«Лечение и профилактика рака: комплексный подход» (стр. 2 )

•  Вредные вещества. Роль вредных веществ, содержащихся в воздухе, воде, продуктах питания, служит темой угрожающих сообщений средств массовой информации и часто преувеличива­ется неспециалистами. Поскольку методы измерений стали более изощренными, стало возможным выявить факт растворения в озере куска сахара. Во множестве продуктов промышленности, равно как и в веществах природного происхождения, нашлись канцерогены. Содержатся они даже и в продуктах питания, про­ изведенных с учетом всех требований экологической чистоты. В целом на долю вредных веществ приходится от 5 до 10% вины за возникновение рака.

•  Облучение. Излучения, богатые энергией, относятся к нем­ногим воздействиям, способным без посторонней помощи вызвать перерождение клеток. Они проникают непосредственно в кле­точное ядро. Если им встречается Дефектный ген, то возможно немедленное возникновение раковой клетки. Но чаще всего тре­буется накопление лучевого поражения, чтобы клетка переродилась. Потенциально вредно любое облучение, источником кото­рого являются как технические устройства (кобальтовые пушки,
рентгеновские аппараты, солярии), так и природа (солнце, кос­мос, горные породы, выделяющие родон).

Угрозы, создаваемые свободными радикалами

Почти все канцерогены не вызывают болезнь непосред­ственно. Им требуются, так сказать, помощники и пособники. Подозрение в этом случае падает на свободные радикалы. Многие

исследователи считают их виновниками легких и тяжелых болез­ней человека. Свободные радикалы приводят к преждевременному старению, вызывают воспаления, атеросклероз, сердечный ин­фаркт, а также рак.

Свободные радикалы — это в основном ненасыщенные соединения кислорода или их фрагменты, в которых недостает электронов. Это делает их агрессивными. Для обретения утрачен­ной стабильности они выхватывают недостающие частицы ото­всюду. При этом они разрушают жизненно важные молекулы, повреждают мембраны, клеточные оболочки, наносят вред тка­ням, слизистым оболочкам. «Обобранные* молекулы в свою оче­редь становятся радикалами. Цепная реакция распространяется вплоть до клеточного ядра. Свободные радикалы препятствуют жизненно важным процессам, протекающим в клетке. Возникают сбои при синтезе белка, ферментов или гормонов. Поражение распространяется на соседние клетки. Если непосредственно зат­ронуты гены, изменяется закодированная в них и переданная по наследству информация. Возникает мутация, которая может на­следоваться. Прямым следствием является рак.

Свободные радикалы возникают во всех процессах обмена веществ, при пищеварении, при поглощении пищи, при дыха­нии, при курении в период стресса, под воздействием вредных веществ или излучений. Поскольку это имеет место с незапамят­ных времен, все живые существа, растения и животные, научи­лись вырабатывать защитные вещества, действующие как погло­тители радикалов. К таким веществам относятся флавоноиды и другие вещества растительного происхождения (см. также с. 115), витамины и микроэлементы, например селен, а также специальные ферменты, вырабатываемые человеческим организ­мом. Но организму свободные радикалы бывают необходимы: фагоциты, клетки иммуносистемы, палят свободными радикала­ми в возбудителей болезней и уничтожают их.

•  Положение становится угрожающим, когда возникает дис­пропорция между свободными радикалами и их уловителями. Медики в этом случае говорят об оксидативном стрессе, кото­рому мы подвержены. Избыток свободных радикалов возникает, например, при курении, под действием различных лекарств, при высоких показателях содержания озона, при болезнях, вызыва

ющих повышение температуры, при непривычном физическом напряжении. Недостаток поглотителей радикалов происходит, в частности, от недостаточного содержания защитных веществ в пище.

На рисунке показаны наиболее распространенные генераторы свободных радикалов. Воздействие последних направлено в глубь клетки и способно повредить механизм наследственности. Каждая клетка ок­ружена несколькими линиями укреплений. Ловушки для радикалов расположены в межклеточном пространстве, в клеточных мембранах, внутри клетки и в клеточном ядре. Согласно оценкам, каждая клетка ежедневно выдерживает примерноатак свободных радикалов.

