Использование комплексного осциллометрического мониторирования артериального давления и показателей артериальной ригидности для оценки эффекта антигипертензивной терапии (стр. 4 )

Данные бинарного логистического регрессионного анализа (процедура PROC LOGISTIC) подтвердили полученные результаты. Достоверно информативными оказались

результаты показателей AIX, (dP/dt)max, ASI, AASI (таблица 10).

Таблица 10

Информативность показателей АР (способ 2)

Показатели	Вальд (х²)	ОШ (95% ДИ)	Оценка Параметра	P
День
PTT- 1 мс	1,4	1,014 (0,986-1,043)	4,1	0,2351
PTT- 2 мс	0,9	0,987 (0,965-1,019)	-0,9	0,3552
dP/dt max мм рт. ст./c	7,4	0,897 (0,894-0,899)	-72,6	0,0065
ASI	21,8	0,871 (0,817-0,927)	-6,2	0,0001
AIX %	5,6	0,974 (0,953-0,996)	-7,6	0,0172
Ночь
PTT- 1 мс	3,7	1,032 (0,998-1,066)	4,1	0,0550
PTT- 2 мс	0,9	0,987 (0,959-1,015)	-2,3	0,2922
dP/dt max мм рт. ст./c	4,7	0,998 (0,995-1,000)	-68,9	0,0234
ASI	28,6	0,855 (0,802-0,911)	-8,7	0,0001
AIX %	8,6	0,966 (0,944-0,986)	-8,1	0,0032
Сутки
PTT- 1 мс	3,1	0,932 (0,898-0,966)	1,7	0,0872
PTT- 2 мс	0,5	0,987 (0,959-1,015)	-1,8	0,4093
dP/dt max мм рт. ст./c	6,3	0,898 (0,859-9,015)	-69,6	0,0109
ASI	29,2	0,855 (0,802-0,911)	-8,0	0,0001
AIX %	8,6	0,9 66(0,944-0,989)	-8,1	0,0024
AASI	10,0	0,828 (0,778-0,900)	-7,3	0,0001

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Артериальная жесткость (АР) имеет большое прогностическое значение в отношении риска ССО и смертности у больных АГ. Оценка АР позволяет выявить не только начальные изменения сосудов, но и отражает процесс ПОМ. Интерес к изучению артериальной  жесткости  связан, в т. ч., и с тем, что повышение АР у людей с нормальным уровнем АД является ФР развития АГ в будущем. В последнее время значительно возрос интерес к оценке влияния АГТ на жесткость артерий у пациентов с АГ, о чем свидетельствует большое число работ, посвященных этой проблеме.

Согласно итоговому заключению экспертов Европейского общества кардиологов по АР (2006), аортальная СРПВ, определяемая при каротидно-феморальном расположении датчика, является «золотым стандартом» измерения АР. Однако эталонные методы имеют ряд ограничений при их использовании для динамического наблюдения. В этой связи интерес вызывает СМАР. Одним из преимуществ такого метода может быть повышение точности результатов за счет большого объема информации. Здесь можно провести аналогию с методом СМАД. Еще в давних исследованиях было показано, что отдельные измерения АД при СМАД, выполняемом в условиях естественной ФА пациента, могут быть весьма неточны (различия свыше 15 мм рт. ст. в сравнении с внутриартериальным измерением АД). Тем не менее, не вызывает сомнений то, что СМАД значительно точнее, чем традиционное измерение отражает истинный уровень АД. Вторым важным аспектом служит влияние тревожной реакции на измерение («эффект белого халата»). В Консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов по АР этот эффект рассматривается наравне с таким, без сомнения, значимым фактором, как нарушения ритма сердца. По-видимому, СМАР позволит нивелировать и эту погрешность измерений.

Однако, надежность и воспроизводимость результатов СМАР нуждаются в тщательном изучении. Отечественными исследователями ранее были опубликованы результаты исследований АР с использованием прибора BPLab. В итоге проведенной работы на базе РКНПК МЗ РФ, была выявлена устойчивая корреляционная связь величины PTT1 с другими показателями АР, измеренными с использованием стационарной аппаратуры (Vasera VS-1000). Недавно этим же авторским коллективом показана очевидная взаимосвязь значений AIx, измеренных приборами Sphygmocor и BPLab на лучевой и плечевой артериях соответственно.

