Рабочая программа учебной дисциплины Пропедевтика внутренних болезней (стр. 6 )

1. Укажите физические свойства, характеризующие тупой звук:

а) громкий, продолжительный,

б) тихий, короткий

в) низкий,

г) высокий,

д) тимпанический,

е) нетимпанический.

2. Какой перкуторный звук определяется над легкими при повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких):

а) ясный легочный,

б) притупленный,

в) тупой,

г) коробочный,

д) металлический.

3. Металлический перкуторный звук определяется при:

а) сухом плеврите,

б) эмфиземе легких,

в) полном ателектазе,

г) крупозной пневмонии в стадию разгара,

д) крупной воздушной полости в легком с напряженными стенками,

е) закрытом и клапанном пневмотораксе (скоплении воздуха в плевральной полости).

4. Установите причины смещения нижнего края легких:

I. вверх	а) высокое стояние диафрагмы
II. вниз	б) низкое стояние диафрагмы
	в) уменьшение воздушности легочной ткани
	г) повышение воздушности легких
	д) выраженное увеличение печени или селезенки
	е) наличие жидкости или воздуха в плевральной полости

5. При тихой перкуссии в колебания вовлекаются ткани на участке радиусом _________ см.

Эталоны ответов и критерии оценки:

Вариант 2 1 – б, г, е 2 – г 3 - д, е 4 - I – а, в, д, е II – б, г 5 – 2-4 см

1 ошибка - Отлично 2-3 ошибки - Хорошо. 4 ошибки -.Удовлетвор. 5 и более – Неудовлетв.

Тема: Расспрос больного при заболеваниях органов кровообращения. Общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца.

Вариант №1

1. Укажите временные границы приступа стенокардии:

а) от 10 секунд до 10 минут;

б) не более 20-25 минут;

в) не менее 1-2 минут;

г) 5-7 минут.

2. Назовите пусковой механизм сердечных отеков:

а) гипоонкотический;

б) аллергический;

в) гидростатический;

г) воспалительный.

3. Локализация верхушечного толчка не совпадает с левой границей относительной сердечной тупости при …… .

4. Укажите структуры, образующие верхнюю границу относительной сердечной тупости:

а) ушко левого предсердия;

б) конус легочной артерии;

в) дуга аорты.

5. Укажите нормальные значения систолического(1), диастолического(2) и пульсового(3) артериального давления на плечевой артерии:

а) 100-140 мм рт ст;

б) 100-139 мм рт ст;

в) 40-50 мм рт ст;

г) 60-89 мм рт ст;

д) 40-80 мм рт ст.

Эталоны ответов и критерии оценки:

Вариант.№1 1-б, в 2-в 3-выпотном перикардите 4-а, б 5-1)б;2)г;3)в

0 ошибок – Отлично 1 ошибка - Хорошо 2-3 ошибки –Удовлетвор. 4 и более ошибки – Неуд.

Вариант №2

1. Укажите особенности коронарогенных(1) и некоронарогенных(2) кардиалгий:

а) локализуются за грудиной;

б) по характеру давящие, сжимающие;

в) по характеру колющие, ноющие;

г) провоцируются физической нагрузкой;

д) локализуются в области верхушки сердца.

2. Акроцианоз является симптомом недостаточности … желудочка.

3. Причиной отрицательного верхушечного толчка является:

а) коллапс;

б) адгезивный (слипчивый) перикардит;

в) аортальный стеноз;

г) аневризма верхушки сердца.

4. Укажите силу перкуссии при определении границ относительной сердечной тупости(1) и ширины сосудистого пучка(2):

а) тихая;

б) громкая;

в) тишайшая.

5. Артериальное давление у здорового человека при измерении непрямым методом по

а) выше на бедренных артериях, чем на плечевых;

б) выше на плечевых артериях, чем на бедренных;

в) одинаковое на плечевых и на бедренных артериях.

