Оценка показателей воздушной гастротонометрии при проведении интенсивной терапии у больных с острыми панкреатитами (стр. 2 )

В комплексе интенсивной терапии у пациентов 2й группы (n=80), проводились все мероприятия, перечисленные в протоколе лечения деструктивного панкреатита. Особое внимание уделялось раннему началу сбалансированной инфузии и ранней катетеризации эпидурального пространства с последующим введением местных анестетиков.

Анализ данных кардиомониторинга и параметров центральной гемодинамики (табл.4) показал тенденцию к умеренной гипертензии (САД – 134,3±5,1 мм рт. ст.), тахикардии (111,2±5,7 уд. в 1мин) и относительному увеличению индекса общего периферического сопротивления (2154,7±115,4 дин. с/см-5) при сниженном сердечном индексе (2,01±0,13 л/мин. м2) на первых этапах инфузионной терапии, отмечающуюся у пациентов обеих подгрупп, без достоверных различий по подгруппам, что было расценено как свидетельство гиповолемии, формирования гиподинамического гемодинамического профиля и компенсаторной централизации кровообращения. По мере нивелирования волемических нарушений, отмечалось снижение ЧСС на фоне сохраняющейся артериальной гипертензии, постепенное повышение УИ (38,3±1,7 и 39,1±1,4 мл/м2) и СИ (3,15±0,11 и 3,11±0,09 л/мин. м2), без достоверных различий по подгруппам. Причём, к наиболее выраженным изменениям, приводила первичная инфузия раствора ГЭК в вышеуказанных объёмах. Индекс общего периферического сопротивления оставался на верхних границах физиологической нормы, определённой для данной методики(1877,3±144,7 и 1821,3±202,4 дин. с/см-5), без достоверных различий по подгруппам.

Первичное введение местного анестетика в эпидуральное пространство у пациентов подгруппы 2а (табл.4) сопровождалось снижением САД на 21% , СИ до 2,59±0,07 л/мин. м2 и заметным снижением ОПСС на 23 % до 1487,2±114,4 дин. с/см-5 (табл.4). Несмотря на некоторое снижение гемодинамических показателей, что, возможно говорит о недостаточной компенсации преднагрузки, компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений мы не отмечали.

При проведении диагностической лапароскопии, у больных данной группы, после вводной анестезии и интубации трахеи, отмечалось снижение СИ на 16,2% (2,17±0,04 и 2,58±0,08 л/мин/м2), без достоверных различий по подгруппам. Также отмечались однонаправленные изменения ОПСС и УИ.

Таблица 4

Гемодинамический профиль у пациентов подгрупп 2а(n=54) и 2б(n=26)до проведения лапароскопии.

	1й этап	2й этап	3й этап	4й этап
2а	СИ, л/мин. м2	2,01±0,1	2,35±0,14	3,15±0,11*	2,59±0,07
САД мм рт. ст.	134±5,1	136±6,4	137±4,2*	107±3,2*
УИ, мл /м2	29,4± 1,9	31,4 ± 2,1	38,3±1,7*	37,8±0,9*
СрАД	92±2,8	91±3,9	86 ± 2,4	78±2,4*
ОПСС, дин. с/см-5	2154±115	1961±127	1877±144	1487±114*
ЧСС уд/мин	111±5,7	104±4,1	92±5,1*	79±3,1*
2б	СИ л/мин. м2	2,03±0,09	2,27±0,12	3,11±0,09	3,07±0,14*
САД мм рт. ст.	135±4,1	134 ± 4,9	138 ± 3,6	126±2,9
УИ, мл/м2	28,6± 2,2	30,2 ± 1,4	39,1±1,4*	40,2±1,7*
СрАД	91±3,4	100 ± 2,7	96±2,1	96±2,1
ОПСС, дин. с/см-5	2134±109	1932±124	1821±132	1859±135
ЧСС	110±4,7	104±4,16	94±6,3*	94±6,3*

*выделены значения, достоверно(р<0,05) отличающиеся от исходных данных

Подчёркиванием выделены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся между подгруппами

При наложении пневмоперитонеума, сердечный индекс у пациентов подгруппы 2а понизился до 2,12±0,09 л/мин/м2, а у пациентов подгруппы 2б до 2,28±0,11 л/мин/м2. Общее периферическое сопротивление возрастало на 16,5% (практически до исходных значений) у пациентов подгруппы 2б(1934,7±105,4 дин. с/см-5). Тогда как в подгруппе 2а оно увеличилось незначительно – 1566,5±94,2 дин. с/см-5. До снятия пневмоперитонеума значимых изменений контролируемых данных не отмечалось (табл. 5). Таким образом, гемодинамический ответ на инсуффляцию газа в брюшную полость, имел гиподинамический характер и выражался в снижении СИ и УИ, увеличении ОПСС. При этом применение эпидуральной анестезии в комплексе анестезиологического пособия обеспечивало более гладкие изменения гемодинамического профиля в интраоперационном периоде. После устранения пневмоперитонеума практически все показатели гемодинамики возвращались к исходным значениям в течение 30 мин у пациентов обеих подгрупп(табл. 5)

После проведения диагностической лапароскопии и дренирования брюшной полости, все пациенты были экстубированы и переведены в отделение интенсивной терапии.

