Оптимизация организации и проведения второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (стр. 1 )

На правах рукописи

ШКАРУПА

Оксана Федоровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВТОРОГО ЭТАПА

МЕДИЦИНСКОЙ реабилитации ПАЦИЕНТОВ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

после коронарного шунтирования

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2014

Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении «Медицинский

учебно-научный клинический центр имени » Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

, доктор медицинских наук, доцент,

начальник филиала №2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. » Минобороны России

, доктор медицинских наук, профессор

начальник ФГБУ «3 ЦВКГ им. » Минобороны России

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор,

директор ГАУЗ Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации»

, доктор медицинских наук, профессор,

доцент кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени » МО РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. » Минздрава России

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2014 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01. в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России Москва, Борисоглебский пер.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России

Автореферат разослан «____»________________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Высокая летальность, инвалидизация, большие трудопотери при ишемической болезни сердца (ИБС) и рост финансовых затрат на её лечение требуют разработки системы, основанной на современных технологиях, обеспечивающей высокую эффективность и качество медицинской реабилитации (Иванова реабилитация как средство повышения качества оказания медицинской помощи. Реабилитация и санаторно-курортное лечение – 2013: матер. межд. конгресс).

Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» Федерального Закона РФ № 000 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программа «Развитие здравоохранения», включая подпрограмму «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 01.01.2001г. , приказ Министерства здравоохранения РФ № 000н от 01.01.2001г. «О порядке организации медицинской реабилитации») создает принципиально новые условия для оптимизации организации стандартизированной реабилитационной помощи непосредственно после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, что особенно важно для пациентов с ИБС после коронарного шунтирования (КШ).

В настоящее время отсутствуют стандарты второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования, а предложенные для практического использования протоколы лечения данной категории больных не содержат кратность, конкретные сроки контроля эффективности проводимых мероприятий, индикаторы, по которым можно оценить эффективность и качество каждого законченного случая и не учитывают технические, кадровые и материальные ресурсы медицинской организации (, , Щегольков современной системы медицинской реабилитации военнослужащих. Вест. восст. мед. 20С.2-5).

Совершенствование реабилитационных мероприятий больных после операции КШ в связи с увеличением количества пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологией, осложнённых форм ИБС, обуславливает необходимость поиска и разработки новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитации и более точных способов их объективной оценки (, , Прилипко обоснование организации восстановительного лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2008.2. С.13-19; , Василенко персонализации и предсказательности в восстановительной медицине. Вест. восст. мед. 20С.2-6). Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.

Цель работы: научно обосновать и разработать организационную систему повышения эффективности и качества второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинико-функционального и психологического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования с целью разработки комплексного стандартизированного контроля состояния больных в «реперных» точках.

2. Научно обосновать, разработать и внедрить программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, составленные с учетом стандартных точек контроля.

3. Оптимизировать и научно обосновать направления повышения эффективности реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором этапе за счёт детализации использования инструментов управления качеством медицинской реабилитации.

4. Оценить сравнительную медико-экономическую эффективность оптимизированных программ медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна

Предложен и внедрен алгоритм построения программ реабилитации пациентов с ИБС после операции коронарного шунтирования с учетом стандартизированного контроля их состояния в «реперных» точках. Контроль состояния больных по времени в стандартных точках приводит к более объективной оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий на основе индикаторов эффективности, повышает степень готовности пациентов к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, сокращает сроки реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 (р<0,001) койко-дней при стабильности отдаленных результатов и возвращении больных к трудовой деятельности в 83,1% случаев.

Предложены и внедрены инструменты управления качеством медицинской

реабилитации: «технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ», индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, «протокол экспертной оценки качества медицинской услуги».

Применение предложенного алгоритма организации второго этапа медицинской реабилитации (МР) пациентов с ИБС после КШ приводит к повышению эффективности реабилитации данной категории больных на 30% при снижении экономических затрат в 2 раза и повышении ее качества с 65,6±3,19% до 87,9±1,41% (р<0,001).

Теоретическая и практическая значимость

Показана целесообразность внедрения комплексного контроля состояния пациентов после КШ в «реперных» точках, который может служить основой для разработки стандартов и индикаторов эффективности медицинской реабилитации. Программы МР пациентов с ИБС после КШ, составленные с учетом «реперных» точек контроля, позволяют прогнозировать длительность реабилитации на втором этапе, обеспечивают более раннее восстановление трудоспособности и стабильность отдаленных результатов. Предложена технология контроля качества и определены цифровые критерии качества медицинской помощи по МР больных ИБС после КШ, которые позволяют на основе комплексного измерения качества ведения пациентов планировать повышение эффективности МР данной категории больных. По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации «Организация второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после коронарного шунтирования» (Утверждены Научным советом РАМН № 52 по восстановительной медицине, спортивной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии, 2013), учебно-методические пособия для врачей «Организация медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра» (Утверждено Ученым советом ФКУ «МУНКЦ им. » МО РФ, 2014), «Оптимизация медицинской реабилитации в условиях реабилитационного центра больных ИБС после коронарного шунтирования за счет этапного мультидисциплинарного контроля» (Утверждено Ученым советом ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, 2014).