О надежности метода СМАР можно судить, прежде всего, по его воспроизводимости. Представленный в работе протокол исследования с двумя контрольными периодами, позволяет дать подробную оценку результатов СМАР в этом аспекте. Согласно таблице 2, воспроизводимость параметров вполне удовлетворительна. Некоторое исключение составляет PTT-1 (существовала тенденция к спонтанной нормализации среднесуточного значения этого показателя). В работах прошлых лет по изучению СМАД также анализировалась динамика среднегрупповых показателей; отсутствие достоверных изменений трактовалось как свидетельство достаточной надежности метода. Существует мнение, что первые измерения показателей АД при СМАД можно считать аналогом традиционных «офисных» измерений АД; это возможно, применимо, и к СМАР. Воспроизводимость 24-часовых измерений показателей АР существенно выше, чем «устойчивость» разовых определений, что свидетельствует о целесообразности суточного измерения показателей.

Помимо простых способов оценки воспроизводимости результатов был применен более точный метод, основанный на дисперсионном анализе. Меньший процент собственной ошибки и высокий процент межиндивидуальной вариабельности свидетельствует о лучшей воспроизводимости признака. В частности, воспроизводимость результатов показателя PTT-1 выше, чем у показателя PTT-2. Это можно объяснить тем, что PTT-2 является показателем косвенного определения на основе программного обеспечения. Воспроизводимость результатов СМАР можно оценить как удовлетворительную, сопоставимую по некоторым признакам с воспроизводимостью СМАД.

Другим важным аспектом служит информативность метода в оценке АГТ. Анализ результатов в динамике предъявляет повышенные требования к надежности измерений.

Проведенные клинические исследования, как кратковременные, так и долговременные, показали, что АГП в сравнении с плацебо, улучшают показатели артериальной жесткости, в т. ч. независимо от снижения АД. Можно сделать обобщения касающиеся влияния ИАПФ и β-АБ на основные параметры АР, при их измерении эталонными методами.

Лечение ИАПФ приводит к уменьшению СРПВ и AIx; лечение же β-АБ также приводит к некоторому уменьшению СРПВ, но AIx при этом часто увеличивается.

Полученные в работе предварительные данные достаточно существенно отличаются от этих представлений. Можно привести несколько причин для объяснения этого факта (напомним, что PTT обратно пропорционально СРПВ). Прежде всего, изучался мало известный феномен суточного мониторирования показателей, характеризовавшихся циркадными изменениями (таблица 10).

Было выполнено перекрестное исследование, на результаты которого сильное влияние оказывает регрессия к среднему. По-видимому, этим можно объяснить отсутствие достоверной динамики PTT-1 и PTT-2 на фоне АГТ. В качестве представителя группы β-АБ был использован метопролол, в то время как в большинстве исследований по изучению влияния АГТ на АР применяли атенолол. Вероятно, эффективность разных β-АБ в данном аспекте может различаться. Например, β-АБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами небиволол, по данным одного из исследований, оказывал положительное влияние на AIх.

Обращает на себя внимание обнаруженная нами закономерная динамика в отношении дополнительных, специфических для осциллометрического измерения показателей АР - ASI и (dP/dt)max на фоне АГТ. Как известно, идея разработки ASI состоит в попытке дать заключение об АР на основании формы осциллометрического «колокола». Несмотря на сравнительно недавнее появление этого индекса, было проведено несколько исследований взаимосвязи ASI c кардиоваскулярными ФР. По-видимому, величина ASI существенно выше у пациентов с ФР ССО и возрастает пропорционально количеству ФР. Показана также взаимосвязь между ASI и признаками атеросклеротического поражения коронарных артерий (коронарная ангиография, электронная томография).