Таблица 5

Гемодинамический профиль у пациентов подгрупп 2а(n=54) и 2б(n=26) при проведении диагностической лапароскопии

	САД, мм рт. ст	СИ, л/мин/м2	УИ, мл/м2	ОПСС, дин/сек/см-5
Исходно	2а	107±3,2	2,59±0,07	37,8±0,9	1487,4±114,1
2б	135±4,1	3,07±0,14	40,2±1,7	1859,3±135,3
После интубации	2а	94±2,7	2,17±0,04	36,1±1,9	1498,7±121,8
2б	103±2,9	2,58±0,08	37,2±1,4	1659,2±109,4*
Наложение ПП	2а	88±4,8*	2,12±0,09*	32,6±1,1*	1566,6±94,7
2б	105±3,7*	2,28±0,11*	34,2±1,3*	1934,4±105,3
После снятия ПП	2а	106±2,2	2,34±0,12	38,1±1,1	1507,3±131,2
2б	115±4,1	2,51±0,1	39,4±1,9	1831,8±124,4
После операции, (через 30 мин)	2а	101±1,2	2,41±0,07	36,1±0,9	1506,2±109,3
2б	117±3,6	2,54±0,14	40,2±1,7	1811,5±155,6

*выделены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от исходных данных

подчёркиванием выделены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся между подгруппами

Дальнейшее введение 0,2% ропивакаина в эпидуральное пространство с постоянной скоростью, не вызывало значимой динамики, как сердечного, так и ударного индекса, ни у одного из пациентов подгруппы 2а. Однако к концу первых суток проведения интенсивной терапии данные показатели оставались достоверно ниже, в сравнении с подгруппой 2б. При этом они не выходили за пределы нижней границы нормы, определённой для данной методики (табл. 6).

После начала проведения продленной эпидуральной анестезии, и далее в подгруппе 2а, отмечались достоверно более низкие значения индекса общего периферического сопротивления, в сравнении с подгруппой 2б (табл. 6).

В течение последующего периода наблюдения пациентов этой группы, мы отмечали постепенную стабилизацию гемодинамического профиля, с повышением значений сердечного и ударного индексов, но без достоверных различий по подгруппам. При этом, индекс ОПСС оставался достоверно ниже у пациентов, которым проводилась ПДА (табл. 6).

При проведении воздушной гастротонометрии (ВГТ) у пациентов в группе 2(n=80), до начала инфузии, отмечалось значительное повышение напряжения РrСО2 в просвете желудка, которое составило 72,1±3,9 мм рт. ст. без достоверных различий по подгруппам и вне зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома. Во время инфузии кристаллоидных растворов мы наблюдали незначительное снижение РrСО2 на 6,7%; после первичного введения 6% ГЭК продолжалось постепенное снижение данного показателя, в среднем, на 15,7% в обеих подгруппах без достоверных различий(табл. 7).

Таблица 6

Гемодинамический профиль у пациентов подгрупп 2а(n=54) и 2б(n=26) после проведении диагностической лапароскопии и в течение последующих суток.

	5й этап	6й этап	7й этап	2е сутки	2е сутки	3е сутки
2а	СИ, л/мин. м2	2,34±0,07*	2,57±0,08*	2,62±0,11*	2,52±0,1	2,51±0,04	2,76±0,12
САД мм рт. ст.	105±3,2*	117±3,1*	119±4,7*	114±5,7	123±5,1	121±6,2
УИ, мл/м2	36,7±1,6	36,6±2,4	35,2±1,3	36,4±2,2	38,1±1,1	42,7±2,5
СрАД	81±2,4	86±2,9	87±2,4	85±2,8	84±3,1	85±2,7
ОПСС дин. с/см-5	1473±114	1374±107	1392±126	1345±87	1408±95	1392±74
ЧСС уд/мин	83±3,1	85±1,2	84±2,4	87±2,2	82±1,4	79±1,8
2б	СИ, л/мин. м2	2,67±0,12	2,74±0,09	2,87±0,08	2,65±0,06	2,58±0,11	2,71±0,09
САД мм рт. ст.	123±2,9	134±4,2	137±3,3	134±3,6	131±2,2	135±2,8
УИ, мл/м2	39,2±1,7	38,2±1,4	37,4 ±2,3	38,1±1,7	37,2±1,3	41,4±1,9
СрАД	96±2,1	87± 3,5	91±2,4	92±2,7	96±2,3	94±3,1
ОПСС дин. с/см-5	1888±135	1809±117	1701±131	1754±121	1715±105	1689±96
ЧСС уд/мин	97±4,3	98±1,2	97±2,1	94±3,2	92±1,8	91±3,7

*выделены значения, достоверно (р<0,05) отличающиеся от исходных данных