Таким образом, защита от свободных радикалов является задачей здоровых и в особенности больных людей. В организм больных раком под воздействием агрессивных терапий или ци-тостатики поступает избыток радикалов. Очень эффективными поглотителями радикалов являются бета-каротин, витамины С и Е, а также микроэлемент селен (более подробно об этом см. «Пища как лекарство», с. 115).

Подводя итог, можно сказать: за редкими исключениями болезнь вызывается несколькими причинами. И хотя почти see люди подвержены одинаковому риску, раком заболевает 25-30%. Защитные силы организ­ма у большинства людей функционируют очень хорошо. Это доказывает также, что в случае заболевания раком существенную роль играет иммунная система и что следует заботиться о ней и укреплять ее.

Иммунная система и рак

Защитная система организма сформировалась на ранних стадиях эволюции. Обороняться от вирусов, бактерий, грибков приходилось всегда. Для защиты от них первоначально сформи­ровалась неспецифическая иммунная система, у высших живых организмов развившаяся в специфическую.

К неспецифической иммунной системе относятся макро­фаги (клетки-пожиратели) и природные клетки-киллеры. Оба вида клеток уничтожают все, чужеродное организму. Клетки-киллеры разрушают инородные вещества, макрофаги поглощают их.

Для более оперативной и целенаправленной борьбы с втор­жениями высшие организмы развили специфическую иммунную систему. Она функционирует следующим образом: каждая клет­ка, в том числе и клетки бактерий, на поверхности своей несет сугубо специфические метки, так называемые антигены, как

номер на автомашине. Антигены клеток, принадлежащих организ­му, не вызывают отрицательной реакции иммунной системы. Антигены чужеродных клеток берутся под подозрение, идентифи­цируются и помечаются. Этим прежде всего заняты продуциру­емые иммунной системой антитела. Они постоянно циркулируют в крови или в лимфе. Встречаясь с чуждым антигеном, они отмечают его и возбуждают при помощи сигнальных веществ — цитокинов.

Модель антигенов однажды побежденного врага закладыва­ется в иммунную систему при посредстве специальных клеток. Повторная атака будет отбита быстро и массированно. На этом основан принцип профилактических прививок. Проводится озна­комление иммунной системы с ожидаемым возбудителем или освежение ее памяти.

Защитные клетки объединяются под названием лимфоци­тов. Они входят в состав белых кровяных телец, лейкоцитов и образуются в стволовых клетках костного мозга. Дальнейшая их специализация происходит при посредстве вилочковой железы (Т-лимфоциты) и аппендикса (В-лимфоциты). Последние проду­цируют антитела. Т-лимфоциты отвечают за построение клеток-киллеров, клеток памяти, клеток-помощников, подавляющих кле-ток и др. Их активность регулируется цитокинами, которые продуцируются самой защитной системой и в зависимости от обстоятельств используются как носители информации, напри­мер, для передачи сигналов: «Все клетки-киллеры сюда!» — «Уси­лить выработку антител!» — «Закончена атака». К числу цикотинов относятся: интерферон, интерлейкин, факторы роста, факторы некроза опухоли и многие другие. Некоторые из этих сигнальных веществ уже используются в онкологии (см. с. 68).

Защита от опухолевых клеток для описанной системы со­пряжена с определенными трудностями. Раковые клетки высту­пают как собственный продукт организма, поначалу своими ан­тигенами почти не отличаясь от здоровых клеток. Они не распознаются как чуждые и враждебные. Кроме того, злокаче­ственные клетки, как и бактерии с вирусами, выработали неко­торые приемы для отключения защитной системы. Так, они могут маскироваться при помощи оболочки из нейтральных белков. Другие при угрозе нападения отторгают антигены и направляют защитные клетки по ложному следу. Третьи вырабатывают соб­ственные цитокины, сигнализирующие защитной системе о не­обходимости прекратить атаку.

Все это должно разъяснить, почему действие иммунотера­пии столь вариантно. Некоторые виды рака, например меланома (злокачественная опухоль кожи) или рак почек, лучше поддают­ся такому подходу, чем другие. Иммунная система пациента также способна реагировать на лечение индивидуально. Здесь верно то же, что и для всех методов: не всякое средство одинаково годится для каждого.

