4. При расчете страхового тарифа по договорам страхования жизни учитывается предполагаемый размер дохода в виде процента – так называемый дисконтирующий множитель. Это множитель учитывается при определении современной величины страхового взноса, который страхователь должен уплатить или единовременно при заключении договора страхования, или уплачивать в течение срока действия договора страхования, или в течение установленного в договоре страхования периода уплаты страховых взносов.
2.1.4. Участники договора страхования жизни
Участниками обязательства по страхованию могут быть третьи лица – выгодоприобретатель и застрахованное лицо.
Выгодоприобретатель (бенефициар) – физическое или юридическое лицо, обладающее страховым интересом, в пользу которого страхователем заключен договор страхования жизни.
Если в договоре страхования жизни прямо не назван выгодоприобретатель, договор считается заключенным в пользу застрахованного. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, право на получение страховой выплаты имеют наследники застрахованного лица. В договоре страхования жизни, который заключен о страховании застрахованного лица иного, чем страхователь, выгодоприобретатель может быть назначен или изменен только с согласия застраховонного лица или непосредственно самим застрахованным лицом. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску застрахованного лица, а в случае смерти этого лица – по иску его наследников.
Застрахованное лицо – физическое лицо, с нематериальными благами (жизнью, здоровьем) которого связан имущественный интерес страхователя. Иными словами, застрахованным именуется лицо, в жизни которого может произойти событие, которое повлечет за собой обязанность страховщика уплатить страхователю (выгодоприобретателю) страховую сумму. Застрахованное лицо всегда присутствует в страховом обязательстве, если страхователем является юридическое лицо. Например, предприятие (работодатель) может заключить договор со страховой компанией о страховании жизни и здоровья своих сотрудников. В этом случае оно выступит как страхователь, а его работники – как застрахованные.
2.1.5. Основные виды договоров страхования жизни
В теории и практике страхования жизни различают четыре группы (класса) договоров страхования, могущие существовать как по отдельности, так и в той или иной комбинации:
- срочное страхование жизни;
- страхование на дожитие;
- пожизненное страхование;
- страхование с выплатой аннуитетов.
Срочное страхование жизни на случай смерти (term life insurance) – предполагает, что страховая компания принимает на себя обязательство выплатить выгодоприобретателю установленную договором сумму при наступлении смерти застрахованного, а страхователь принимает на себя обязательство регулярно уплачивать компании страховые взносы. Договор заключается на определенный срок, но содержит положения, позволяющие продлевать его действие.
Здесь действует принцип: чем выше риск смерти той или иной категории граждан, тем дороже страхование. Кроме того, условия этого вида страхования жизни не предусматривают выплаты выкупной суммы страхователю (выгодоприобретатею)[3]. Еще одной отрицательной стороной этого договора для страхователя является постоянное увеличение страхового взноса при каждом возобновлении срока действия договора страхования, и в силу этого страховое обеспечение может быть очень дорого к концу срока действия договора, поэтому со временем договор срочного страхования жизни становится выгодно конвертировать в договор пожизненного страхования или на дожитие. Договоры, подразумевающие такую возможность, относятся к конвертируемому срочному страхованию.
Условия договора могут предусматривать, что выгодоприобретателю после смерти застрахованного лица выплачивается не единовременная фиксированная страховая сумма, а рента, замещающая доход умершего члена семьи. Периодичность такой выплаты может быть различной – ежемесячной, ежеквартальной, ежегодной, и осуществляется такая выплата до окончания срока действия договора страхования.
Страхование на дожитие (endowment), подобно срочному страхованию, предполагает выплату выгодоприобретателю страховой суммы в случае смерти застрахованного лица в период времени, установленный по договору, однако дополнительно предполагает также, как правило, выплату застрахованному лицу установленной по договору страховой суммы, если он доживет до срока, установленного по договору.
Этот договор содержит в себе все черты договора срочного страхования жизни, но добавляется обязательством страховщика выплатить страховую сумму при дожитии до окончания срока страхования, и у страхователя появляется право на выкупную сумму. Варианты выплат достаточно разнообразны: это может быть и единовременная сумма, и фиксированная рента, и комбинированный вариант выплат.