Методология и методы исследования

В работе использованы методы: клинический, аналитический, статистический, квалиметрический, экспертных оценок и организационного моделирования.

Объект исследования - система организации и проведения МР пациентов с ИБС после КШ в реабилитационном центре (РЦ), включая сроки, объём и характер реабилитационной помощи этим больным. Предмет исследования - результаты медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ. Основная единица наблюдения – пациент с ИБС, госпитализированный в РЦ, после операции КШ.

Программа обследования пациентов включала клиническое обследование, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые проводились в динамике в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ по общепринятым методикам. Психологическое исследование включало: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тест Спилбергера-Ханина для оценки личностной реакции на болезнь, текущих психопатологических проявлений, особенностей мотивационной сферы и направленности личности и самооценочный тест САН.

Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартной статистической программы Statistika for Windows v. 6.0.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 81,5% пациентов, поступающих в РЦ после коронарного шунтирования, сохраняются снижение толерантности к физическим нагрузкам и последствия послеоперационных осложнений, обусловленные изначально более тяжелыми осложненными формами длительно существующей ИБС оперируемого контингента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым ее характером, сложностью физической и психологической адаптации детренированных пациентов к тренирующим видам лечения, что влияет на сроки и эффективность реабилитации и указывает на необходимость разработки системы комплексного контроля состояния данной категории больных в «реперных» точках.

2. Предложенные программы медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ, составленные с учетом «реперных» точек контроля, способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 22,9%, улучшают отдалённые результаты реабилитации при высоком проценте (83,5%) возврата к трудовой деятельности и низком показателе первичной инвалидизации (15,5%).

3. Разработанные инструменты управления качеством медицинской реабилитации: технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ, индикаторы эффективности реабилитационного процесса, пять уровней оценки деятельности врачей, протокол экспертной оценки качества медицинской услуги, повышают эффективность второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ИБС после КШ в 1,3 раза и снижают экономические затраты в 2 раза за счёт сокращения сроков стационарной реабилитации на 30%.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований используются в лечебной работе филиала № 2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. » МО РФ, ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. » МО РФ, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. ак. » МО РФ, в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры восстановительного лечения ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. » МО РФ, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы исследования доложены и обсуждены на ХVII международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2012), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение – 2013» (Москва, 2013), международном симпозиуме «Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy» (Lugano, 2013), заседаниях кафедры восстановительного лечения ФКУ «МУНКЦ им. » МО РФ (Москва, ), кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП» (Москва, 2013), научно-практических конференциях ФГБУ «3ЦВКГ им. » МО РФ и его филиала №2 (Москва, 2013). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. » МО РФ (Москва, 2013). Диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 155 отечественных и 85 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами был использован системный подход, включающий изучение существующей организации МР пациентов, перенесших КШ, уточнение особенностей их клинико-функционального и психологического состояния в послеоперационном периоде, проведение анализа возможностей существующих организационных технологий для использования лечебно-диагностических и реабилитационных методов на втором этапе в условиях РЦ. На первом этапе исследования с целью выявления основных синдромокомплексов течения послеоперационного периода и обоснования необходимости стандартизированного контроля состояния больных в «реперных» точках нами обследовано 92 пациента с ИБС, поступивших в РЦ на 8-25 сутки после КШ, которые составили ОГ1. Для сравнения стабильности клинического состояния обследовано 30 больных ИБС без оперативного лечения, получавших консервативную терапию, которые составили КГ1. Все больные ОГ1 и КГ1 в зависимости от функционального класса (ФК) тяжести состояния и переносимости физической нагрузки, были разделены на две группы ОГчел.) и КГчел.) – больные IIФК, ОГчел.) и КГчел.) - больные IIIФК. Больные IФК и IVФК в исследование не включались. Все больные были мужского пола, средний возраст которых составил 54,3±0,6 года. Обследование больных проводилось в условиях филиала №2 «3ЦВКГ им. » МО РФ. Оперативное лечение проводилось в кардиохирургическом центре «3ЦВКГ им. » МО РФ. На втором этапе исследования были разработаны технологические протоколы ведения пациентов с ИБС после КШ с сердечной недостаточностью II и III функциональных классов по NYHA, включающие «реперные» точки контроля и основные индикаторы эффективности реабилитационного процесса. Для оценки эффективности предложенного алгоритма построения реабилитационных программ все больные после КШ методом случайных чисел были рандомизированы на основную (ОГ2) и контрольную (КГ2) группы. В КГ2 вошли 38 больных после КШ, реабилитация которых проводилась по общепринятой программе, обычно применяемой в РЦ, и включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), рациональную психотерапию. В ОГ2 вошли 92 больных после КШ, реабилитация которых проходила по программам, составленным согласно технологических протоколов ведения пациентов, включавших комплексный контроль состояния больных по времени в «реперных» точках для IIФК ИБС в 1, 6, 12 сутки, для IIIФК ИБС в 3, 9, 15 сутки лечения в РЦ. С целью сознательного и активного участия больных в процессе реабилитации, пациенты для оценки самочувствия и удовлетворенности качеством лечения и обслуживания заполняли специально разработанные анкеты.