Большинство клеток иммунной системы образуется из стволовых клеток костного мозга. На различных промежуточных стадиях, в особенности в вилочковой железе, защитные клетки приобретают способность осу­ществлять специфические функции. Антитела повсюду наблюдают за врагом, выявляют его и помечают. Они в случае необходимости могут вырабатываться быстро и в больших количествах. Антитела возбуждают Т-клетки (название указывает на вилочковую железу - тимус}, которые действуют как киллеры (убийцы), помощники, клетки памяти и подавле­ния (супрессоры) и активно участвуют в прочих функциях. Природные клетки-киллеры и пожиратели (макрофаги) со своей стороны атакуют врагов организма и образуют антитепа

Рис. 3. Так строится защитная система человека

Методы разрушения опухолей

В основе лечения больных раком, как и прежде, остаются методы разрушения опухоли, и прежде всего оперативное вмешательство. Операция необходима, чтобы сразу и по возможности полностью удалить новообразование или хотя бы уменьшить его размеры. Для того чтобы опухоль достигла 1 см в поперечнике, требуется 5—10 лет. Но с этого момента опасность резко возрастает, так как в зависимости от вида заболевания за несколько недель или месяцев размеры опухоли и число составляющих ее клеток удваи­ваются. Область раковых клеток все расширяется, и защитная система не в состоянии с ними справиться. Каждая удаленная клетка повышает шансы биологической терапии.

Операция - всегда, как только возможно

Хирургии принадлежит первенство в лечении заболеваний органов. При ранней диагностике бывает достаточно одной опе­рации. Но все же нельзя с полной уверенностью сказать, что удалены все раковые клетки. Даже если хирург заявляет: «Мы вырезали все, вы здоровы», — следует сохранять скептицизм и принять все меры предосторожности. Дополнительное лечение с це­лью предотвращения метастазов повышает шансы выздороветь.

Современная техника операций столь виртуозна, что вряд ли ее можно превзойти. Даже серьезные операции редко сопря­жены с риском. Мочевой пузырь, желудок или пищевод при необходимости могут быть полностью или частично заменены. Хотя это и заставит изменить образ жизни, следует помнить о том, что операция — самый надежный путь излечения.

Правило каждой операции: не больше необходимого. Грани­цы опухоли редко можно определить со всей точностью. Многие опухоли разрастаются агрессивно, инфильтрируют, поэтому при­ходится вторгаться и в здоровую ткань. В зависимости от вида рака при операции удаляют и часть здоровой ткани, окружающей опухоль. Эта предосторожность необходима, чтобы захватить все раковые клетки. В профилактических целях обследуются также ближайшие лимфатические узлы и в подозрительных случаях удаляются, поскольку они служат источником распространения раковых клеток.

Новый шанс излечения предоставляет повторная операция. Местные рецидивы, например, при раке груди или кожи удаля­ются хирургическим путем. Даже отдельные метастазы, например, в печени или в легких могут быть удалены оперативно.

Бывают полезны и частичные операции. Поскольку мно­жество заболеваний раком обнаруживается слишком поздно, хирург бывает не в состоянии удалить опухоль полностью, поскольку это разрушило бы пораженный орган. Частичная операция позволяет настолько уменьшить массу опухоли, что становится возможной дополнительная терапия, в особенности иммунотерапия.

Если опухоль по своему размеру или положению не может быть удалена оперативно, предпринимаются попытки борьбы с нею методами химио- или лучевой терапии, а также гипертермии (терапии высоких температур, см. с. 54) с целью уменьшить ее до операбельных размеров. Тем самым, к примеру, при раке прямой кишки удается избежать искусственного выведения кала.

При раке легких также пытаются применять предопераци­онную химиотерапию. При раке груди она стала почти правилом. Все чаще применяется такая терапия в случаях уплотнений размером свыше 2 см в поперечнике. Это улучшает перспективы операции в условиях сохранения молочной железы. Ожидается также снижение риска рецидивов.

На поздних стадиях болезни хирург может, как правило, лишь смягчить ее течение, удалив метастазы и раковые клетки и тем самым исключив тяжелые осложнения или предотвратив угрозу жизни пациента, такую, как кишечная непроходимость.