Довольно часто данный вид договора страхования жизни используется для страхования детей (к определенному возрасту, событию и т. п.).
Пожизненное страхование (whole life insurance) предполагает выплату выгодоприобретателю страховой суммы, установленной по договору страхования, в случае смерти застрахованного лица, безотносительно от того, когда смерть наступила. По общему правилу, для срочного страхования жизни нехарактерна «лицевая стоимость полиса» (cash value), тогда как в страховании на дожитие и пожизненном страховании она, как правило, есть.
Наиболее распространенные модификации договора пожизненного страхования:
1. Пожизненное страхование с ограниченным периодом уплаты взносов (limited-payment whole life)
Страхователь самостоятельно определяет период уплаты взносов: заплатить всю сумму взноса единовременно или платить в течение всей жизни. Период уплаты может выражаться в предстоящем количестве полных лет жизни страхователя (5, 10, 20) или оканчиваться в связи с каким-либо событием (достижение пенсионного возраста). Из-за ограниченности периода уплаты взносов этот вид страхования может быть довольно дорог для страхователя в первые годы.
2. Инвестиционное пожизненное страхование (interest-sensitive whole life).
Выплата бонусов не предусматривается, а весь инвестиционный доход автоматически направляется на прирост лицевой стоимости.
Механизм: страхователь уплачивает взнос, из которого вычитаются расходы по управлению договором, остаток прибавляется к накопительному фонду на конец предыдущего года, и на всю сумму начисляется доход из нормы доходности для данного вида страхования у данной компании, затем вычитаются расходы по уплате взноса по страхованию на случай смерти. Остаток и есть лицевая стоимость полиса. В этом случае всегда существует разница между лицевой стоимостью полиса и его выкупной суммой в пользу лицевой стоимости.
3. Переменное пожизненное страхование (variable whole life insurance).
Из суммы взноса вычитаются расходы страховщика на ведение дел, взнос на случай смерти, а остаток инвестируется на индивидуальный накопительный счет страхователя. Страховщик предлагает определенный набор инвестиционных средств, а от успешности инвестирования зависит прирост лицевой стоимости полиса и страховой суммы на случай смерти. При этом все инвестиционные риски несет страхователь, а страховщик гарантирует минимальный размер страховой суммы на случай смерти, которая увеличивается, если активы на накопительном счете растут с определенной нормой доходности. Страховщик не гарантирует относительную величину лицевой стоимости полиса, а весь инвестиционный доход прибавляется к ней, минуя механизм бонусов.
4. Универсальное пожизненное страхование (universal whole life insurance).
Универсальное пожизненное страхование подразумевает возможность выбора различных схем расчета страховой суммы, гибкую систему уплаты страховых взносов, широкие инвестиционные возможности, за исключением участия страхователя в принятии инвестиционных решений.
5. Переменное универсальное пожизненное страхование (variable whole life insurance).
К универсальному пожизненному страхованию прибавляется участие страхователя в принятии инвестиционных решений. Покупатели такого полиса рискуют самой лицевой стоимостью полиса. Выигрыш не делится между всеми страхователями, а зачисляется на индивидуальный накопительный счет. Страховщик выступает в большей степени как дилер на фондовом рынке, представляющий интересы страхователя. Такое пожизненное страхование сейчас весьма широко распространено в развитых странах в рамках системы финансового планирования, о которой говорилось выше.
Страхование с выплатой аннуитетов – это страхование ренты или пенсионное страхование. Договор призван обеспечить в старости или при иных обстоятельствах сохранение того уровня дохода, который возможен при активной трудовой деятельности. При дожитии страхователя до определенного срока, установленного в договоре, страховщик обязуется выплачивать страхователю страховое обеспечение в определенной сумме с определенной периодичностью в течение определенного времени. Обязательства страховщика по выплате страховой суммы наступают, только когда страховые взносы уплачены страхователем полностью.