Среди обследованных больных наиболее многочисленной была группа лиц в возрасте до 60 лет, в ОГ2 –,6%), в КГ2 –,2%), для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Инфаркт миокарда в анамнезе был в 63,0% (58 чел.) случаев у больных ОГ2 и в 60,5% (23 чел.) – КГ2. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 5 лет у 50,8% ОГ2 и у 52,6% КГ2, более 5 лет соответственно 49,2% и 47,4%. По классификации сердечной недостаточности NYHA в дооперационном периоде преобладали больные IIФК - 48,5% и IIIФК - 51,5%. Обследуемым чаще выполняли шунтирование трех и более коронарных артерии: в ОГ,3%), в КГ,4%). Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: гипертоническая болезнь в ОГ2 –,0%), в КГ2,6%), ожирение в ОГ2 –,3%), в КГ2,6%) и сахарный диабет второго типа в ОГ2 –,3%), в КГ,1%).

С целью совершенствования организации реабилитационного процесса и обеспечения его качества был разработан протокол экспертной оценки качества медицинской услуги, учитывающий оценку организации реабилитации, оценку технологического процесса, оценку использования ресурсов РЦ, оценку ведения медицинской документации, оценку результата лечения, эффективности и качества медицинской реабилитации. Оценка эффективности и качества реабилитации проводилась по бальной системе. Ее использование построено на основе мониторинга данных, характеризующих производственные процессы РЦ, и регистрации отклонений фактического процесса и достигнутого результата от установленного технологическим протоколом регламента. Контроль качества реабилитации осуществлялся на пяти уровнях: 1 уровень – лечащий врач, 2 уровень - заведующий отделением, 3 уровень - начальник кардиологического центра, 4 уровень - рабочая группа экспертов, 5 уровень – коллегиальная оценка качества на общегоспитальных конференциях. Результаты контроля законченных случаев реабилитации на втором, третьем и четвертом уровнях фиксировались в протоколе оценки качества медицинской услуги.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При поступлении в РЦ у,5%) пациентов ОГ1 отмечены снижение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и наличие послеоперационных осложнений, наиболее частые из которых: остаточные проявления фибринозного перикардита -,9%), выраженного плеврита -,9%), сердечная недостаточность -,0%) в том числе: Iст. –,6%), IIст. –,5%), IIIст. – 4 (4,3%), анемия –,4%) со средним уровнем Нв 106,1±2,24г/л и гематокрита 36,1±0,48%, нарушения сердечного ритма –,3%) в том числе: фибрилляция предсердий –,7%), частая желудочковая экстрасистолия – 7 (7,6%), длительно незаживающие послеоперационные раны –,3%), в том числе нижних конечностей – 10 (7,7%), грудины – 6 (4,6%) и рестернотомия – 7 (5,4%). У,0%) больных с синдромом сниженной толерантности к физическим нагрузкам выявлены психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся у,3%) эйфорическими и депрессивными реакциями. У,5%) больных снижение толерантности к физической нагрузке и послеоперационные осложнения были выражены незначительно или отсутствовали.

У большинства пациентов ОГ1 при поступлении в РЦ было выявлено снижение максимально переносимого уровня мощности нагрузки и сократительной способности миокарда, достигнутых предыдущей реабилитацией на первом этапе, и повышение уровня реактивной тревожности, наиболее значимые у больных ОГ1.2 (IIIФК), что свидетельствует о нестабильности клинического состояния больных после КШ, поступающих на второй этап медицинской реабилитации. Нестабильность клинико-функционального состояния с тенденцией к снижению ТФН больных обусловлены изначально более тяжелыми осложненными формами длительно существующей ИБС оперируемого контингента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым ее характером, сложностью физической и психологической адаптации детренированных пациентов к новому, более свободному режиму РЦ, увеличением нагрузки за счёт проведения первых нагрузочных видов лечения на фоне сниженной корректируемой фармакотерапии и требует своевременного активного контроля за достижением и закреплением максимально возможного уровня компенсации нарушенных функций больного в «реперных» точках.

