71 (77,2%) | =0,2381 |
Рестеноз (>50%) | 40 (26,3%) | 20 (21,7%) | =0,4138 |
Окклюзия в стенте | 5 (3,3%) | 1 (1,1%) | =0,4184 |
Повторная реваскуляризация миокарда.
В средне-отдаленном периоде повторные лечебные вмешательства выполнялись в,9%) случаях в I-ой группе и в,3%) случаях - во II-й (р>0,05): из них повторные ЭВП были проведены у,9%) пациентов в I-ой группе и у%) – во II-ой, соответственно у остальных 6 (4%) и 3 (3,3%) больных была рекомендована хирургическая реваскуляризация миокарда (р>0,05).
По поводу неудовлетворительного результата предыдущих ЭВП повторные вмешательства были выполнены у 39 (25,7%) пациентов в I-й группе и у,6%) - во II-ой (р>0,05).
Таким образом, в средне-отдаленном периоде по частоте повторной реваскуляризации миокарда изученные группы больных достоверно не различались, при этом в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительный результат ранее выполненных вмешательств был устранен эндоваскулярно: в 86,7% случаев в I группе и в 85,7% случаев – во II-ой (р>0,05).
Динамика функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
Для наиболее оптимальной оценки влияния эндоваскулярных процедур на изменения насосной функции левого желудочка и его объемных показателей нами были изучены пациенты с острым Q-образующим ИМ передней локализации (N=243).
Надо сказать, что по исходным объемным показателям, общей и сегментарной ФВ ЛЖ изученные группы больных статистически значимо не различались.
В средне-отдаленном периоде контрольная ВГ была выполнена у,1%) пациентов из I группе и у,3%) – из II-ой. При этом, в обеих группах было получено умеренное увеличение объемов ЛЖ, в сравнении с исходными. Однако, достоверного различия между группами по данному показателю получено не было (таблица 12).
Таблица 12. Динамика результатов ВГ в средне-отдаленном периоде.
Показатель | I группа (N=78) | II группа (N=54) | р |
КДОисх, мл | 144,2+24,5 | 149,2+21,1 | =0,0917 |
КДОк, мл | 152,1+23,3 | 158,4+21,3 | >0,05 |
ΔКДО, мл | 7,9+3,8 | 9,2+4,2 | =0,0715 |
КСОисх, мл | 77,6+18,7 | 78,2+13,6 | =0,7727 |
КСОк, мл | 80,3+21,9 | 82,6+18,8 | >0,05 |
ΔКСО, мл | 2,7+3,9 | 4,4+2,9 | =0,0612 |
В обеих группах в средне-отдаленном периоде был отмечен достоверный прирост фракции выброса левого желудочка, однако между собой по величине прироста ФВ ЛЖ изученные группы больных достоверно не различались (диаграмма 6).
|
|
|
|
|
 |
Динамика общей ФВ ЛЖ в изученных группах больных по данным ВГ.
Увеличение глобальной ФВ ЛЖ в средне-отдаленном периоде происходило преимущественно за счет улучшения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в бассейне ИОА, т. е. передне-латерального (2) и верхушечного (3) сегментов. По величине прироста сегментарной сократимости достоверных различий между группами получено не было (таблица 13).
Таблица 13. Динамика сегментарной ФВ ЛЖ (по данным ВГ).
По длине,% | I группа | р | II группа | р | ||
Исходно | Контроль | Исходно | Контроль | |||
1 сегмент | 36,4+17,8 | 39,8+15,1 | >0,05 | 33,4+17,1 | 36,2+13,3 | >0,05 |
2 сегмент | 2,8+9,6 | 16,1+12,3 | < 0,001 | 3,9+8,4 | 17,8+11,1 | < 0,001 |
3 сегмент | -1,57+4,3 | 8,7+7,7 | < 0,001 | -0,38+5,1 | 11,6+6,8 | < 0,001 |
4 сегмент | 28,9+13,7 | 28,5+11,3 | >0,05 | 25,7+10,6 | 26,4+12,2 | >0,05 |
5 сегмент | 34,6+12,8 | 30,3+11,6 | >0,05 | 32,3+12,1 | 28,4+9,2 | >0,05 |
Таким образом, на основании полученных результатов и их анализа можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.