Немедленный пожизненный аннуитет
Страховая премия уплачивается страхователем единовременным платежом, и обязательства страховщика по страховой вьплате должны осуществляться немедленно с установленной периодичностью. Вариантом немедленного аннуитета является гарантированный аннуитет, в котором оговаривается минимальный период выплат. Он будет выплачиваться в течение гарантированного срока или всей жизни страхователя в зависимости от того, что будет длиться дольше. Если он умирает в течение гарантированного периода, то остаток гарантированной суммы будет выплачен наследникам.
Отсроченный пожизненный аннуитет
Страхователь может уплачивать страховые взносы в течение определенного периода или единовременно. Такой вариант предполагает наличие выжидательного периода между окончанием периода уплаты взносов и началом выплаты аннуитетов. Можно установить право наследника на выкупную сумму в случае смерти страхователя в выжидательный период.
Повременный аннуитет (немедленный или отсроченный)
Страховщик выплачивает аннуитеты только в течение определенного периода времени. В договоре оговаривается срок окончания выплат.
Договор страхования может быть заключен на условиях совместного страхования жизни и аннуитет для последнего пережившего. Такой полис удобен для супружеских пар, когда после смерти одного из супругов выплаты сохраняются полностью или немного уменьшаются. Страховщики также предлагают аннуитеты с возрастающей суммой, чтобы снизить воздействие инфляции.
2.1.6. Принципы андеррайтинга в страховании жизни
Главный принцип: страхуемая группа должна включать большой процент страхователей, которые подпадают под средний стандарт в возможности быть застрахованным.
Основные факторы при андеррайтинге страхования жизни:
1. Возраст. Чем старше человек, при прочих одинаковых показателях, тем выше вероятность его смерти. Возраст является ключевым фактором при определении размера страховой премии.
2. Пол. Ожидаемая в течение года смертность лиц женского пола ниже, чем ожидаемая годовая смертность лиц мужского пола с теми же показателями. В результате для страхователей женского пола используются более низкие ставки премии в страховании жизни и повышенные ставки в пенсионном страховании по отношению к мужчинам.
3. Социальное положение. Как правило, женатые мужчины живут дольше, чем неженатые, но незамужние женщины живут дольше, чем замужние.
4. Медицинские аспекты.
- физическое состояние, телосложение. Опыт показывает, что излишний вес обуславливает повышенную смертность в любом возрасте;
- история болезни. Страховые компании запрашивают сведения о страхователе, которые могут повлиять на вероятность наступления страхового случая смерти. Страховщик может затребовать для изучения индивидуальные медицинские карты.
2.1.7. Обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве
Целью страхования от несчастных случаев является возмещение вреда, причиненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.
Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной и добровольной форме.
Обязательное страхование от несчастных случаев является элементом системы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний, в том числе последствий несчастных случаев, происходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель, а страховые выплаты – Фонд социального страхования[4].
Обязательному государственному страхованию подлежат жизнь и здоровье тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, судебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т. п.
Обязательное государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных повреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанностей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного оклада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.
Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней подразделяется на индивидуальное и коллективное и обеспечивает застрахованным лицам страховую защиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредвиденных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.
Обе формы опираются на единый терминологический аппарат.
2.1.8. Основные понятия и определения
Страхование от несчастных случаев и болезней – это совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат).
Несчастный случай – это любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возникновения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не контролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования.
Критерии отнесения случившегося к категории несчастного случая:
- внезапность воздействия; событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;
- непредвиденность и независимость от воли застрахованного, т. е. неумышленность;
- внешний характер; это либо внешние действия людей, любо явления природы, либо механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологической целостности человека;
- идентифицируемость по времени и месту возникновения – важно для установления самого факта наступления страхового случая;
- очевидность проявления в нарушении внутренних или внешних функций организма.
Несчастный случай приводит к утрате трудоспособности, телесным повреждениям и инвалидности.
Утрата трудоспособности:
1. Постоянная полная утрата общей трудоспособности – полная и абсолютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахованному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.
