Оптимизация организации и проведения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (стр. 3 )

Показатели	ОГ2 (n=92)	КГ2 (n=35)
до лечения	реперные точки	после лечения	до лечения	после лечения
Тест Спилбергера-Ханина, РТ	45,4±1,82	40,3±1,95	36,4±2,11*	46,6±1,41	40,6±2,36*
Тест САН:-самочувствие - активность - настроение	47,9±1,06 46,3±1,19 44,3±1,24	52,8±1,12 53,8±1,16 53,7±1,22	55,9±1,24*** 55,6±1,22*** 56,3±1,11***	46,8±1,18 47,1±1,12 47,2±1,39	50,4±1,11* 49,7±1,21 50,3±1,35
Тест СМОЛ:-шкала 1 - шкала 2 - шкала 3 - шкала 7	62,5±1,79 58,2±1,66 61,2±1,46 64,1±1,71	58,5±1,18 56,9±1,23 59,1±1,19 62,2±1,14	57,3±1,58* 51,5±1,78*** 55,4±1,32* 57,7±1,79*	62,1±1,21 60,6±0,73 62,8±1,24 64,6±1,32	58,5±1,59 56,7±1,78* 59,6±1,78 60,6±1,59

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001

По данным теста САН в ОГ2 отмечены более значимые улучшение самочувст-вия с 47,9±1,06 до 55,9±1,24 баллов, р<0,05, увеличение активности с 46,3±1,19 до 55,6±1,22 баллов, р<0,05 и улучшение настроения с 44,3±1,24 до 56,3±1,11 баллов, р<0,05. По данным теста СМОЛ у пациентов ОГ2 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5±1,79 до 57,3±1,58, р<0,05), 2-й (с 58,2±1,66 до 51,5±1,78, р<0,01), 3-й (с 61,2±1,46 до 55,4±1,32, р<0,01), 7-й (с 64,1±1,71 до 57,7±1,79, р<0,05) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительности, астенизации.

В результате выполнения оптимизированных программ,9%) больных из IIФК перешли в IФК,,7%) больных из IIIФК было переведено во IIФК. Реабилитация по общепринятой программе привела к увеличению количества больных IФК до 5,7%, больных IIФК до 51,4% за счёт перехода 3 (8,8%) больных из IIIФК. Следует отменить, что у 3 (7,9%) пациентов КГ2 на третьи сутки лечения в РЦ развились поздние послеоперационные осложнения (нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, нижнедолевая пневмония, гипертонический криз), что послужило причиной их перевода в отделение анестезиологии и реанимации.

Полученные результаты свидетельствуют о более эффективной реабилитации пациентов ОГ2, так как стандартизированный контроль состояния в «реперных» точках способствовал более качественной и объективной оценке текущего эффекта реабилитации с оперативной и результативной коррекцией дозы, длительности и интенсивности лечебных нагрузок и объёма медикаментозного лечения.

Оценка качества и эффективности медицинской реабилитации

Результаты оценки качества медицинской реабилитации пациентов КГ2 выявили в реабилитационном процессе ряд недостатков. Своевременность и необходимая полнота проведения диагностических исследований не превышала 50%. При этом лечащими врачами не всегда учитывались результаты исследований «стационара», не во всех случаях проводились необходимые контрольные исследования и своевременные коррекционные мероприятия.

Внедрение в практическую деятельность инструментов управления качеством уменьшило количество системных технологических нарушений (таблица 7). Достоверно увеличилась доля своевременности и полноты проведения диагностических исследований с 42,7±1,69 в КГ2 до 80,7±1,11%, р<0,001 в ОГ2 и с 39,0±1,72 в КГ2 до 85,0±0,88%, р<0,001 в ОГ2. Учёт результатов исследований «стационара» отмечен в 80,3±1,06%, р<0,001 историй болезни ОГ2, тогда как в КГ2 – только в 62,8±1,82%. Улучшился охват больных повторными исследованиями - с 42,9±1,65% в КГ2 до 92,3±1,11%, р<0,001 в ОГ2. Правильность интерпретации данных диагностического обследования в ОГ2 составила 95,6±0,79% (р<0,001), в КГ2 – 76,0±1,28%. Объём необходимых консультаций выполнен в ОГ2 в 91,9±0,76% случаев (р<0,001), что в 2 раза выше, чем в КГ2 – в 46,6±2,24%. Контроль состояния больных в «реперных» точках выполнен в ОГ2 в 98,3±0,21% (р<0,001), в КГ2 в 38,8±1,88%. Своевременность и объём запланированных реабилитационных мероприятий увеличились с 64,9±1,79% и 49,0±1,97% в КГ2 до 93,6±0,71% и 90,0±0,69%, р<0,001 случаев, соответственно в ОГ2. Существенно увеличилось качество оказанной медицинской помощи по медицинской реабилитации с 65,6±3,19% в КГ2 до 87,9±1,41%, р<0,001 в ОГ2.