Эталоны ответов и критерии оценки:

Вариант №2 1-1)а, б,г;2)в, д 2-правого. 3-б 4-1)б;2)а 5-а

1 ошибка - Отлично–1 2 ошибки - Хорошо 3 ошибки - Удовлетворительно 4 ошибки и более - Неудовлетворительно

б) Основные синдромы при заболеваниях внутренних органов(VI семестр):

Тема: Основные синдромы при заболеваниях печени

ПРИМЕРЫ:

Вариант № 1

1. Характерными жалобами больного при паренхиматозной желтухе являются:

а) общая слабость;

б) приступообразная боль в правом подреберье;

в) тупая боль в правом подреберье;

г) желтушность кожи;

д) бледность кожи;

2. Наиболее частыми причинами портальной гипертензии являются:

а) цирроз печени;

б) острый вирусный гепатит;

в) тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари);

г) первичный рак печени;

д) констриктивный перикардит;

3. Признаками гемолитической желтухи являются:

а) петехиальные высыпания на коже;

б) желтушность кожи с лимонным оттенком;

в) желтушность кожи с зеленоватым оттенком

г) экскориации на коже;

д) увеличение селезенки;

4. Установите соответствие:

1.  Механическая желтуха:

2.  Гемолитическая желтуха:

Лабораторные данные:

а) повышение в крови неконъюгированного билирубина, уробилин в моче; б) повышение в крови конъюгированного билирубина, билирубин в моче;

в) уробилин и желчные пигменты в моче;

5. Повышение холестерина, билирубина, ГГТП, щелочной фосфотазы в крови является признаком синдрома__________________________________________

Эталоны ответов и критерии оценки:

Вариант-1 Критерии оценки

1.а, в, г. 1 ошибка – отл.

2.а, в, г, д. 2 ошибки – хор.

3.б, д. 3 ошибки – удов

4. 1-б, 2-б 4 и > - неуд.

5. Холестаза.

Вариант № 2

1.  Основными жалобами при портальной гипертензии являются:

а) увеличение живота;

б) кожный зуд;

в) пищеводно-желудочное кровотечение;

г) желтушность кожи и склер;

д) метеоризм;

2. Причинами возникновения гемолитической желтухи являются:

а) острый вирусный гепатит;

б) болезнь Минковского-Шаффара;

в) аутоиммунные заболевания;

г) сепсис;

д) цирроз печени;

3. Признаками паренхиматозной желтухи являются:

а) увеличение печени;

б) увеличение селезенки;

в) желтушность кожи с зеленоватым оттенком;

г) желтушность кожи с шафрановым оттенком;

д) желтушность кожи с лимонным оттенком;

4. Установите соответствие:

1. Механическая желтуха

2. Паренхиматозная желтуха

Лабораторные данные:

а) повышение в крови неконъюгированного билирубина, в моче – уробилин;

б) уробилин и билирубин в моче;

в) билирубин в моче, уробилин отсутствует;

5. Снижение холестерина, протромбина, альбумина в крови характерно для синдрома ______________________________________________________

Эталоны ответов и критерии оценки:

Вариант-2

1. а, в, д. 1 ошибка – отл

2.б, в, г. 2 ошибки – хор.

3. а, б, г. 3 ошибки – удов.

4. 1 – в 4 и > - неуд.

2 – б

5. Печеночной недостаточности

Приложение 2

Примеры ситуационных задач

А) Методы исследования больных (V семестр).

Тема: Аускультация шумов сердца.

Задача 1

Пациент 18 лет не предъявляет жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре выявлена астеническая конституция, высокий рост, воронкообразная деформация грудины. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке.

1. Укажите возможные причины и механизм возникновения такого шума?

2. Сопровождается ли такой шум изменением звучности тонов сердца?

3. Иррадиирует ли такой шум и почему?

Задача 1. Эталон ответа:

1. Причины и механизм систолического шума на верхушке у пациента 18 лет с признаками дисплазии соединительной ткани: повышенная симпатическая активность нервной системы с гиперкинетическим состоянием сердечно-сосудистой системы (увеличением скорости кровотока и минутного объема крови), возможно, деформация выносящего тракта левого желудочка, аномальное расположение сосочковых мышц, дополнительные хорды, пролабирование митрального клапана с митральной регургитацией.

2. Вероятнее всего, это функциональный шум, не сопровождающийся изменением звучности тонов сердца. Возможно одновременное усиление громкости I и II тонов сердца, обусловленное тонкой грудной стенкой.

3. Слабо проводится или не проводится ввиду небольшой громкости.

Задача 2

Пациенту выполнена фонокардиография, по которой выявлено усиление первого тона на верхушке, акцент и расщепление второго тона на легочной артерии и дополнительный тон на верхушке через 0,1 после второго тона.