Принимая решение о таких облегчающих операциях, а также о частичных операциях, следует оценить соотношения вреда, приносимого вмешательством, и грядущего, чаще всего кратко­временного улучшения. Удаление метастазов из печени или легких дает лишь временный результат, если метастазами поражены и другие органы.

Лучевая терапия часто помогает

Лучевая терапия наряду с оперативным вмешательством стала испытанным и обычным методом лечения больных раком. При хронических заболеваниях (лейкемии, лимфомы) она в со­четании с химиотерапией часто позволяет добиться излечения. В качестве сопровождающего метода облучение может удачно дополнить хирургию, поскольку поражает уцелевшие после опе­рации раковые клетки. При неоперабельных опухолях, напри-Яер при раке легких или в случае метастазов в кости или в мозгу прогноз результатов облучения обнадеживает. Иногда, как при раке желудка, лучевая терапия проводится во время операции.

После операции по поводу рака груди, если не произведено полного удаления (операция с сохранением груди), почти всегда с целью предотвращения рецидивов проводится лучевая терапия. Это уменьшает вероятность местных рецидивов примерно на 30%, но не исключает отдаленных метастазов. При местной лучевой терапии побочные явления очень незначительны, поэтому она назначается всем пациенткам.

В зависимости от вида рака применяются разные виды лучевой терапии. Чаше всего при этом используются большие приборы («лучевые пушки»). Источник излучения охватывает все тело пациента или одну его сторону. Так излучение точнее дос­тигнет опухоли, но проникать через здоровые ткани оно будет в разных местах и тем самым уменьшится наносимый им вред. При облучении груди стремятся защитить чувствительные ткани легких, поэтому излучение направляется только на молочную железу, которую часто называют грудной.

При других формах лучевой терапии небольшой источник излучения непосредственно прикладывается к области больного органа, как при раке яичников. Излучение обладает ограниченной проникающей способностью, поэтому здоровая ткань сохраняется. Используется и лучевой «коктейль». Пациент пьет радиоактивные жидкости.- Радиоактивные вещества достигают тканей опухоли. Такой прием применяется при раке щитовидной железы, а в диагностических целях для выявления метастазов в кости. Этот метод именуется сцинтиграфией.

Побочные явления при лучевой терапии

С помощью различных технических ухищрений и компью­терного управления облучением медицина стремится минимизи­ровать побочный эффект лучевой терапии. Полностью устранить

его не удается, поскольку излучение почти всегда затрагивает здоровую ткань. Тяжесть побочного эффекта зависит от дозы облучения, от чувствительности поражаемой области организма, а также от индивидуальной выносливости.

При облучении после операций на грудной железе редко возникают серьезные осложнения, поскольку жировая ткань, из которой преимущественно состоит грудь, очень малочувствитель­на к облучению. Целенаправленное облучение костной ткани в большинстве случаев также переносится хорошо, если не со­провождается воздействием на слизистые оболочки внутренних органов, например, в области таза, грудной клетки или шеи.

К тяжелым и часто мучительным последствиям приводит облучение внутренних органов. Они покрыты слизистой оболоч­кой, которая реагирует на подобные воздействия очень болезнен­но. Вред, наносимый лучевой терапией, прежде всего заключается в следующем:

•  Повреждение слизистых оболочек приводит к болезненным раздражениям или даже к острым или хроническим воспалениям,

•  Последствием повреждения слизистых оболочек может стать функциональное расстройство органов, расположенных в об­лучаемой области. При облучении области живота (при раке кишечника) часто возникают поносы. Если облуча­ются почки или мочевой пузырь, а также смежные с ни­
ми участки тела, это может привести к затрудненному мочеиспусканию; облучение легких ведет к одышке, а об­лучение зева осложняет глотание, что препятствует приему
твердой пищи.

•  Ущерб, наносимый облучением кроветворению, не столь велик, как при химиотерапии. Лучи поражают только клет­ки крови и защитные клетки, проходящие с током крови через облучаемую область. Эти клетки сравнительно быстро восполняются организмом.

•  Кожа раздражается и появляются признаки ожога, в боль­шинстве случаев легкого. В период лучевой терапии кожа требует особых забот.

•  Облучение всегда является для организма дополнительной нагрузкой, оно изнуряет, вызывает усталость.

