Оценка показателей воздушной гастротонометрии при проведении интенсивной терапии у больных с острыми панкреатитами (стр. 1 )

На правах рукописи

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЗДУШНОЙ

ГАСТРОТОНОМЕТРИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПАНКРЕАТИТАМИ.

14.01.20. – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУВПО Российском Университете Дружбы Народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

лауреат Государственной премии СССР

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский Государственный медико-стоматологический Университет (МГМСУ)

Защита диссертации состоится «_____»_____________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке им. Москва, Нахимовский проспект,49 .

Автореферат разослан «____»__________ 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Д. 208.040.11

доктор медицинских наук,

профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СО2 – углекислый газ

рНи – рН слизистой оболочки полого органа(желудка)

РrСО2 - регионарное напряжение углекислого газа

рСО2арт – напряжение углекислого газа в артериальной крови

рН – рН артериальной крови

рСО2- разрыв – модуль дельты между регионарным и артериальным напряжением углекислого газа

рН – разрыв – модуль дельты между регионарным и артериальным рН

АД - артериальное давление

АДср – среднее артериальное давление

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЛИИ - лимфоцитарный индекс интоксикации

ОПСС – общее периферическое сопротивление

ПОН - полиорганная недостаточность

САД – систолическое артериальное давление

СИ – сердечный индекс

УО – ударный объём

ЦГД – центральная гемодинамика

Актуальность проблемы

Лечение острого панкреатита (ОП) – остаётся одной из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что в последние 10-15 лет отмечается рост числа больных ОП с 1-2% до 10-11% среди всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, увеличение частоты деструктивных форм ОП до 27,3-58,3% и летальности до 20-30%, с возрастанием её при инфицированных формах панкреонекроза до 50-80% ( 2009; 2007 2008, 2004, 2001, Nathens, Avery B 2004)

Тяжелые формы острого панкреатита в 25%-50% случаев сопровождаются формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)( 2000, 2000, Isenmann R.1999)

В настоящее время, одной из ведущих причин в развитии ПОН считается гипоперфузия (ишемия) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которая может развиваться в связи с редукцией мезентериального кровотока при расстройствах центральной гемодинамики (Deitch EA.1992, Brinkmann A. 2001, Halonen, Kimmo I 2002).

При остром панкреатите циркуляторная недостаточность приводит к спланхнической ишемии с развитием синдрома кишечной недостаточности(, 2004). Повреждается барьерная функция кишечника, что способствует бактериальной транслокации с развитием инфекционных осложнений и синдрома полиорганной дисфункции.( 2000, 1997, Halonen, Kimmo I,2002, Gianpiero MD 2003)

Таким образом, в комплексной интенсивной терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом одно из приоритетных направлений - это обеспечение адекватности кровообращения в слизистой кишечника и восстановление его нормальной функции. Осуществление этой задачи возможно за счёт нормализации центральной гемодинамики и кровотока в мезентерико-портальном бассейне. Проведение сбалансированной инфузионной терапии позволяет корригировать расстройства центральной гемодинамики ( 2005, 2002, 2000,Baillargeon J. D.1998).

С целью восстановления адекватного кровотока в мезентерико-портальном бассейне возможно использование продленной эпидуральной аналгезии (1997, 2004, Ahn H 1988). Пролонгированная эпидуральная аналгезия, помимо устранения нейрогуморального воздействия болевых ощущений, способствует купированию пареза кишечника, блокирует висцеро-висцеральные рефлексы со стромы поджелудочной железы, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных протоков, за счет чего увеличивается перфузия поджелудочной железы ( 2006, 1976). Раннее энтеральное питание также способствует восстановлению кровотока в слизистой кишечника ( 2001). Для оценки степени изменения кровообращения в гастрогепатопанкреатодуоденальной зоне и эффективности проводимой интенсивной терапии считают возможным использовать данные гастротонометрии ( 2000, Bonham M. J.1997, Brinkmann A 2001, Cohn SM 2001). Воздушная гастротонометрия - методика инструментального исследования, позволяющая определять напряжение углекислого газа в просвете полого органа, с последующим расчетом значения рН его слизистой оболочки( Brinkmann A 2001, Gomersall D 2000).