ВЫВОДЫ
1. При сочетании догоспитальной тромболитической терапии и ангиопластики инфаркт-ответственной артерии оптимального ангиографического результата эндоваскулярного лечения удавалось достичь у подавляющего большинства больных с ОИМ, однако достоверно чаще у пациентов с отсроченными эндоваскулярными вмешательствами, чем с экстренными: в 91,4% и 83,6% случаев, соответственно (р<0,05).
2. У больных ОИМ с эффективным догоспитальным тромболизисом в сочетании с экстренной ангиопластикой субоптимальный ангиографический результат в основном был связан с исходным наличием массивного тромба (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дистальной эмболизации в инфаркт-ответственной артерии.
3. В ближайшем (госпитальном) периоде выживаемость, смертность, частота рецидива ОИМ в группах с экстренной и отсроченной ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии после эффективного догоспитального тромболизиса достоверно не различались: 98,9% и 98,8%; 1,1% и 1,2%; 1,8% и 3,7%, соответственно (р>0,05).
4. Раннюю постинфарктную стенокардию на госпитальном этапе достоверно чаще наблюдали у пациентов с отсроченной ангиопластикой ИОА, чем у пациентов с экстренной эндоваскулярной процедурой: у 14,2% и 1,4% больных, соответственно (р<0,001). Частота ее развития возрастала по мере увеличения срока между выполненной системной тромболитической терапией и ангиопластикой ИОА.
5. В средне-отдаленные сроки (8,7+ 3,1 мес.) после сочетанного лечения догоспитальным тромболизисом и ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ летальный исход не наблюдали. Частота возникновения повторного ИМ и нестабильной стенокардии у больных с экстренными и отсроченными эндоваскулярными вмешательствами были сопоставимы и составили: 2,6% и 1,1%; 2,6% и 2,2%, соответственно (р>0,05). Также не было выявлено достоверных различий по частоте рестеноза и окклюзии целевой артерии (были использованы только голометаллические стенты): 26,3% и 21,7%; 3,3% и 1,1%, соответственно (р>0,05).
6. В средне-отдаленные сроки после эффективной догоспитальной тромболитической терапии и ангиопластики ИОА независимо от сроков выполнения эндоваскулярных процедур наблюдали достоверный прирост общей фракции выброса левого желудочка на 3,8% в первой группе и на 4,5% - во второй (р<0,05).
Практические рекомендации
1. Для оценки состояния коронарного русла и определения оптимальной тактики дальнейшего лечения всем больным с ОИМ и эффективной догоспитальной тромболитической терапией рекомендуется проводить экстренную селективную КАГ.
2. При эффективном догоспитальном тромболизисе, отсутствии признаков массивного тромбоза (индекс тромбоза 3-4 по классификации TTG) и дистальной эмболизации инфаркт-ответственной артерии целесообразно проводить эндоваскулярные процедуры незамедлительно (т. е. сразу после завершения диагностической КАГ).
3. При выявлении массивного тромба в ИОА и исходной дистальной эмболизации после эффективного догоспитального тромболизиса показаны отсроченные эндоваскулярные вмешательства - в сроки от 12 до 24 часов от начала развития заболевания.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. , , . Стенты с биодеградирующим полимерным покрытием: общее состояние вопроса и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 25: 42-46.
2. , , . Стентирование коронарных артерий стентами с антипролиферативным лекарственным покрытием Xience V: общие вопросы, перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 26: 27-37.
3. , , , . Одномоментная рентгенэндоваскулярная процедура коронарной ангиопластики (прямого стентирования маргинальной ветви ЛКА, реканализации со стентированием «хронической» окклюзии передней межжелудочковой артерии ЛКА) и закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 26:10-16.
4. , , . Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных ОИМ с предварительным догоспитальным тромболизисом и без него (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008, 14: 41-42.
5. , , . Догоспитальный тромболизис в сочетании с ЭВП: ближайшие и отдаленные результаты (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24:22-23.
6. , , И. А., , . Отдаленные результаты ангиопластики коронарных артерий в зависимости от исходной тяжести их поражения, рассчитанной по шкале SYNTAX (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24:35.
7. , , Д. Г, Иоселиани. Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования ствола ЛКА (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24: 74-75.
8. , , . Высокая активность ацетилтрансфераз как предиктор развития in-stent стенозов после стентирования коронарных артерии голометаллическими стентами (тезисы). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24: 76-77.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