Побочные явления, как правило, наблюдаются в период проведения лучевой терапии и исчезают через несколько дней или недель по ее окончании. Но у 5—10% пациентов могут наблюдаться поздние расстройства, в особенности как следствие интенсивного облучения нижней части живота, области живота, легких, области горла и зева. Возникают хронические воспаления, образуются рубцы, участки омертвления ткани (некроза). Истон­чаются чувствительные слизистые оболочки кишечника, мочевы-водящих путей, половых органов, ткани сморщиваются или за­пекаются, появляются фистулы или язвы. Эти последствия проявляются спустя месяцы после облучения и трудно поддаются лечению.

Как уменьшить нежелательные последствия лучевой тера­пии, рассказано в соответствующем разделе этой книги, начиная со с. 194.

Химиотерапия - только при необходимости

Химиотерапия находит в онкологии широчайшее примене­ние и в той или иной степени затрагивает большинство пациен­тов как с целью непосредственного излечения или для улучше­ния результатов операции или облучения, так и паллиативно, для смягчения осложнений.

Химиотерапия применяет цитостатики. Клеточные яды, из­влекаемые из химических, минеральных или растительных суб­станций, препятствуют делению клетки и содействуют ее отми­ранию. При заболевании раком злокачественные клетки делятся гораздо быстрее нормальных. Поэтому в каждом цикле терапии разрушается больше опухолевых клеток, чем здоровых. Поскольку клетки новообразования делятся не одновременно, применяется комбинация цитостатических препаратов, например схема ЦМФ при лечении рака груди. Каждое из лекарств (циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил) поражает раковые клетки в опреде­ленной стадии деления.

Побочное* воздействие на здоровые клетки ограничивает применение описанных лекарств. Поражаются также здоровые клетки, которые подвержены ускоренному делению. К таким относятся клетки слизистых оболочек и корней волос. Но особен­но остро реагирует костный мозг, в котором образуются клетки крови и защитные клетки. Серьезное поражение этих клеток может привести к тяжелым последствиям. Поэтому нужно найти правильную меру химиотерапии.

Чтобы дать организму передышку, лечение проводится циклами, раз в неделю или в две. Обычно назначается шесть циклов, бывает и больше. Часто уже после трех циклов можно судить о действенности лечения. Если опухоль не реагирует, лечение прерывают. Препараты вводятся путем инъекций, при «мягкой терапии» — в виде таблеток. Существует свыше 30 ле­чебных средств, к числу новейших относятся таксолы, получае­мые полусинтетическим путем из коры тиса. Они блокируют деление клеток оригинальным образом и назначаются, когда не действуют прочие циклостатики. Побочный эффект их примене­ния также серьезен.

Метода, гарантирующего проверку действенности лекар­ства, не существует. Оценочная эффективность колеблется в пре­делах 30-60%, для некоторых видов рака этот показатель выше, для других ниже. Поэтому трудно избежать бесполезных проб.

Какова действенность химиотерапии?

«Не всякая действенная терапия нужна пациешпу».

Проф. Франц Порцзольд, Онкологический центр в Ульме

Несмотря на ряд противопоказаний, химиотерапию нельзя отвергать. Согласно собранным данным, химиотерапия самостоятельно или в комбинации с хирургическим вмешательством или лучевой терапией в 5—10% случаев приводит к излечению. Столь же часты случаи продления жизни.

•  Излечение возможно и во многих случаях достижимо у детей при системных поражениях (лейкемии, лифомы), при раке яич­ников и при редко встречающейся хорионкарциноме яичек или матки. Эффективно также лечение сарком, поражающих соедини­тельную ткань и кости. Химиотерапия часто сочетается с лучевой терапией и/или оперативным вмешательством.

•  Продление жизни может быть достигнуто при прогрессиру­ющем заболевании, т. е. в случае неоперабельных опухолей или метастазов. К таким случаям относятся мелкоклеточные бронхиальные карциномы, рак яичников и рак груди.

•  Предупреждение метастазов, могущих возникнуть после операции, осуществляется при помощи дополнительной химиоте­рапии некоторых видов рака, что позволяет уменьшить или исключить вероятность рецидива, например, в случае рака ки­шечника, груди или яичников.