Вопрос о влиянии инфузионной терапии и продленной эпидуральной аналгезии на состояние кровотока в гепатогастропанкреатодуоденальной зоне у пациентов с острыми панкреатитами до сегодняшнего дня представляется недостаточно изученным, проведение исследований в этом направлении актуально и перспективно.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение показателей воздушной гастротонометрии при проведении интенсивной инфузионной терапии и продлённой эпидуральной анестезии у больных с острым панкреатитом. В этой связи поставлены следующие задачи.

1. Оценить характер исходных изменений показателей центральной гемодинамики и воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом, в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Изучить влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики и кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии, у больных с острым панкреатитом.

3. Изучить особенности центральной гемодинамики и состояния кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии при проведении лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом.

4. Оценить степень влияния продлённой эпидуральной аналгезии на центральную гемодинамику и характер изменений данных воздушной гастротонометрии у пациентов с деструктивным панкреатитом.

Научная новизна

Проанализированы особенности исходных показателей воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом в зависимости от тяжести состояния пациентов. Показано влияние раннего старта корригирующей инфузионной терапии на центральную гемодинамику и состояние кровотока в слизистой оболочке желудка, у больных с острыми панкреатитами. Показано влияние пневмоперитонеума, накладываемого при проведении лапароскопий у пациентов с деструктивным панкреатитом, на центральную гемодинамику и регионарную гемодинамику, оцениваемую по данным воздушной гастротонометрии. Определена роль продлённой эпидуральной аналгезии, как мероприятия, препятствующего развитию гипоперфузии слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта. Проанализировано влияние длительного введения аналгетических концентраций ропивакаина в эпидуральное пространство на показатели центральной гемодинамики и регионарной гемодинамики, оцениваемой по данным воздушной гастротонометрии, у пациентов с деструктивным панкреатитом. оцениваемого по даннм гастротонометрии, исследованияого пространстваме инфузионной терапииикреонекроза определяют актуальность

Практическая значимость.

Выработан протокол проведения интенсивной терапии пациентам с деструктивными панкреатитами, включающий в себя своевременное начало адекватной сбалансированной интенсивной инфузионной терапии и раннее введение местных анестетиков в эпидуральное пространство, что позволяет предотвратить редукцию кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии. Пошаговое соблюдение протокола привело к достоверному снижению количества осложнений и летальности. В комплексе анестезиологического пособия, при эндовидеоскопических вмешательствах на брюшной полости у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, рекомендовано проводить эпидуральную анестезию. Показано отсутствие значимых отрицательных воздействий на центральную гемодинамику продленного введения в эпидуральное пространство аналгетических концентраций ропивакаина. Рекомендовано проведение воздушной гастротонометрии для контроля адекватности интенсивной терапии у пациентов с деструктивными панкреатитами.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены и используются в практической работе хирургической клиники Российского университета дружбы народов на базе 2го реанимационно-анестезиологического отделения ГКБ № 64 г. Москвы. Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, в том числе 4 статьях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом исходно имеется редукция кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, которую возможно косвенно оценить по данным воздушной гастротонометрии.

2. Проведение сбалансированной инфузионной терапии объёмом до 64,8 ±2,7 мл/кг у пациентов с острым деструктивным панкреатитом с тяжестью состояния до 13-15 баллов по шкале АРАСНЕ 11 позволяет стабилизировать показатели гемодинамического профиля в течение 48-72 часов.

3. Проведение сбалансированной инфузионной терапии объёмом до 64,8 ±2,7 мл/кг у пациентов с острым деструктивным панкреатитом с тяжестью состояния до 13-15 баллов по шкале АРАСНЕ 11 оказывает положительное влияние на кровоток в гастрогепатодуоденальном регионе, оцениваемый по данным воздушной гастротонометрии.

