Эффективный догоспитальный тромболизис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда: ближайшие и средне-отдалённые результаты (стр. 1 )

На правах рукописи

Эффективный догоспитальный тромболизис в сочетании с ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии, выполненной в разные сроки стационарного лечения больных острым инфарктом миокарда: ближайшие и средне-отдалённые результаты

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Дмитрий Геннадьевич Громов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

Ведущая организация:

ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится « 24 » мая 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5. _______________________________________________________________

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

к. м.н.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день нет сомнений в том, что ранняя реперфузия миокарда при ОИМ (в пределах первых 3-6 часов от начала заболевания) способствует ограничению зоны повреждения сердечной мышцы и, тем самым, снижению госпитальной летальности, а полноценное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) улучшает отдаленный прогноз заболевания (Ryan T. J. et al. 1997).

Исходя из концепции «золотого часа», в течение которого возможно максимальное сохранение жизнеспособного миокарда, определенное преимущество отдается тромболитической терапии (ТЛТ). Так, введение тромболитика можно начинать уже на догоспитальном этапе (во время транспортировки больного в стационар). Однако необходимо помнить, что в большинстве случаев успешная ТЛТ не устраняет морфологический субстрат заболевания полностью: остается, так называемый, «резидуальный» стеноз сосуда в виде атеросклеротической бляшки, на которой, как правило, и образуется окклюзирующий тромб (, 2004).

Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения можно считать следующим эффективным шагом в борьбе с ОИМ (Hartzler G. O. et al. 1983). Ангиопластика ИОА после эффективного тромболизиса снижает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда в несколько раз, по сравнению с консервативной терапией (Widimsky P. et al. 2003, Andersen H. R. et al. 2003, Scheller B. et al. 2003). В этом отношении, процедуру системного тромболизиса на догоспитальном этапе следует рассматривать как первый этап на пути к полному восстановлению кровотока в ИОА, тогда как следующим этапом необходимо проводить ангиопластику ИОА.

Таким образом, комбинированное применение догоспитальной системной ТЛТ с последующими эндоваскулярными вмешательствами можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА.

Между тем, многие аспекты, касающиеся тактики сочетанного лечения ОИМ системным тромболизисом и ангиопластикой ИОА, остаются мало изученными. Прежде всего, это относится ко времени проведения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с эффективной догоспитальной тромболитической терапией: одни авторы рекомендуют проводить незамедлительные ЭВП (т. е. в первые часы ОИМ), другие - склоняются к отсроченным эндоваскулярным вмешательствам (т. е. спустя сутки и более после начала заболевания).

Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, целью которого явилось определение оптимальной тактики эндоваскулярного лечения больных острым инфарктом миокарда после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1)  На основании сравнительного анализа изучить ближайшие (госпитальные) клинико-ангиографические результаты ангиопластики инфаркт-ответственной артерии, проведенной в разные сроки госпитального лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

2)  На основании сравнительного анализа изучить средне-отдаленные клинико-ангиографические результаты экстренных и отсроченных эндоваскулярных процедур на инфаркт-ответственной артерии у больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

3)  Выявить факторы, влияющие на клинико-ангиографические результаты сочетанного лечения ОИМ в изученных группах больных.

4)  Изучить динамику функционального состояния левого желудочка у больных ОИМ в ближайшие и средне-отдаленные сроки после экстренных и отсроченных эндоваскулярных вмешательств, проведенных на фоне эффективной догоспитальной тромболитической терапии.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании сравнительного анализа ближайших и средне-отдаленных результатов процедур ангиопластики ИОА, выполненных непосредственно или в отсроченном периоде после успешной догоспитальной тромболитической терапии, изучена эффективность комбинированного лечения больных ОИМ с использованием медикаментозных и эндоваскулярных методов реперфузии. На основании выявленных факторов риска осложнений эндоваскулярного лечения, сформулированы практические рекомендации о сроках проведения диагностической коронароангиографии и лечебных эндоваскулярных процедур у этих пациентов.

Практическая значимость

Разработана оптимальная тактика эндоваскулярного лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии, позволяющая путем дифференцированного подхода (в зависимости от состояния ИОА на момент проведения экстренной коронароангиографии) полноценно восстановить просвет синдром-ответственной артерии и, тем самым, значительно улучшить функциональное состояние миокарда ЛЖ, снизить частоту кардиальных осложнений как в ближайшем периоде, так и в средне-отдаленные сроки.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии и ГКБ № 15 города Москвы.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2011 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на III Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2008 г.), на ежегодном Курсе по Реваскуляризации PCR-2009 (Барселона, май, 2009 г.), на ежегодной Научно-Практической Конференции «Теория и Практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь, 2010 г.), на IV Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов (Москва, март, 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературы, общую характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты исследования, клинические примеры, обсуждение. Диссертация завершается выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текста, иллюстрировано 15 рисунками, 25 диаграммами и 50 таблицами. Список литературы содержит 179 источников литературы, их них 165 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методы обследования и лечения.