Но при наиболее распространенных формах рака действен­ность химиотерапии ограничена. Лечение в случае метастазов может привести к ремиссии (восстановлению), которая, однако, продол­жительной не является. Существуют разногласия в среде онколо­гов по вопросу о способности химиотерапии продлить жизнь и возможности достичь тех же результатов с применением щадя­щей терапии.

В клинической практике химиотерапия применяется все чаще, прежде всего в качестве предоперационного мероприятия с целью повысить эффект операции, а также как дополнительная после­операционная терапия с целью предупреждения рецидивов. Он­кологов вдохновляет постоянный рост результативности новых средств, новых сочетаний цитостатиков. Побочные явления также преодолеваются все более успешно при помощи действенных медикаментов, препятствующих возникновению приступов рвоты и поддерживающих кроветворение.

«Малая действенность» химиотерапии связана с принципом лечения. Клетки опухоли делятся не одновременно. Цитостатики поражают клетки лишь в фазе деления. Клетки, находящиеся

в покое, воздействию не подвергаются. Поэтому в каждом цикле терапии остаются клетки рака, часто обладающие сопротивляемо­стью к клеточным ядам. Эти переродившиеся раковые клетки затем разрастаются особенно агрессивно. В этом причина недолго­вечности ремиссии, достигаемой при химиотерапии и ее ограни­ченной способности продлить жизнь.

Приват-доцент, доктор Ульрих Абель из Института меди­цинской биометрии при Гейдельбергском университете обобщил все проведенные до 1995 г. исследования по химиотерапии про­грессирующих опухолей и пришел к следующему выводу:

«Нет ни одного сообщения о продлении жизни пациентов с мелкоклеточной бронхиальной карциномой и с карциномой яичника, которые подверглись химиотерапии. Химиотерапия па­циентов, у которых отсутствуют жалобы, не имеет научных оснований».

Это высказывание относится к опухолям, возникающим в эпителии, поверхностном слое кожи и слизистых оболочек. Они составляют 80% всех заболеваний раком. К ним относятся все опухоли следующих органов: рта, зева, трахеи, легких, желудка, кишечника, мочевого пузыря, яичников, матки, пищевода, под­желудочной железы и печени.

Виды рака, при которых эффективна химиотерапия, это прежде всего лимфомы, лейкемии, саркомы, хорионкарциномы и рак яичек.

Побочный эффект химиотерапии

Поскольку цитостатики распространяются по всему орга­низму (системная химиотерапия), системными являются и побоч­ные результаты их воздействия. Клеточные яды действуют на организм в целом.

Огромный вред, часто надолго, наносит химиотерапия ство­ловым клеткам костного мозга. Это приводит к таким серьезным последствиям, как:

Недостаточная выработка защитных клеток (лейкоцитов и лимфоцитов). Сопротивляемость организма падает или полностью исчезает. Возрастает подверженность инфекциям. Эта слабость защитной системы при массированной химиотера­пии может быть преодолена при помощи «факторов роста» (см. «Цитокины», с. 68). Последние активизируют кроветво­рение.

o  Гибель кровяных пластинок (тромбоцитов) ведет к пони­жению свертываемости крови. Это увеличивает опасность кровотечений в органах (желудок, кишечник, почки) или через кожу.

Уменьшается количество красных кровяных телец (эритро­цитов). Поскольку они разносят кислород из легких по всему организму, может возникнуть одышка, усталость и изнеможение.

Тяжесть этих последствий зависит от доз и продолжитель­ности применения препаратов. После легкой дополнительной химиотерапии защитная система должна восстанавливаться в те­чение 6-8 недель. Массированное лечение цитостатиками потре­бует на последующее восстановление нескольких месяцев или даже лет.

Другие частично связанные с кроветворением побочные последствия химиотерапии:

•  Воспаления внутренних слизистых оболочек зева, желудка и кишечника, мочевыводящих путей или половых органов, подверженность кровотечениям из внутренних органов, осо­бенно при травмах.

•  Тошнота, рвота, потеря аппетита.

•  Поносы, запоры.

•  Выпадение волос (как следствие повреждения их корней).

•  Усталость и изнурение.

•  Хронические органические расстройства (например, сердеч­ные, легочные, почечные).