В понятие «реперные» точки в реабилитационном процессе включены оптимальные моменты времени для проведения контролирующих процедур и результативных коррекционных мероприятий, определение средств, методов контроля, подбор приемов коррекции в каждой из точек контроля, подбор методов математической статистики для обработки полученных результатов контроля и выбор оценочных шкал для унификации результатов контроля и моделей состояния пациентов с ИБС после КШ. Результативная коррекция реабилитационных мероприятий базируется на прогнозировании течения патологического процесса и требует учета параметров кардиореспираторной системы в последующие периоды времени. Критерием выбора «реперной» точки был оптимумом соотношения лабильности и стабильности клинико-функционального состояния по данным ВЭМ и ЭхоКГ с достаточной переносимостью больным освоенного режима в конкретные дни реабилитационного периода. ЭхоКГ и ВЭМ больным ОГ1 и КГ1 выполняли в динамике в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ для определения базовых показателей текущих результатов реабилитации. Для оценки личностной реакции на болезнь и текущих психопатологических проявлений больным в указанные сроки выполняли тест Спилбергера-Ханина. Результаты исследований, выполненных пациентам в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в РЦ, представлены в таблицах 2-4. Отметим, что направленность динамики показателей в ОГ1.1 и в ОГ1.2 принципиально одинакова с различиями лишь по степени выраженности во времени.

Таблица 2 – Динамика показателей ТФН больных ИБС после КШ

Показатели, единицы измерения	ОГ1.1 (n=45)	ОГ1.2 (n=47)
Стационар при выписке	РЦ (1 сутки)	Стационар при выписке	РЦ (1 сутки)
ФИ, %	51,2±1,23	48,2±0,78	48,1±1,15	46,0±0,79
ТФН, Вт	73,3±1,98	68,3±1,07	69,3±1,47	65,0±1,28*
ДП, у. е.	169,9±2,45	163,2±1,98	161,7±2,34	149,3±2,01*
РТ, баллы	42,2±1,56	44,1±1,41	43,6±1,68	46,0±1,45

* - достоверность различий р<0,05

У больных ОГ1.1 с момента выписки из стационара и до 3-х суток пребывания в РЦ фракция изгнания (ФИ), ТФН и реактивная тревожность (РТ) сохранялись практически неизменными с незначительным снижением в 1-е сутки. В дальнейшем в ОГ1.1 отмечалась тенденция к существенному повышению переносимости физических нагрузок, фракции изгнания и снижению уровня РТ на 6 и 12 сутки в сравнении с измерениями 3-х и 9-х суток (таблица 3). Достоверное повышение у больных ОГ1.1 на 6 сутки в сравнении с 3 сутками ФИ с 51,8±0,61 до 54,6±0,65%, р<0,05, ТФН с 71,4±1,11 до 76,6±1,34Вт, р<0,05 и на 12 сутки в сравнении с 9-ми ФИ с 53,9±0,56 до 56,6±0,62%, р<0,05, ТФН с 76,3±0,58 до 87,5±1,73Вт, р<0,05 подтверждает необходимость своевременного активного контроля достижения максимально возможного для конкретного пациента IIФК уровня сократительной способности миокарда и физической работоспособности в 6 и 12 сутки, так как коррекционные мероприятия (немедикаментозные, психологические и фармакологические) в указанные временные промежутки наиболее результативны для закрепления достигнутого уровня компенсации нарушенных функций.

Таблица 3 - Динамика показателей ФВ и ТФН у больных ИБС II ФК по NYHA

Показатели	3 сутки	6 сутки	9 сутки	12 сутки	15 сутки
ОГ1.1 n=45	КГ1.1 n=15	ОГ1.1 n=45	КГ1.1 n=15	ОГ1.1 n=45	КГ1.1 n=15	ОГ1.1 n=45	КГ1.1 n=15	ОГ1.1 n=45	КГ1.1 n=15
ФИ,%	51,8± 0,61	53,1± 2,22	54,6± 0,65*	52,9± 2,35	53,9± 0,56	53,6± 1,79	56,6± 0,62*	54,1±1,46	56,7± 0,73	54,9± 1,78
ТФН, Вт	71,4± 1,11	83,3± 2,02	76,6± 1,34*	84,8± 1,98	76,3± 1,58	85,5± 1,88	87,5± 1,73*	86,5± 2,08	89,9± 1,67	86,9± 1,78
ДП, у.е	162,9±2,01	209,4±3,69	171,5±2,15*	208,9±3,71	172,7±2,02	210,1±3,92	183,8±1,97*	209,9±4,18	195,3±2,18*	210,4±4,24
РТ, баллы	43,8± 1,62	35,8± 1,53	40,5± 1,56	34,7± 1,62	38,8± 1,68	33,8± 1,71	36,8± 1,72	33,6± 1,56	35,8± 1,49	33,8± 1,66

* - достоверность различий р<0,05