2. Частичная полная утрата общей трудоспособности – потеря конечностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Это означает, что данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определенному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций организма. В этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспечения согласно заранее утвержденной таблице размеров страховых выплат.
3. Временная утрата трудоспособности (болезнь) – определяемая врачом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в течение относительно недолгого промежутка времени – до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освидетельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способности к труду.
4. Телесные повреждения – это нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчастного случая.
5. Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Факт и группа инвалидности определяются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК[5]:
- первая группа инвалидности – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим резко выраженному ограничению жизнедеятельности;
- вторая группа инвалидности – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограничению жизнедеятельности;
- третья группа инвалидности – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящим к нерезко или умеренно выраженному ограничению жизнедеятельности.
2.1.9. Специфические факторы при андеррайтинге
страхования от несчастного случая
1. Профессия – род занятий:
- 1-я категория – сидячие профессии с редкими перемещениями, профессии, связанные с контролем физического и ручного труда; а также рабочие фабрик малой степени риска;
- 2-я категория – работники ручного труда в мастерских и на промышленных предприятиях; работники физического труда без использования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудования;
- 3-я категория – профессии, связанные с физическим трудом или использованием механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на высоте более 5 метров;
- 4-я категория – профессии повышенной степени риска.
2. Образ жизни застрахованного, привычки, поскольку с ростом возможностей занятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных автомобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристрастия, увеличивающие вероятность наступления несчастного случая.
3. Возраст важен для страхования от НС, риск несчастного случая увеличивается с возрастом и процесс восстановления после него длится дольше, хотя старшему возрасту свойственна большая осторожность. Страховая сумма рассчитывается как произведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения.
4. Здоровье представляется важным критерием для отбора риска, поскольку может подразумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобретению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлевающие период восстановления, и т. д.
Страховые события в страховании от НС:
- смерть в результате несчастного случая или болезни, часто именуемая внезапной смертью страхователя (застрахованного лица);
- постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни;
- временная утрата трудоспособности (болезнь) страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни;
- инвалидности страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая или болезни.
Перечисленные события – внезапная смерть застрахованного лица, постоянная или частичная полная утрата общей трудоспособности, временная утрата трудоспособности (болезнь), инвалидность страхователя (застрахованного лица) признаются страховыми случаями, если:
- указанные события явились прямым следствием несчастного случая или болезни, происшедших в период действия договора страхования;
- указанные события наступили в течение одного года со дня наступления несчастного случая (болезни) независимо от действия договора страхования на момент наступления указанных событий;
- указанные события и несчастный случай (болезнь) подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинские учреждения, МСЭК, ЗАГС, суд и др.).
Изъятия из страхового покрытия по НС:
- события, вызванные профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до момента заключения договора страхования, или произошедшие вследствие совершения застрахованным или выгодоприобретателем умышленного преступления, обусловившего наступление события;
- нахождение застрахованного в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- умышленное причинение застрахованным себе телесных повреждений и т. д.
Исключены из страхового покрытия также несчастные случаи, произошедшие в результате:
- войны, интервенции, вооруженных столкновений, иных аналогичных или приравниваемых к ним событий (независимо от того, была объявлена война или нет);
- гражданской войны, мятежа, путча, иного незаконного захвата власти, бунта, иного народного волнения;
- а также иного аналогичного события, связанного с применением оружия, боеприпасов, иных орудий, способных причинить вред здоровью; действия ядерной энергии в любой форме.
Стандартным исключением из страхового покрытия являются также травматические последствия и иные проявления несчастного случая, произошедшего в результате:
- занятия страхователем (застрахованным лицом) различными видами спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и тренировки, а также занятия следующими видами спорта на любительской основе: автомотоспорт, любые виды конного спорта, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, подводное плавание, стрельба и т. п.;
- участия в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, лицензированного для перевозки пассажиров и управляемого пилотом, имеющим соответствующий сертификат, а также непосредственного участи в военных маневрах, учениях, испытаниях военной техники или иных подобных операциях в качестве военнослужащего либо гражданского служащего и пр.