4. Наложение пневмоперитонеума при проведении эндовидеоскопических манипуляций у пациентов с деструктивным панкреатитом отрицательно влияет на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне.

5. Грудная эпидуральная анестезия, в комплексе анестезиологического пособия при проведении диагностических лапароскопий у пациентов с деструктивным панкреатитом позволяет уменьшить степень влияния пневмоперитонеума на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне.

6. Введение в эпидуральное пространство ропивакаина 0,2-0,375% в дозе 9,21±1,4 мл/час не оказывает значимого влияния на показатели гемодинамического профиля у пациентов с деструктивным панкреатитом (13-16 баллов по шкале АРАСНЕ 11) и приводит к улучшению кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на:

1. VI выездной сессии МНОАР, Москва, Голицино, 25 марта 2005г.

2. II съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа "Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде" г. Москва, 11-12 ноября 2005 г.

3. II Всероссийской научно-методическую конференции ''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии'' г. Анапа. 28-30 сентября 2005 г

4. Совместное заседание сотрудников кафедр факультетской хирургии и анестезиологии и реаниматологии Российского Университета дружбы народов, сотрудников реанимационно-анестезиологического и хирургических отделений Городской клинической больницы №64.

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена на 132 страницах машинописного текста, написана по классическому стилю, состоит из введения, обзора литературы, 3х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 133 источника отечественных (50) и зарубежных(83) авторов. В работе содержится 21 таблица и 11 графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Основу клинической части работы составили результаты обследования 123 пациентов с острым панкреатитом, поступивших в клинику на разных сроках заболевания, проходивших лечение в отделении реанимации 64 городской клинической больницы г. Москвы в период гг. Всего было обследовано 165 пациентов. Основная возрастная группа (72%) была представлена больными в возрасте 30-49 лет, из них большую часть(71%) составили мужчины. (табл.1).

Таблица1 Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возраст	Острый отечный панкреатит	Острый деструктивный панкреатит
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
20-29 лет	5	2	7	6
30-39 лет	16	6	38	11
40-49 лет	11	9	21	7
50-59 лет	9	3	3	3
60-69 лет	3	-	4	1
Всего(165пац)	44	20	73	28

При формировании выборки, критериями исключения из исследования являлись: выраженная сопутствующая соматическая патология (декомпенсированный сахарный диабет; сердечная недостаточность 2Б и выше); состояния после ретроградной холангиопанкреатографии и дренирования билиарных протоков, в связи с выраженной билирубинемией; крайне тяжёлое состояние и смерть в первые сутки поступления в стационар; возраст более 70 лет; лапаротомия в первые трое суток после поступления.

Клинико-морфологическую форму заболевания определяли по совокупности анамнестических данных, объективного осмотра, лабораторных показателей и данных ультразвукового и эндоскопического исследований брюшной полости.

Учитывая сроки поступления в реанимационное отделение, особенности клинической картины, лабораторных показателей, данных ультразвукового и эндовидеоскопического исследований органов брюшной полости, распределение пациентов по группам было произведено следующим образом:

1 группа(n-27) - пациенты, которым по совокупности клинической картины, лабораторных показателей и данных ультразвукового исследования брюшной полости был установлен диагноз острого отёчного панкреатита, вне зависимости от давности заболевания.

2 группа(n-80) - пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии в течение первых 24-72х часов от начала заболевания, которым был установлен диагноз острого деструктивного панкреатита(ОДП).

2а группа (n-54) - больным проводилась продлённая эпидуральная аналгезия(ПДА).

2б группа ( n-26) - ПДА не проводилась (в связи с отказом пациента от процедуры, техническими трудностями при катетеризации эпидурального пространства, наличием относительных противопоказаний).

Принимая во внимание тот факт, что, по различным причинам, часть пациентов поступала в стационар (отделение реанимации) не в первые сутки заболевания, они были выделены в отдельную группу.

3 группа (n-16) - пациенты, которым был установлен диагноз ОДП, поступившие в отделение интенсивной терапии позднее 72х часов от начала заболевания.