Эти побочные явления могут быть разной тяжести. Тут играет роль индивидуальная выносливость. Многие пациенты от­делываются легкими расстройствами, другим приходится ограни­чивать или прерывать лечение.

О возможностях медикаментозного лечения осложнений или преодоления их средствами самопомощи см. соответствующий разд. на с. 194.

Ударная химиотерапия

Прогресс в лечении цитостатиками позволил онкологам применять терапию высоких доз. Это стало возможным, когда появились средства, позволяющие быстро устранить вред, нано­симый кроветворению и иммунной системе. Именно эти побоч­ные явления очень ограничивали цитостатическую терапию в плане дозировок и продолжительности.

Эта форма предполагает дозировки в 3—6 раз выше прежних, считающихся нормальными. Сначала проводятся два-три обычных цикла, чтобы проверить, реагирует ли опухоль на цитостатики, и уменьшить объем новообразования. Одновременно при помощи факторов роста (см. «Цитокины», с. 68) стимулируется деятельность стволовых клеток, осуществляющих кроветворение. Эти клетки являются материнскими для всех клеток крови и защитных клеток. Они отфильтровываются из крови и размножаются. По завершении ударной терапии они вырабатываются у пациента в избыточном количестве. Клетки крови и защитные клетки, разрушенные ци­тостатиками, быстро восполняются из стволовых клеток.

Ударная терапия целенаправленно применяется преимуще­ственно в процессе исследований случаев прогрессирующего рака груди, яичников, мелкоклеточных легочных карцином. Получен­ные данные свидетельствуют о том, что она чаще приводит к ремиссии, которая длится дольше. Преимуществом является и то, что лечение может быть завершено через восемь недель, тогда как обычная химиотерапия длится 25 недель и более. При­водит ли ударная химиотерапия к существенному продлению жизни, пока не выяснено. Достаточно убедительные результаты получены для лимфом (за исключением лимфом Ходжкина), данный метод внедрен в практику лечения.

Побочный эффект аналогичен таковому при обычных дозах, но может быть тяжелее. Хотя ущерб, наносимый кроветворению, удается в большой степени компенсировать, прочие последствия еще недостаточно изучены. Опасения вызывает возможность дли­тельных, тяжелых органических поражений. В среде онкологов этот подход пока остается спорным.

Местная химиотерапия

Этот метод имеет целью усилить действие цитостатиков на опухоль и уменьшить нежелательные последствия для орга­низма в целом. Он применяется в случаях прогрессирующих заболеваний.

Орган или область, пораженная метастазами, отключается от цикла кровообращения пациента и переводится на искусствен­ное кровоснабжение, причем в кровь, нагнетаемую искусствен­ным сердцем и обновляемую искусственными легкими, вводятся ударные дозы цитостатиков. Затем производится «эмболизация» новообразования, т. е. сосуды, по которым кровь поступает в по­раженный орган и вытекает из него, специальными методами перекрываются. Клеточные яды не могут выводиться из опухоли и действуют дольше.

Лечение технически сложно и обременительно для пациента. Оно возможно лишь при сочетании определенных предпосылок: ограниченности зоны поражения, чувствительности опухоли к цитостатикам, хорошем общем состоянии пациента.

Хороший прогноз имеется для лечения больных раком пе­чени и в случаях метастазов в печень, а также саркомы конеч­ностей. Метод применим также для заболеваний, поражающих подвздошную и грудную области.

Региональная терапия проводится в различных онкологи­ческих центрах, например в университетских клиниках Эссена, Франкфурта, Ганновера, Кельна, Мюнхена и Ульма. Специали­зируется на этом методе медицинский центр в Висбадене.

Дополнительные методы разрушения опухолей

За последние годы разработано и подготовлено для практичес­кого применения множество методов, что существенно расши­рило возможности обычной классической медицины. Эти методы не применимы одинаково ко всем видам раковых поражений, но в состоянии эффективно дополнить оперативное вмешатель­ство, лучевую и химиотерапию, а в отдельных случаях даже превзойти их. При прогрессирующих заболеваниях они позволя­ют достичь долгосрочной ремиссии и даже полного выздоров­ления. В других случаях они приносят облегчение пациенту или позволяют избежать обременительной терапии или уродующей операции.

