Оптимизация организации и проведения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (стр. 2 )

Выраженность изменений ФИ, ТФН и РТ у послеоперационных больных IIIФК также различалась по времени, тенденция к ухудшению функционального состояния больных ОГ1.2 при поступлении в РЦ в сравнении с показателями стационара была более выраженной, что подтверждается снижением ФИ с 48,1±1,15% до 46,0±0,79%, р>0,05 и ТФН с 69,3±1,47Вт до 65,0±1,28Вт, р<0,05 (таблица 2), однако, с 3-х суток отмечалось устойчивое, но менее значимое, чем в ОГ1.1 повышение ФИ до 48,1±0,72%, р>0,05 и ТФН до 65,4±1,32Вт, р<0,05 с сохранением достигнутых значений в 6 сутки (таблица 4). В последующие периоды времени тенденция к большему повышению ФИ и ТФН в ОГ1.2 отмечена на 9 и 15 сутки. Достоверное повышение у больных ОГ1.2 на 9 сутки в сравнении с 6 сутками ФИ с 48,1±0,69 до 50,9±0,72%, р<0,05, ТФН с 69,1±1,58 до 75,4±1,69Вт, р<0,05 и на 15 сутки сравнении с 12-ми ФИ с 50,5±0,98 до 54,9±0,73%, р<0,05, ТФН с 77,2±1,65 до 87,9±1,72Вт, р<0,05 свидетельствует о целесообразности использования полученных показателей ФИ и ТФН в 3, 9 и 15 сутки в качестве базовых промежуточных результатов реабилитации для проведения оптимальных коррекционных мероприятий.

Таблица 4 - Динамика показателей ФВ и ТФН у больных ИБС III ФК по NYHA

Показатели	3 сутки	6 сутки	9 сутки	12 сутки	15 сутки
ОГ1.2 n=47	КГ1.2 n=15	ОГ1.2 n=47	КГ1.2 n=15	ОГ1.2 n=47	КГ1.2 n=15	ОГ1.2 n=47	КГ1.2 n=15	ОГ1.2 n=47	КГ1.2 n=15
ФИ,%	48,1± 0,72	52,6± 2,31	48,1± 0,69	52,4± 2,25	50,9± 0,72*	52,9± 2,42	50,5± 0,98	53,1± 2,35	54,9± 0,73*	53,3± 2,28
ТФН, Вт	65,4± 1,32	78,8± 2,12	69,1± 1,58	78,3± 2,06	75,4± 1,69*	79,7± 1,92	77,2± 1,65	80,2± 2,11	87,9± 1,72*	81,8± 2,02
ДП, у.е	158,2±1,92	197,3±3,27	158,3±1,71	197,6±3,12	165,7±1,76*	201,3±3,67	172,2±2,02	200,3±4,15	185,8±2,22*	201,1±3,71
РТ, баллы	45,9±1,58	35,4± 1,39	44,8± 1,42	35,5± 1,54	42,7± 1,45	34,9± 1,48	41,9± 1,65	34,5± 1,74	37,4± 1,48	34,3± 1,76

* - достоверность различий р<0,05

Полученные данные показывают, что время начала первых нагрузочных видов лечения в 1 сутки у пациентов IIФК и в 3 сутки у больных IIIФК совпадает с максимальной нестабильностью их клинико-функционального и психологического состояния, что служит обоснованием необходимости повышения внимания к больным в указанные сроки и определения их в качестве первых «реперных» точек контроля. Тенденция к существенному повышению переносимости физических нагрузок на 6 и 12 сутки у пациентов IIФК и на 9 и 15 сутки у больных IIIФК в сравнении с предыдущими измерениями научно обосновывает вторые и третьи «реперные» точки контроля состояния послеоперационных больных.

Таким образом, для более объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения степени готовности больных к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности стационарной реабилитации в качестве «реперных» точек необходимо использовать 1, 6 и 12 сутки у больных IIФК, 3, 9 и 15 сутки у больных IIIФК. Численные результаты исследования можно принять за базовые (эталонные) показатели динамики состояния больных после КШ на втором этапе медицинской реабилитации. Контроль состояния в «реперных» точках может служить основой для разработки стандартов второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ, необходимых лечащим врачам для создания максимально индивидуализированных и безопасных реабилитационных программ.

Реабилитация больных ИБС после КШ по общепринятой программе

и по программам, составленным с учетом «реперных» точек контроля

В результате реабилитации по общепринятой и оптимизированным программам у,1%) пациентов КГ2 и у%) пациентов ОГ2 произошло улучшение состояния, выразившееся в уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, что подтверждено результатами объективного исследования.