3а группа(n-7) - больным проводилась ПДА.

3б группа(n-9) – ПДА не проводилась (в связи с отказом пациента от процедуры, техническими трудностями при катетеризации эпидурального пространства, наличием относительных противопоказаний.)

Тяжесть состояния при поступлении и далее оценивалась по шкалам APACHЕ II и Ranson.(табл 2)

Таблица 2 Тяжесть состояния пациентов при поступлении. Шкалы APACHЕ II и Ranson.

	ООП	Острый деструктивный панкреатит
1я группа	2я группа	3я группа
2а группа	2б группа	3а группа	3бгруппа
Число пациентов	27	54	26	6	10
Средний возраст	36,8±4,7	40,3± 4,1	42,3± 3,8	42,6±8,4	43,1±7,9
Тяжесть состояния по APACH II	5-7	13-16	13-16	18-22	18 -22
Тяжесть состояния по Ranson	0-1	2-3	2-3	4	4

Все пациенты получали лечение согласно принятому в отделении протоколу интенсивной терапии острого панкреатита, который включает в себя:

- сбалансированную инфузионную терапию до 60-70 мл/кг в сутки.

-раннюю антибактериальную терапию (фторхинолоны, метрогил, цефалоспорины 3-4 поколений, карбапенемы)

- антисекреторную терапию (октреотид, сандостатин)

- ингибирование биологически активных веществ (ингибиторы протеаз, НПВС, антигистаминные препараты)

- раннюю энтеральную терапию, нутриционную поддержку, включающую парентеральное и раннее энтеральное питание.

- продлённую эпидуральную аналгезию 0,2% раствором ропивакаина

- антикоагулянтную терапию (высоко - и низкомолекулярные гепарины)

- антиоксиданты и цитопротекторы (мексидол, токоферол).

У всех пациентов исследуемых групп, интенсивная терапия начиналась с инфузии 0,9% р-ра NaCl в объёме 15-20 мл/кг, с последующим переливанием 6% р-ра гидроксиэтилированного крахмала(ГЭК) 200/0,5 в дозе 6-8 мл/кг. В процессе дальнейшей инфузионной терапии (4-5 часов от первичного введения), проводилось повторное переливание 6% р-ра ГЭК в аналогичном объёме. Общая инфузия за сутки составляла 61,3±7,2 мл/кг.

На фоне стабилизации гемодинамики (184,3±19,7 мин после первичной инфузии ГЭК), у пациентов 2 и 3 групп осуществлялась пункция эпидурального пространства на уровне Th8-Th9, с последующим заведением пластикового катетера на 2-3 см краниально. После установки катетера в эпидуральное пространство вводили ропивакаина гидрохлорид 0,375% - 8.0, затем начинали инфузию ропивакаина 0,2% с индивидуально подобранной скоростью, которая составила 9,21±1,4 мл в час.

Основными методами обследования являлись: сбор анамнеза и оценка физикального состояния пациента, развёрнутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемокоагулограмма, КЩС (раСО2, раО2, рНа, ВЕ)ультразвуковое и эндоскопическое исследования брюшной полости. Стандартный кардиомониторинг – систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (АДср), электрокардиограмма (ЭКГ) во втором отведении, пульсоксиметрия с плетизмографией - прикроватный монитор DASH 3000 (GE Medical Systems, США). Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики с оценкой сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сопротивления (ОПСС), выполняемый по методике тетраполярной реовазографии по Кубичеку, с использованием аппаратно - программного комплекса РПКА-01(НТЦ Медасс, Россия). Неинвазивный мониторинг кровотока слизистой желудка, с измерением регионарного напряжения СО2 (РrCО2), рСО2-разрыва и программированным расчётом рНс (рН слизистой) по уравнению Хендерсона-Хессельбаха, проводился по методике воздушной гастротонометрии (ВГТ) с использованием монитора TONOCAP TC-200 («Datex-Engstrom», Финляндия), снабженного назогастральным желудочным зондом («TPIP catheter»).