Индекс (dP/dt)max первоначально использовали для оценки функционального состояния миокарда у больных с СН. У больных с ишемической кардиомиопатией, величина (dP/dt)max была достоверно меньше, чем у здоровых субъектов. В одной из работ было продемонстрировано достоверное снижение (dP/dt)max при суточном мониторировании у больных АГ, принимавших препарат с α и b-блокирующими свойствами - карведилол. Полученные результаты подтверждают эту закономерность: достоверное снижение (dP/dt)max отмечалось именно на фоне приема β-АБ, при этом применение перекрестного дизайна позволяет исключить влияние регрессии к среднему.

Определенное представление о состоянии АР может дать анализ результатов СМАД. Известно, что ПД является важным прогностическим фактором развития ССО и СН. Определение уровня ПД на основании СМАД, а не клинических измерений имеет ряд преимуществ: отсутствие влияния тревожной реакции пациента, улучшение воспроизводимости. По данным исследования PIUMA частота ССО резко возрастает в группе пациентов со средним за сут значением ПД > 53 мм. рт. ст. В то же время информативность амбулаторного ПД в оценке эффективности АГТ сравнительно невелика. ПД в отличие от СРПВ утрачивает прогностическую значимость в отношении ССО при добавлении в модель анализа таких факторов как предыдущие ССО, возраст и наличие СД.

Одним из способов анализа результатов СМАД является вычисление показателя AASI. По данным крупного ирландского исследования E. Dolan и соавторов AASI в сравнении с амбулаторным ПД является лучшим предиктором инсульта, а у пациентов с нормальным амбулаторным АД также лучшим предиктором смертности от инсульта и общей сердечно-сосудистой смертности. Нормальными значениями AASI считают значения < 0,50 для молодых и < 0,70 для пожилых лиц. Уменьшение показателя AASI на фоне АГТ можно расценивать как положительную динамику. Однако воспроизводимость AASI, значительно уступает воспроизводимости усредненного уровня амбулаторного ПД. Принципиальным разделом работы является анализ информативности показателей СМАР. Именно эти результаты отражают возможности СМАР при динамическом наблюдении пациентов с АГ. Наиболее высокие значения t-критерия отмечались у параметров ASI и AASI, они и были сопоставимы с величиной ПД24, являющейся суррогатным параметром АР. Меньшая, но статистически достоверная информативность, отмечена при анализе показателей (dP/dt) max, AIх. Полученные результата, также были подтверждены методом бинарного логистического регрессионного анализа, включившего определение ОШ и ДИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В литературе признанным является факт необходимости воздействия не только на уровни АД, но и на органы-мишени АГ. Положительная динамика имеющихся ПОМ служит важным прогностическим фактором. Суточное мониторирование АД и АР дает возможность получить дополнительную информацию об эффекте АГТ. Не менее важным является факт объединения в одном приборе двух методик, что облегчает диагностический процесс и оценку эффекта АГП у пациентов с АГ. Это в свою очередь позволит разработать новые подходы к подбору АГТ. Использование прибора BPLab с программным обеспечением Vasotens, дает возможность получить достаточно надежные результаты. В целом полученные данные позволяют уже в настоящее время рекомендовать методику осциллометрического 24-часового измерения АД и АР, как для первичного обследования больных АГ, так и с целью оценки эффекта АГТ в научных исследованиях.

ВЫВОДЫ

1.  Показатели осциллометрического 24-часового измерения параметров артериальной ригидности характеризуются удовлетворительной воспроизводимостью, значительно превосходящей воспроизводимость разовых измерений тех же параметров. Результаты двух контрольных периодов статистически достоверно не отличались ни по одному из показателей. Анализ источников дисперсии также подтвердил хорошую воспроизводимость изученных признаков.

2.  Изученные показатели артериальной жесткости: «время распространения пульсовой волны», «индекс аугментации», «индекс ригидности артерий», «амбулаторный артериальный индекс ригидности», «максимальная скорость нарастания артериального давления» взаимосвязаны с показателями ультразвукового дуплексного сканирования брахицефальных сосудов – «толщина комплекса интима-медиа сонных артерий», «диаметр позвоночных артерий», «диастолическая и систолическая скорость кровотока позвоночных артерий», «индекс периферического сопротивления позвоночных артерий». Значения коэффициента корреляции составили 0,31- 0,53 (p=0,0,0393).