1. Укажите, какой порок сердца имеется у больного.

2. Охарактеризуйте шумы, выслушиваемые у больного.

3. Назовите ритм, выслушиваемый при аускультации.

Задача 2. Эталон ответа.

1. Митральный стеноз.

2. Диастолический убывающий шум на верхушке сразу после тона открытия митрального клапана, короткий пресистолический шум, переходящий в громкий хлопающий первый тон.

3. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм перепела.

Тема: Методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Задача 1.

Пациент Л, 52 лет, поступил в стационар с жалобами на увеличение живота в размерах, желтушность кожи, небольшой кожный зуд в вечернее и ночное время, выделение темно-коричневой мочи в малом объеме. В анамнезе – частое употребление алкоголя в токсических дозах. В приемном отделении проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

1. Укажите причины увеличения живота в размерах у данного пациента и диагностическое значение этого симптома при заболеваниях печени.

2. Какие инструментальные методы исследования Вы назначите пациенту и с какой целью?

3. Опишите данные УЗИ органов брюшной полости у данного пациента.

Задача 1. Эталон ответа:

1.  Причины увеличения живота в размерах – скопление жидкости в брюшной полости из-за нарушения оттока венозной крови из портальной вены и метеоризм (по патогенезу – циркуляторный и дигестивный). Диагностическое значение: синдром портальной гипертензии.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени, селезенки, диаметр воротной и селезеночной вены, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Данные УЗИ органов брюшной полости: увеличены размеры печени, увеличен диаметр воротной вены (больше 12 мм), увеличена селезенка, расширена селезеночная вена (более 7 мм), свободная жидкость в брюшной полости.

Задача 2

54 лет, поступила в отделение с жалобами на постоянную боль в правом подреберье, выраженную общую слабость, снижение массы тела на 9 кг за последние 2 месяца, желтушное окрашивание кожи и выделение мочи цвета пива. Амбулаторно было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Печень – 186 мм, неоднородной структуры. В правой доле – образование 12 х 15 см, неоднородной структуры, с неровными контурами и эхонегативным ободком. В воротах печени – увеличенные лимфатические узлы.

1. О каком патологическом процессе у пациентки Вы думаете?

2. Прокомментируйте результаты биохимических исследований у данной больной:

Общий билирубин – 169 мкмоль/л

Прямой билирубин – 83 мкмоль/л

АСТ – 168 МЕ

АЛТ – 208 МЕ

МНО – 2,6

Холестерин – 1,9 ммоль/л

ГГТП – 546 МЕ

ЩФ – 129 МЕ

Общий белок – 84 г/л

Альбумины – 24%. Глобулины: ά1 –5,2%; ά2 –11, 3 %; β – 13,5 %; γ – 46%.

3. Какие исследования следует назначить для подтверждения диагноза?

Задача 2. Эталон ответа.

1.  Опухолевый рост.

2.  Увеличены показатели АлАТ, АсАТ, прямого и непрямого билирубина - синдром цитолиза; снижение холестерина, альбуминов, ПТИ (увеличение ПТО) – синдром печеночноклеточной недостаточности.

3.  Альфа-фетопротеин, КТ органов брюшной полости, пункционную биопсию печени.

б) Синдромальная диагностика (VI семестр)

Тема: Основные синдромы при заболеваниях почек

Задача 1

22 года. Обратился к врачу с жалобами на боли в поясничной области, отеки, уменьшение количества мочи, изменение цвета мочи, жажду, головную боль, общую слабость.

Детализация жалоб:

–  боли в поясничной области с обеих сторон ноющего характера, интенсивные, без иррадиации,

–  отеки на лице, усиливаются к утру, уменьшаются к вечеру,

–  уменьшение количества отделяемой мочи до 400-500 мл/сутки,

–  моча красного цвета,

–  головная боль постоянная, давящего характера в затылочной и теменной областях, сопровождается головокружением и шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 4 недель. Заболел остро, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 380С, появились боли горле при глотании; по результатам амбулаторного обследования была диагностирована ангина. Наблюдался участковым терапевтом, принимал жаропонижающие препараты, полоскал горло, на фоне чего самочувствие улучшилось, прошли боли в горле, нормализовалась температура тела. Однако через 2 недели вновь ухудшение самочувствия: появились боли в поясничной области, отечность век, головная боль, головокружение. За последние 7 дней отеки на лице стали более выраженными, уменьшилось количество отделяемой мочи, появились жажда и слабость, моча приобрела красный цвет, в связи с чем обратился в поликлинику и был госпитализирован в неотложном порядке в нефрологическое отделение.

Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. В армии служил. Курит 2 года по полпачки в день, алкоголь и наркотики не употребляет. Вирусным гепатитом, туберкулезом не болел. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Работает шофером, работа связана с частыми охлаждениями. За последние 2 года несколько раз обращался к врачу по поводу ОРЗ.

Status praesens. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, нормостеник. Facies nephritica. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки на лице. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа без особенностей.

ЧДД 16 в мин. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких определяется легочный звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 60 в мин, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 180/110 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 60 в мин., акцент II тона на аорте, дополнительных тонов и шумов не выслушивается.

Язык не увеличен, розовый, влажный, без налета. Живот не увеличен. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень не увеличена. Нижний край печени у края реберной дуги, мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

Данные лабораторного и инструментального обследования

ОАК		ОАМ
Гемоглобин		136 г/л	Количество	50,0 мл
Эритроциты		4,3*1012/л	Цвет	красно-бурый
Лейкоциты		12,5*109/л	Прозрачность	………………
СОЭ		25 мм/ч	Реакция	слабо кислая
Тромбоциты		305*109/л	Удельный вес	1028
Цветовой показатель		0,95	Белок	2,1 г/л
Лейкоцитарная формула, %		эозинофилы	3	Белок Бенс-Джонса	отрицательно
базофилы		1	Сахар	отрицательно
п/я нейтрофилы		2	Билирубин	отрицательно
с/я нейтрофилы		61	Кетоновые тела	отрицательно
лимфоциты		25	Микроскопия осадка мочи
моноциты		8	Эпителий	плоский 0-1 в п/зр., круглый 1-2 в п/зр.
		Лейкоциты	10-15 в п/зр.
Эритроциты		80-100 в пр/зр.
Цилиндры		гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр.
Соли		-
Бактерии		-

Биохимический анализ крови
Общий билирубин	16,5 мкмоль/л	Остаточный азот	24,2 ммоль/л
Общий белок	85 г/л	Креатинин	85 мкмоль/л
Альбумин	48,5 г/л (57%)	Мочевина	4,6 ммоль/л
Глобулины:	43%	Мочевая кислота	380 мкмоль/л
–  α1	2	Калий	4,2 ммоль/л
–  α2	12	Натрий	145 ммоль/л
–  ß	4	Кальций	2,3 ммоль/л
–  γ	25	Магний	0,8 ммоль/л
Холестерин	5,1 ммоль/л	Хлор	105 ммоль/л

Анализ мочи по Зимницкому
Принято жидкости за сутки – 1500 мл
№ порции	Часы	Относительная плотность	Количество мочи в мл
1	6-9	1012	60
2	9-12	1014	80
3	12-15	1010	70
4	15-18	1005	60
5	18-21	1012	40
6	21-24	-	-
7	0-3	1017	40
8	3-6	1018	100
Дневной диурез	270
Ночной диурез	180
Суточный диурез	450

Проба Реберга-Тареева		Проба по Нечипоренко
Клиренс по креатинину	70 мл/мин		Лейкоциты	4 000
Канальцевая реабсорбция	97%		Эритроциты	12 000
Скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта: 90 мл/мин		Цилиндры гиалиновые зернистые	40 20

УЗИ почек

Экскреторная урография

При продольном сканировании почки визуализируются как эхонегативные образования с нечеткими контурами овальной формы, несколько уплощенная в переднезаднем направлении, размеры почек пропорционально увеличены с обеих сторон (14х8х6 см). Толщина коркового вещества 1,5 см. Эхогенность коркового слоя паренхимы повышена и превышает эхогенность паренхимы печени. Пирамидки, на фоне высокой эхогенности коркового слоя, визуализируются отчетливо в виде гипоэхогенных структур клиновидной формы. Структуры почечного синуса не деформированы, но дифференцируются менее отчетливо.

Анатомия почек и мочеточников не нарушена. Несколько замедлено выведение контраста с обеих сторон.