Общая характеристика больных. В исследование в ретроспективном порядке были включены данные 443 пациентов с острым Q-образующим ИМ и эффективной догоспитальной тромболитической терапией, которым в период с 2002 по 2010 гг. в разные сроки стационарного лечения выполнено стентирование инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Критериями исключения из исследования были:

- инфаркт миокарда в анамнезе;

- наличие по данным исходной КАГ окклюзии не ИОА;

- антеградный кровоток TIMI 0-1 (по данным диагностической КАГ);

- стеноз < 70% в ИОА;

- отрицательная нагрузочная проба (в случае выполнения отсроченной КАГ);

- изолированная баллонная ангиопластика ИОА;

- диаметр ИОА менее 2,5 мм;

- интракоронарный тромболизис;

- использование эндоваскулярных устройств для тромбоэкстракции;

- поражение ствола ЛКА;

- значимое поражение дистальных отделов ИОА;

- хирургическая и/или эндоваскулярная реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Согласно цели исследования, все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составил 281 пациент с экстренными эндоваскулярными процедурами (ЭВП) на ИОА (до 12 часов от начала заболевания). Вторую группу составили 162 пациента с отсроченными ЭВП (от 12 часов до 14 суток от начала заболевания).

По исходным клинико-анамнестическим данным указанные группы больных достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар (таблица 1).

Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические данные.

Группы	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р
Мужской пол	,6%)	,3%)	=0,8351
Возраст (лет)	55,2 + 9,6	54,6 + 9,3	=0,5220
Сроки ИМ (часы)	3,5 + 1,2	3,6 + 1,1	=0,3734
Передний ИМ	,3%)	96 (59,3%)	=0,1557
Задний/боковой ИМ	,7%)	66 (40,7%)	=0,1557
Артериальная гипертензия	,7%)	90 (55,6%)	=0,6687
Дислипидемия	,3%)	,3%)	=0,8341
Отягощенная наследственность	84 (29,9%)	53 (32,7%)	=0,5387
Ожирение	64 (22,8%)	32 (19,8%)	=0,4509
Сахарный диабет	45 (16%)	21 (13%)	=0,3739
Курение	,3%)	,8%)	=0,4520

По видам тромболитических препаратов изученные группы больных достоверно не различались. В большинстве случаев в обеих группах в качестве ТЛТ применялся тканевой активатор плазминогена (Актилизепациента (54,9%). Время введения тромболитического препарата от начала болевого приступа в изученных группах больных также не имело достоверных различий. Подавляющему большинству пациентов догоспитальная тромболитическая терапия проводилась в интервале 1-3 часа с начала ангинозного приступа (74,7%) и в полной дозе (93,2%).

Медикаментозная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах в изученных группах больных достоверно не различалась и соответствовала стандартам лечения ОИМ.

Всем пациентам после успешной догоспитальной ТЛТ в разные сроки стационарного лечения ОИМ проведены диагностические вентрикулография (ВГ) и коронарография (КАГ), по результатам которых были выполнены лечебные эндоваскулярные процедуры на ИОА.

В I-ой группе во всех 100% случаев диагностическая КАГ была выполнена в экстренном порядке, во II-ой - у%) пациентов в экстренном порядке, у остальных %) – отсроченно (в разные сроки госпитального периода).

Сроки выполнения ЭВП в I группе совпадали со сроками выполнения диагностической КАГ. Во II-ой группе ЭВП выполнялись в сроки от 12 часов до 14 суток с момента начала ИМ (таблица 2).

Таблица 2. Сроки выполнения лечебных ЭВП во второй группе.

Сроки ЭВП от начала ангинозного приступа	(n= 162)
12-24 часа	56 (34,6%)
2-7 сутки	76 (46,9%)
8-14 сутки	30 (18,5%)

По основным исходным ангиографическим характеристикам изученные группы больных достоверно не различались (таблица 3).

Таблица 3. Исходные ангиографические данные.

Группы	I группа (n=281)	II группа (n=162)	р
Количество пораженных артерий:
Однососудистое поражение	,6%)	,8%)	=0,5261
Двухсосудистое поражение	47 (16,7%)	35 (21,6%)	=0,2146
Трехсосудистое поражение	30 (10,7%)	14 (8,6%)	=0,4796
Инфаркт-ответственная артерия:
ПМЖВ	,3%)	96 (59,3%)	=0,1550
ОВ или доминирующая ВТК	26 (9,3%)	15 (9,3%)	=0,9982
ПКА	,4%)	51 (31,4%)	=0,1366
Тип поражения (AHA/ACC):
А/В1 тип	26 (9,3%)	22 (13,6%)	=0,1768
В2/С тип	,7%)	,4%)	=0,1768
Ср. диаметр артерии, мм.	3,0+0,6	3,1+0,5	=0,6051
Ср. степень стеноза, %	84,6+7,2	83,3+6,5	=0,0530
Длина стеноза, мм	14,3+6,8	13,1+7,2	=0,0854

В таблице 4. представлена ангиографическая характеристика исходного состояния ИОА в изученных группах больных, согласно общепринятым классификациям.

Таблица 4. Ангиографическая характеристика исходного состояния ИОА.

Показатели	I группа (N=281)	II группа (N=162)	р (χ2)
Антеградный кровоток (TIMI flow grade)
3	,9%)	,1%)	=0,0758
2	,1%)	50 (30,9%)
Индекс тромбоза (TIMI thrombus grade)	р
0	92 (32,7%)	59 (36,4%)	=0,4345
1	71 (25,3%)	46 (28,4%)	=0,4765
2	27 (9,6%)	15 (9,3%)	=0,9034
3	59 (21%)	28 (17,3%)	=0,3339
4	32 (11,4%)	14 (8,6%)	=0,3458
5	-	-	-
Степень миокардиального пропитывания (MBG)
3	,9%)	%)	=0,3687
2	93 (33,1%)	47 (29%)
Дистальная эмболизация	41 (14,6%)	17 (10,5%)	=0,2010

Как видно из таблицы 4, по вышеуказанным показателям исходного состояния ИОА изученные группы больных достоверно не различались.