По данным ЭхоКГ в ОГ2 улучшились показатели центральной гемодинамики: существенно повысились ФИ (на 21,6%) с 46,7±1,05 до 56,8±1,01%, р<0,05, ударный объем (УО) с 66,0±2,01 до 77,4±2,23мл, р<0,05 (на 17,3%). В КГ2 эти показатели были менее выраженными, ФИ увеличилась на 6,3%. По данным ВЭМ в ОГ2 отмечено значительное увеличение ТФН на 31,1% с 67,8±1,82 до 88,9±1,84Вт, р<0,05 и двойного произведения (ДП) с 162,7±2,26 до 193,3±2,49, р<0,001. В КГ2 отмечено повышение ТФН всего на 18,2% (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика основных показателей в ходе реабилитации больных

Показатели, единицы измерения	ОГ (n=92)	КГ (n=35)
до лечения	«реперные» точки	после лечения	до лечения	после лечения
ФВ, %	46,7±1,05	52,4±1,04	56,8±1,01*	49,1±0,91	52,4±0,88*
УО, мл	66,0±2,01	76,8±2,19	77,4±2,23*	72,3±2,15	76,8±2,29
ТФН, Вт	67,8±1,82	75,4±2,12	88,9±1,84*	68,7±1,78	81,2±2,08*
ДП	162,7±2,26	179,8±3,17	193,3±2,49*	160,6±3,14	178,5±3,82*
ОХ, ммоль/л	5,24±0,67	4,23±0,41	3,79±0,54*	5,27±0,97	4,98±0,81
ТГ, ммоль/л	2,21±0,23	1,32±0,17	1,25±0,19*	1,96±0,25	1,31±0,29
КА, мг/мл	5,4±0,45	3,5±0,27	2,41±0,44*	3,87±0,62	2,94±0,45
ЛПВП, ммоль/л	0,98±0,21	0,77±0,13	1,28±0,24	1,31±0,37	1,35±0,38
ЛПОНП, ммоль/л	1,46±0,14	0,91±0,12	0,65±0,15*	0,87±0,32	0,86±0,33
ЛПНП, ммоль/л	5,7±0,53	3,88±0,31	2,01±0,38*	2,7±0,66	2,59±0,38
АЧТВ, с	29,2±2,71	32,6±2,22	37,4±2,61**	26,9±3,18	31,6±2,33
Фибриноген, г/л	6,1±0,62	4,9±0,53	4,0±0,45*	6,2±0,58	4,6±0,56
Тромбоциты ×109/л	411,8±23,19	326,7± 26,45	263,6 ±25,28***	412,9±24,32	264,7 ±26,24***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001

В исследовании липидов ОГ2 отмечено достоверное снижение показателей липидного обмена: общего холестерина (ОХ) на 27,7% с 5,24±0,67 до 3,79±0,54 ммоль/л, р<0,05, триглицеридов (ТГ) с 2,21±0,23 до 1,25±0,19 ммоль/л, р<0,05, коэффициента атерогенности (КА) более чем в 2 раза с 5,4±0,45 до 2,41±0,44 мг/мл, р<0,05. В исследовании липидов КГ2 изменения показателей липидного обмена были менее значимыми: снижение триглицеридов с 1,96±0,25 до 1,31±0,29 ммоль/л, р>0,05, ОХ на 5,5%, КА в 1,3 раза.

При анализе коагулограммы в ОГ2 существенно увеличились АЧТВ с 29,2±2,71 до 37,4±2,61с, p<0,01, тромбиновое время с 10,9±1,25 до 13,7±1,28с, p>0,05, плазминоген с 106,2±5,21 до 124,4±5,34%, p<0,05, уменьшились фибриноген с 6,1±0,62 до 4,0±0,45г/л, p<0,05, тромбоциты с 411,8±23,19×109/л до 263,6±25,28×109/л, р<0,001, что подтверждает улучшение реологических свойств крови на фоне своевременного начала и адекватной коррекции лечения. В КГ2 достоверными оказались изменения в виде уменьшения фибриногена с 6,2±0,58 до 4,6±0,56г/л, p<0,05 и тромбоцитов с 412,9±24,32×109/л до 264,7±26,24×109/л, р<0,001.

Отмечено положительное влияние применения «реперных» точек контроля на психоэмоциональное состояние пациентов ОГ2. По данным теста Спилбергера-Ханина у пациентов ОГ2 снизилась реактивная тревожность с 45,4±1,82 до 36,4±2,11 баллов, р<0,05. Изменения же показателей реактивной тревожности в КГ2 были незначительными с 46,6±1,41 до 40,6±2,36 баллов, р>0,05, что свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика психологического статуса в ходе реабилитации больных