Таблица 7 –Анализ контроля качества технологии реабилитационного процесса

Технологические нарушения, %	КГ2 (n=35)	ОГ2 (n=92)
Учет результатов исследований стационара	62,8±1,82	80,3±1,06***
Своевременность проведения диагностических исследований	42,7±1,69	80,7±1,11***
Полнота выполнения объема диагностических исследований	39,0±1,72	85,0±0,88***
Охват больных повторными исследованиями	42,9±1,65	92,3±1,11***
Контроль состояния больных в «реперных» точках	38,8±1,88	98,3±0,21***
Полнота выполнения объема запланированных реабилитационных мероприятий	48,9±1,97	90,1±0,69***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001

Результаты оценки эффективности медицинской реабилитации показывают, что в сравнении с КГ2, реабилитация которых проведена по общепринятой программе, доля пациентов ОГ2, реабилитация которых проводилась по программам с учетом «реперных» точек, значительно больше по таким показателям как повышение толерантности к физической нагрузке - 90,8±2,35% (в КГ2 70,9±2,48%), повышение сократительной способности миокарда - 83,7±2,21% (в КГ2 56,5±2,54%), нормализация психологического статуса - 89,7±2,71% (в КГ2 60,3±2,87%), достижение запланированных результатов - 91,5±2,11 (в КГ2 72,4±2,37%) (таблица 8).

Таблица 8 - Сравнительный анализ оценки эффективности реабилитации

Индикаторы эффективности реабилитации, %	КГ2 (n=35)	ОГ2 (n=92)
Стабилизация гемодинамических показателей	80,7±2,67	93,5±2,91**
Улучшение сократительной способности миокарда	56,5±2,54	83,7±2,21***
Повышение ТФН	70,9±2,48	90,8±2,35***
Достижение целевого уровня липидов	42,7±2,78	60,8±2,83***
Нормализация психологического статуса	60,3±2,87	89,7±2,71***
Достижение запланированных результатов	72,4±2,37	91,5±2,11***

*- достоверность изменений, соответствует р<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001

Оценка эффективности проводимых мероприятий методом анкетирования показала значительное улучшение показателей удовлетворенности пациентов достигнутыми результатами с 60,0±2,88% в КГ2 до 94,2±1,21%, р<0,001 в ОГ2, информацией о здоровье с 71,2±2,38% в КГ2 до 91,2±1,22%, р<0,001 в ОГ2, работой реабилитационного центра в целом с 71,2±2,79% КГ2 до 84,6±1,28%, р<0,001 в ОГ2.

Стандартизированный контроль состояния пациентов ИБС после КШ в «реперных» точках обеспечил комплексность реабилитации и индивидуальный характер построения реабилитационных программ, что ускорило активизацию больных и сократило продолжительность реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 койко-дней, (р<0,001), при этом у больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам длительность лечения уменьшилась с 22,6±0,89 до 16,4±0,41 койко-дней (р<0,001), у больных с психопатологическими нарушениями с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р<0,001), у больных без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0±1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р<0,001).

Медико-экономическая эффективность реабилитации больных после КШ

При оценке экономической эффективности мы рассчитали нормативные затраты на оказание медицинской помощи по МР больных после КШ в РЦ с учётом прямых медицинских затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской реабилитации (затрат на персонал, занятый в оказании услуг и затрат на приобретение материальных запасов, использованных при оказании услуг) и затрат на общехозяйственные нужды и содержание имущества, которые составили 1885,01 рублей в сутки на пациента. Одним из ключевых факторов, определяющих расходы на втором этапе МР, является продолжительность госпитализации. Внедрение организационной системы повышения эффективности и качества МР снизили продолжительность реабилитации пациентов после КШ в РЦ на 30% с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 к/дней, при значительном улучшение конечного результата.