Результаты неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики и состояния слизистой желудка по данным воздушной гастротонометрии фиксировались на следующих этапах.

В первые сутки исследования:

1-й этап – исходные данные.

2-й этап – начало интенсивной терапии, после инфузии NaCl 0,9%

3-й этап – после первичной инфузии 6% р-ра ГЭК (200/0,5)

4-й этап - введение ропивакаина в эпидуральное пространство.

5-й этап - 60 мин после проведения диагностической лапароскопии

6-й этап - 6 часов после проведения диагностической лапароскопии.

7-й этап – 24 часа от начала интенсивной терапии.

Отдельно оценивалась динамика мониторируемых параметров при наложении пневмоперитонеума во время лечебно-диагностической лапароскопии. Диагностическое лапароскопическое исследование проводилось у пациентов обеих групп в среднем через 192±26,7 мин от момента поступления в отделение интенсивной терапии, соответственно после катетеризации эпидурального пространства у пациентов подгруппы 2а и 3а, под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Для вводной анестезии использовали фентанил в дозе 2,4 мкг/кг, пропофол -1,5 мг/кг, миоплегия – тракриум, норкурон, листенон в рекомендуемых дозировках. ИВЛ проводилась аппаратом Fabius Drаgger в режиме нормовентиляции с инверсией фаз дыхательного цикла на этапе пневмоперитонеума. Все вмешательства были выполнены в условиях пневмоперитонеума (закись азота) при внутрибрюшном давлении 12-14 мм рт. ст. Продолжительность ПП составила 14,6±3,2 мин.

В дальнейшем результаты неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики и состояния кровотока слизистой желудка, при отсутствии отрицательной динамики в состоянии пациентов, фиксировались 4 раза в сутки, до начала введения в назоинтестинальный капилляр смесей для энтерального питания.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У всех пациентов с острым отёчным панкреатитом (n=27), на этапе поступления и начала интенсивной инфузионной терапии, отмечалась умеренная артериальная гипертензия. Центральная гемодинамика характеризовалась незначительными изменениями, связанными со снижением УИ, что компенсировалось за счёт формирования гипердинамического типа кровообращения(табл.3). Соответствующее увеличение частоты сердечных сокращений(ЧСС) купировалось уже к концу первых суток пребывания в отделении реанимации.

Данные воздушной гастротонометрии, свидетельствовали о том, что нарушения кровотока в слизистой оболочке стенки желудка у пациентов с острым отёчным панкреатитом не происходит. Так значение РrСО2 в исходном состоянии не выходило за пределы допустимых значений, и достоверно не изменялось в ходе интенсивной терапии. Соответственно, значения рН слизистой и рСО2-разрыва также не выходили из полосы физиологических значений, и не претерпевали значимой динамики в процессе проведения инфузии(табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей неинвазивного контроля центральной гемодинамики и воздушной гастротонометрии у пациентов с острым отёчным панкреатитом в первые сутки проведения интенсивной терапии(n=27).

	1й этап	2й этап	3й этап	4й этап	5й этап	6й этап	7й этап
СИ,л/мин. м2	2,41±0,23	2,85 ±0,24	4,36±0,21	4,26±0,16	4,31±0,14	3,82±0,18	3,27 ±0,18
УО,мл	51,2± 4,7	59,5 ± 3,1	75,2± 6,4	68,3±3,9	69,7±3,7	63,7±3,4	63,6 ±3,3
ОПССдин. с/см5.2	1754± 115	1661±215	1534±185	1687±154	1445±218	1474±161	1572±196
рСО2 ммрт ст	41±4,7	38±5,1	37±5,6	39±2,8	39±2,1	40±3,1	41±4,1
рНсл	7,31±0,02	7,32±0,02	7,34±0,01	7,32±0,01	7,33±0,01	7,32±0,03	7,33±0,02

У пациентов этой группы течение заболевания, в дальнейшем было неосложнённым, летальных исходов зафиксировано не было.