Подходы к построению страховой защиты
При страховании от несчастных случаев и болезней страховщики используют два подхода к построению страховой защиты:
- первый основывается на принципе страхования от всех рисков, при этом довольно четко идентифицируются виды покрываемых застрахованных событий (травма, смерть в результате несчастного случая, временная утрата трудоспособности и т. п.), без установления конкретных причин таких последствий, но с выделением перечня исключений (изъятий);
- второй следует принципу страхования на основе поименованных опасностей, в правилах страхования приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются застрахованными и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него.
Таблицы размеров страховых выплат
При травмах, телесных повреждениях, иных повреждениях здоровью выплата страхового обеспечения осуществляется, как правило, на основе таблиц размеров страховых выплат. Эти таблицы отражают степень утраты трудоспособности исходя из полной утраты либо утраты (снижения) функциональности различных органов, как правило, на основе статистических данных страховой компании.
Таблицы размеров страховых выплат могут быть либо очень подробными и охватывающими различные аспекты и проявления несчастного случая. Так, классификация последствий, а с ними и размеров страховых выплат (в процентах к страховой сумме, установленной по договору страхования) может осуществляться в привязке к части тела или органу. Кроме того, различают таблицы размеров страховых выплат для увечий, травм и иных нарушений здоровья, проявившихся в виде временной утраты трудоспособности и в виде постоянной утраты трудоспособности.
Размер выплаты страхового обеспечения, как правило, устанавливается в виде процентного ограничения (лимита ответственности) от страховой суммы, установленной по договору страхования. Так, если по основному страховому покрытию страховая сумма установлена в размере 100 единиц, то общий или отдельные лимиты ответственности по различным категориям расходов (дополнительному покрытию) могут быть установлены на уровне не более 15% от страховой суммы, установленной по основному страховому покрытию.
2.2. Медицинское страхование граждан в РФ
2.2.1. Добровольное медицинское страхование
Основные понятия ДМС
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования.
Объект ДМС – это имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования.
Субъект ДМС, согласно ст.2 Закона «О медицинском страховании» – это медицинское учреждение.
Закон РФ Статья 2 Под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности. Ст.21: Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. |
Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
2.2.2. Механизм ДМС
Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком.
Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.
Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:
- в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;
- в результате совершения страхованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;
- в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;
- при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.
Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.
Рис. 1. Организация медицинского страхования
Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:
- оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением;
- либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.
В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования:
- по фактически произведенным затратам;
- по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;
- путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара.
2.2.3. Отличия российской и зарубежной практики ДМС
Для зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают его от российского:
- страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. В России же страховщик возмещает расходы по получению медицинской помощи только в тех медицинских учреждениях, которые были поименованы в полисе страхователя (застрахованного);
- зарубежное добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет, что направлено на защиту интересов страховых организаций. В России договоры ДМС заключаются только на 1 год;
- наличие временной франшизы – временного интервала, в течение которого устанавливается, что страхователь свои расходы возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Временная франшиза может достигать до одного года. В Российской практике такая франшиза вообще не применяется;
- момент (возраст) вхождения в договор страхования. Чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования тем более выгодные условия он получит, и при этом – на весь период страхования. В России условия индивидуального добровольного медицинского страхования зависят от возраста страхователя в самой незначительной степени;
- в России ДМС не покрывает страховой защитой потерю дохода по болезни. Это объясняется двумя факторами:
- потерю трудового дохода в РФ компенсирует социальное страхование, которое раньше распространялось на все занятое население;
- в период принятия действующих сегодня законодательных актов у потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было соответствующей финансовой базы для предоставления подобных услуг. На современном этапе развития ДМС страхование потери дохода является все более актуальным, т. к. число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий растет, а они не подлежат ОМС.
2.2.4. Изъятия из договора ДМС
В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.
Общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:
- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом и следственными органами установлены признаки умышленного преступления;
- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
- в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим врачом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприятий) по проведению лечения;
- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая;
- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;
- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