Отдалённые результаты реабилитации послеоперационных больных изучены во время очередных госпитализаций, путём анкетирования и телефонного опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены от,4%) больных через 6 месяцев после лечения, из них,0%) больного ОГ2 и,6%) КГ2 и от,3%) пациента через 12 месяцев, из них,9%) ОГ2 и,0%) КГ2. Через 6 месяцев оценивали своё состояние как «улучшение»,5%) больных ОГ2, в то время как в КГ2 этот показатель составил,7%). В,5%) случаях пациенты ОГ2 оценили свое состояние «без перемен», в КГ2 этот показатель составил 5 (20,8%), кроме того, трое больных (12,5%) КГ2 оценили свое состояние как «ухудшение». Через 12 месяцев результаты в обеих реабилитационных группах существенно не изменились в сравнении с данными предыдущего периода,,0%) больных ОГ2, оценивали свое состояние как «улучшение», 9 (15,0%) «без перемен», в КГ2 эти результаты были –,9%) и 5 (23,8%) соответственно и 3 (14,3%) отметили «ухудшение» состояния. По данным анкетирования к прежней трудовой деятельности вернулись,1%) пациентов ОГ2. В КГ2 продолжили прежнюю трудовую деятельность,2%) человек. Оформили первичную инвалидность,5%) больных ОГ2, в КГ2 этот показатель был в 2 раза выше - 33,3% (8 чел.). С учётом сроков госпитализации расходы РЦ на МР больного после КШ по общепринятой программе составили 41281,72 руб., по оптимизированным программам – 31479,67 руб. Для расчёта-анализа «затраты – эффективность» реабилитационного центра на одного пролеченного больного с учетом процента возврата к трудовой деятельности через год мы использовали формулу, предложенную коллективом Первого МГМУ им. : С/Еf, где С - расходы реабилитационного центра на одного пациента, Еf - возврат больных к трудовой деятельности через год. Расходы реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по общепринятой программе, с учётом 54,2% возврата больных к трудовой деятельности через год составили 76165,53 руб. Расходы реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по оптимизированным программам, с учётом 83,1% возврата больных к трудовой деятельности через год составили 37881,67 руб.

Научный анализ обоснования стоимости медицинской реабилитации пациентов после КШ в РЦ при применении организационной системы повышения эффективности и качества позволяет изучить её медико-экономическую эффективность, учесть степень её удешевления в 2 раза при стандартном объёме затрат, что способствует более рациональному распоряжению ресурсами и наиболее целесообразно в современных условиях.

Таким образом, предложенный алгоритм построения программ реабилитации пациентов после КШ, учитывающий комплексный контроль их состояния в стандартных точках и индикаторы эффективности реабилитационного процесса позволяет усовершенствовать существующую организацию медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ при повышении её эффективности в 1,3 раза и снижении экономических затрат в 2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное исследование позволило установить самостоятельный эффект организационных мероприятий и сформулировать следующие выводы:

1. На втором этапе медицинской реабилитации у пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в 81,5% выявляется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 25,3% психопатологические нарушения, что затягивает сроки активизации больных и продолжительность стационарной реабилитации на 30%.

2. Контрольные физикальные, лабораторные, инструментальные и психологические исследования для объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения степени готовности больных к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности стационарной реабилитации необходимо проводить дифференцированно: у пациентов IIФК в стандартных точках, соответствующих 1, 6 и 12 суткам пребывания на втором этапе медицинской реабилитации, у пациентов IIIФК в стандартных точках, соответствующих 3, 9 и 15 суткам пребывания на втором этапе медицинской реабилитации. Программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением «реперных» точек контроля в 90,8% случаев статистически достоверно увеличивают толерантность к физическим нагрузкам на 22,9%, сократительную способность миокарда на 14,9%, в 89,7% случаев улучшают психологическое состояние, за счет своевременного начала и адекватной коррекции лечения.

3. Особенности клинико-функционального и психологического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, необходимость начала второго этапа медицинской реабилитации непосредственно после кардиохирургических отделений определили предложения по дополнению Порядка организации медицинской реабилитации «правилами организации деятельности отделения и центра медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» для обеспечения своевременной активизации данной категории больных и снижения уровня их первичной инвалидизации. Разработанные предложения по детализации инструментов управления качеством медицинской реабилитации в 91,5% случаев статистически достоверно способствуют достижению запланированного результата, в 95,5% повышают качество реабилитации с 65,6±3,19% до 87,9±1,41% (р<0,001) за счёт своевременного выявления системных отклонений и сокращают сроки реабилитации в реабилитационном центре пациентов с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам с 22,6±0,89 до 16,4±0,41 койко-дней (р<0,001), пациентов с психопатологическим синдромом с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р<0,001), пациентов без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0±1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р<0,001).

4. Предложенный алгоритм построения программ реабилитации пациентов после операции коронарного шунтирования с учетом комплексного контроля их состояния на основании индикаторов эффективности реабилитационного процесса в «реперных» точках обеспечивает стабильность отдаленных результатов и возвращение больных к трудовой деятельности в 83,1% случаев, при повышении эффективности медицинской реабилитации данной категории больных в 1,3 раза и снижении экономических затрат на её проведение в 2 раза.

