Регламент осуществления депозитарной деятельности (клиентский регламент) Депозитария «Интеллект-Капитал» (стр. 83 )

Телефон: ____________________________________

Дата заполнения анкеты:

«____» _______________ 200__ г.

Заполняется Депозитарием

Вх. № ______________от ______.______.200___г. Дата приема: _____._____.200___г.

Время приема:______ч.______м.

Специалист

депозитария: ____________________(_______________________________) подпись ФИО

ООО «ФК «ИНТЕЛЛЕКТ-КАПИТАЛ» РФ, г. Москва, 31

Регламент осуществления депозитарной деятельности (клиентский регламент) Депозитария ООО «ФК «ИНТЕЛЛЕКТ-КАПИТАЛ»

Приложение № 2 к Регламенту осуществления депозитарной деятельности Депозитария ООО «ФК «ИНТЕЛЛЕКТ-КАПИТАЛ»

АНКЕТА КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) - физического лица

Счет Депо № Вид счета

¨- счет владельца ¨- счет залогодержателя

Номер и дата депозитарного договора №_______________ _____._____.200___г.

¨- иное ___________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество:_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: «____» __________________ __________ г.

3. Гражданство:______________________________________________________________________ 4. ИНН _____________________________________________________________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________________ 6. Серия, номер:__________________________ дата выдачи: «____» _____________ __________ г.

кем выдан: ________________________________________________________________________ 7. Адрес регистрации:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 8. Почтовый адрес:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Телефон/факс:_____________________________________________________________________ 10. Адрес электронной почты: _________________________________________________________

11. Статус физического лица: ¨нерезидент ¨резидент

12. Наличие налоговых льгот:__________________________________________________________ Копии документов о налоговых льготах прилагаются на ______________ листах

11. Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

¨почтовым переводом ¨банковским переводом ¨наличными через кассу 12. Банковские реквизиты Депонента

Получатель:______________________________________________________________________ Наименование банка:_______________________________________________________________ Расч/счет: ________________________________________________________________________ Корр/счет:__________________________________________ БИК_________________________

13. Форма доставки выписки из депозитария: ¨лично ¨заказным ¨иное:_________________ письмом