Достоверной корреляции между разовыми измерениями этих же показателей и результатами ультразвуковой допплерографии брахицефальных сосудов не выявлено.

3.  На фоне лечения метопрололом и эналаприлом обнаружена закономерная положительная динамика индекса аугментации и индекса ригидности артерий. Достоверное изменение показателя «максимальная скорость нарастания артериального давления» отмечено только на фоне приема метопролола. Динамика параметров «время распространения пульсовой волны» при приеме обоих препаратов была недостоверна вне зависимости от способа измерения.

4.  Показатели суточного мониторирования артериальной ригидности, за исключением показателя «время распространения пульсовой волны» характеризуются статистически достоверной информативностью при оценке эффективности антигипертензивных препаратов. Получены следующие достоверные значения t-критерия: 6,2 для показателя «индекс ригидности артерий»; 3,1 для показателя «индекс аугментации»; 2,6 для показателя «максимальная скорость нарастания артериального давления».

5.  Показатель «амбулаторный артериальный индекс ригидности», рассчитывавшийся на основании наклона линейной регрессии диастолического к систолическому артериальному давлению, характеризуется удовлетворительной воспроизводимостью и достоверной информативностью при оценке антигипертензивной терапии (значение t-критерия составило 5,4).

6.  Отмечены закономерные  циркадные  изменения  показателей осциллометрического измерения артериального давления и артериальной ригидности. В частности, для показателей «индекс ригидности артерий» изменение составило 8,5%, «индекс аугментации»- 6,9%, «максимальная скорость нарастания артериального давления»- 8,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование артериального давления дает возможность рассчитать амбулаторный артериальный индекс ригидности на основании наклона линейной регрессии диастолического к систолическому артериальному давлению. Целесообразно включение в программное обеспечение приборов для суточного мониторирования артериального давления этого показателя, являющегося косвенной характеристикой артериальной жесткости.

2. При соблюдении условий проведения суточного мониторирования артериального давления, 24-часовые осциллометрические измерения показателей артериальной ригидности дают достаточно надежные и воспроизводимые результаты.

3. Показатели «индекс аугментации, амбулаторный артериальный индекс ригидности, индекс ригидности артерий, максимальная скорость нарастания артериального давления» при 24-часовом измерении закономерно изменяются под действием антигипертензивной терапии, что делает возможным использование метода в клинико-фармакологических исследованиях для оценки дополнительных эффектов антигипертензивной терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Деев антигипертензивной терапии атенололом и лизиноприлом на показатели ригидности артерий, измеренные осциллометрическим методом. Материалы к конференции «20 лет ГНИЦ профилактической медицины». Приложение к журналу Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2008; 6 (Приложение 1): 23 – 4.

2. , , Абирова различных групп антигипертензивных препаратов на показатели артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2009; 5 (5): 67 –72.

3. Abirova E., Egorkina N., Deev A., Gorbunov V. The influence of antihypertensive therapy on 24-hour parameters of arterial stiffness measured by oscillometric device. XX European Meeting on Hypertension, 18 – 21 June 2010 Oslo (Norway); 28 Suppl A: 379.

4. , , Исайкина мониторирование показателей артериальной ригидности при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Артериальная гипертензия 2010;: 621 – 8.

5. , , Косматова антигипертензивной терапии на показатели суточного мониторирования артериальной ригидности. Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 18 – 19 мая 2011г. Москва. Приложение к журналу CardioСоматика Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика 2011; стр.3.

6. , , Косматова 24-часовое мониторирование артериального давления и показателей артериальной ригидности в оценке эффекта антигипертензивной терапии. Материалы к сборнику тезисов «Российский национальный конгресс кардиологов 2011», 11 – 13 октября 2011 г. Москва; стр.4-5.