Полученные в результате исследований данные позволили разработать следующие практические рекомендации:

1. Для обеспечения эффективной, максимально преемственной, индивидуализированной, контролируемой и безопасной реабилитации программа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам должна составляться согласно стандартов, неотъемлемым компонентом которых должен быть комплексный контроль состояния больных в «реперных» точках.

2. Стандартизированный контроль состояния в «реперных» точках, проводимый у послеоперационных пациентов IIФК в 1, 6 и 12 сутки, IIIФК - в 3, 9 и 15 сутки второго этапа медицинской реабилитации должен включать клиническое обследование, исследование липидов крови, коагулограмму, ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ и тест Спилбергера-Ханина. Результаты исследований, полученные в процессе контроля, необходимо оценивать коллегиально мультидисциплинарной командой специалистов в составе: кардиолог - лечащий врач, врач функциональной диагностики, врач лечебной физкультуры, физиотерапевт, психотерапевт и хирург.

3. Предложенные технологии контроля качества медицинской помощи по медицинской реабилитации и цифровые критерии качества медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования могут быть рекомендованы лечебно-профилактическим учреждениям для разработки оптимальных нормативов бюджетных затрат на медицинскую реабилитацию пациентов с учётом структуры заболеваний, технологий и ресурсов, необходимых для достижения ожидаемого результата при выполнении государственного задания.

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МР - медицинская реабилитация

КШ - коронарное шунтирование

РЦ - реабилитационный центр

КХЦ - кардиохирургический центр

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

САН - самочувствие, активность, настроение (баллы)

ОГ - основная группа

КГ - контрольная группа

ФК - функциональный класс

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт)

ФИ - фракция изгнания

ДП - двойное произведение

РТ - реактивная тревожность (баллы)

ВЭМ - велоэргометрия

ЭхоКГ - эхокардиография

УО - ударный объем (см3)

ОХ - общий холестерин (ммоль/л)

ТГ - триглицериды (ммоль/л)

КА - коэффициент атерогенности (ед.)

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л)

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности (ммоль/л)

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л)

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время (с)

ЭКГ - электрокардиограмма

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Совершенствование медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за счет усиления мотивационных компонентов/, , // Активное долголетие и качество жизни: матер. межд. конф. – АСВОМЕД., 2011. –С.90-91.

2. Организация медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра/ , , //Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии: матер. ХVII межд. симпоз. – М., 2012. – С.52-56.

3. Совершенствование системы медицинской реабилитации раненых и больных на позднем госпитальном этапе/, , //Воен.-мед. журн№ 11. - С.4-13.

4. Оптимизация организации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра/, , //Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации: матер. ХVIII межрегиональной научн.-практ. конф. – М., 2012. – С.63-64.

5. Белякин, направления оптимизации реабилитационного лечения после коронарного шунтирования/, //Медико-технические технологии на страже здоровья: сборник докладов 14-ой научн.-техич. конф. «МЕДТЕХ-2012» – Москва: Изд-во: НИИ радиоэлектроники и лазерной техники НИИ РЛ МГТУ им. , 2012. –С.213-214.

6. Белякин, организационной системы лечения больных ишемической болезнью сердца/, //Медико-технические технологии на страже здоровья: сборник докладов 14-ой научн.-техич. конф. «МЕДТЕХ-2012» – Москва: Изд-во: НИИ радиоэлектроники и лазерной техники НИИ РЛ МГТУ им. , 2012.–С.212-213.

7. Белякин, повышения качества медицинской реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, на позднем госпитальном этапе/, , //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2012. - № 3. – С.97-101.

8. Организационная система управления качеством медицинской реабилитации военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования: поздний госпитальный этап/, , //Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: матер. Х Всерос. научн.-практ. конф. – М., 2012. –С.47-48.

9. Белякин, , как реальный механизм управления качеством медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе/, , //Вестн. восст. медицины№6 (52).-С.30-32.

10. Юдин, применения организационных технологий в комплексных программах медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования/, , //Юбилейная, посвященная 45-летию ЦКБВЛ конференция с международным участием: матер. конф. - М., 2013. –С.90-92.

11. Юдин, эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования как результат внедрения внутригоспитальных стандартов/, , //Реабилитация и профилактика – 2013: тез. научн. конф. - Москва: Изд-во Первого МГМУ им. , 2013. –С.314-316.

12. Юдин, подходы к оценке качества медицинской помощи в реабилитационном центре/, , //Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военного санатория «Архангельское»: матер. конф. - М., 2013. – С.150-151.

13. Шкарупа, современных организационных технологий с целью повышения эффективности медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования/, //Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии: матер. ХIX межд. симпоз. – М., 2013. – С.33-34.