Гипертермия

С давних времен известно, что раковые клетки особенно чувствительны к высоким температурам. Еще в 20-х годах делались попытки бороться с раком, применяя перегревание. Но лишь деся­ток лет назад созданы устройства, позволяющие передавать тепло в глубь человеческого тела. Под названием гипертермии объединены все методы, использующие перегревание тела или его области, пораженной раком, осуществляемое при помощи микро - и ра­диоволновых приборов, а также инфракрасного излучения, на­правляемого извне. В отличие от названных подходов так называ­емая фибертерапия (см. с. 90) стремится к «внутреннему перегреву».

По мнению профессора доктора Петера Вуста и клиники Фирхова в Берлине, гипертермия находится «в начале пути, сулящего большой успех». У пациентов, больных раком кишеч­ника, достигнуто в этой клинике во всех случаях существенное улучшение путем применения гипертермии в сочетании с химио-и лучевой терапией, а в отдельных случаях имела место полная ремиссия. Аналогичные результаты получены в клинике Высшей школы в Эссене в случаях заболеваний, локализованных в обла­сти головы и шеи. В университетских клиниках Эссена и Любека проводятся исследования эффективности данного метода при ле­чении больных прогрессирующим раком груди.

Поражение раковых клеток начинается при температуре около 40°С. Исследования и накопленный опыт показали, что действен­ная терапия возможна при температурах между 41,5 и 42°С. При этих температурах раковые клетки вырабатывают так называемые шоковые протеины перегрева, что приводит к перерождению клеточных мембран. Клетки острее реагируют на дополнительное лечение, поэтому подвергшиеся перегреванию ткани опухоли по­датливее цитостатикам и облучению, применяемым даже в мень­ших размерах, чем обычно. Изменение клеточных оболочек делает раковые клетки более удобными для распознавания и уничтоже­ния защитной системой организма. Одних высоких температур недостаточно для уничтожения всех раковых клеток, поэтому гипертермия всегда сочетается с другими мероприятиями, как правило, с химио - и лучевой терапией и/или иммунотерапией.

Эффективность метода и побочные явления

Гипертермия, как правило, назначается каждому пациенту от трех до шести раз. В зависимости от вида опухоли и ее локализации долгосрочная ремиссия достигается самое большее в 60% случаев. Успешнее всего проводится местная глубокая ги­пертермия (см. с. 56), которая в некоторых случаях превосходит химиотерапию. Части пациентов гипертермия может быть назна­чена как компонент лечебных методов. Действенность общей ги­пертермии (см. ниже) пока не столь очевидна.

При грамотном применении современного оборудования ги­пертермия не вызывает серьезного побочного эффекта. Во избежание ожогов кожи нагревательные элементы снабжены водяным охлаж­дением. При общей гипертермии необходим постоянный контроль деятельности сердца и кровообращения. При перегревании могут возникнуть те же жалобы, что и при лихорадке. Профессиональное исполнение гипертермии технически сложно и дорого и должно проводиться в клиниках или специально оборудованных центрах.

В зависимости от стадии заболевания, размеров и располо­жения опухоли применяются следующие методы.

Общая гипертермия

Этот подход применяется большей частью в случаях пораже­ния всего организма, когда метастазы обнаружены или предпола­гаются более чем в одном месте. Возможно назначение общей ги­пертермии и при регионально ограниченных опухолях. Перегреву подвергается все тело, за исключением головы. Качественное обо­рудование создает нужную температуру в пределах 41,5—42°С. В про­цессе лечения обеспечивается щадящая немедикаментозная иммо­билизация пациента. Проводятся наблюдения за сердцебиением, кровообращением и другими функциями организма. Фаза нагрева­ния длится около 1 ч и примерно столько же фаза перегрева. Для этого необходимо дорогое и технически совершенное оборудование. Перегревание осуществляется различными способами. Некоторые клиники (в Любеке, Гамбурге) применяют нагреватели с повышен­ной влажностью воздуха. Система многоступенчатой противораковой

терапии, разработанная профессором фон Арденне, предусматривает прогревание пациента, размещаемого на сетчатой поверхности, обес­печивающей свободный всесторонний доступ.